Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Hospital Adolfo DEmpaire
Ctedra de Clnica Gineco-obsttrica.
Cabimas, Estado Zulia

ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Univ. Edwin Mavare
C.I. 20.858.498
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
DEFINICIN

La ETG se refiere a un espectro de tumores interrelacionados,

pero con rasgos histopatolgicos distintos, que se originan en la
placenta.

Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales,

derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la
placenta humana.

Denominador comn:
Hipersecrecin de gonadotropina corinica (hCG).

Enfermedad trofoblstica gestacional. Aspectos clnicos y morfolgicos. Jos Mara Ezpeleta, Alfredo Lpez Cousillas. Revista Mdica Espaola.
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
EMBRIOLOGA: CARACTERES DEL TROFOBLASTO
NORMAL
Las clulas primitivas trofoblsticas son capaces de producir el sincitio
y citotrofoblasto.
Invade el endometrio
No condiciona respuesta inmune de la madre.
Tiene gran capacidad de invadir los vasos.
La viabilidad del trofoblasto es autolimitada

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
EPIDEMIOLOGA

La mola hidatiforme es la forma mas comn de la ETG (80%)

Incidencia variable de mola completa: 0,57-1,1/1000 embarazos en

Norteamrica, Nueva Zelanda, Australia y Europa. 2/1000 en Sudeste
asitico y Japn.

Riesgo aumentado en origen asitico, indio americano y africanas.

Factores de riesgo: edades extremas (40) y embarazo molar anterior

Incidencia aproximada de coriocarcinoma: 1/40 000 embarazos en

Europa y Norteamrica. 9,2 y 3,3/ 40 000 embarazos en Sudeste
asitico y Japn.

En Venezuela, la incidencia es muy baja: 1 caso por 10.000 embarazos

y del 5 al 20% de los embarazos molares puede desarrollar la forma
maligna.

Enfermedad Trofoblstica: Una alteracin del embarazo Dr. Rafael Corts Charry. Universidad Central de Venezuela (UCV)
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
FACTORES DE RIESGO:

Edad materna: <20 aos - >40 aos

Uso de anticonceptivos orales.

Deficiencia de vitamina A e ingesta baja de

caroteno (molas completas)

Las molas parciales se han vinculado con

niveles educativos ms altos, tabaquismo,
ciclos menstruales irregulares.

Grupos sanguneos A y AB estn relacionados

con el desarrollo de Coriocarcinoma.

Tasa de embarazo molar es mayor en mujeres

con bajo nivel socioeconmico.

Enfermedad trofoblstica gestacional. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y

CENTROAMERICA LXXIII.// M.D. Anderson. Gestational Trophoblastic Disease.
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
CLASIFICACIN SEGN LA OMS:
Mola hidatiforme completa o parcial.
Mola hidatiforme invasiva.
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblstico del lecho placentario.
Lesiones trofoblsticas diversas.
Reaccin exagerada del lecho
placentario.
Ndulos y placas del lecho placentario.
Lesiones trofoblsticas no clasificadas.
Clasificacin citogentica
Con origen en trofoblasto perivellositario
Hiperplasia trofoblstica con triploida, tetraploida o
aneuploida.
Mola hidatiforme completa (invasiva o no).
Coriocarcinoma gestacional.
Con origen en el lecho placentario.
Carcinoma trofoblstico del lecho placentario
Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Desde el punto de vista histopatolgico:
Tumores que forman vellosidades: Mola parcial o
completa.
Tumores sin vellosidades: endometritis sincitial, tumores
del sitio placentario y coriocarcinomas.
Segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos:
Mola Hidatiforme
Completa
Parcial
Tumores Trofoblsticos Gestacionales
No metastsicos
Metastsicos
Bajo riesgo sin factores de riesgo.
Alto riesgo algn factor de riesgo.
Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 mU/mL
Duracin > 4 meses
Metstasis en hgado o cerebro
Fracaso de tratamiento quimiterpico previo
Antecedente de embarazo a trmino
MOLA HIDATIFORME
 MOLA HIDATIFORME

Segn la definicin clsica de Hertig, se caracteriza por:

1) Degeneracin hidrpica
2) Edema del estroma vellositario
3) Ausencia de vascularizacin en las vellosidades coriales
4) Proliferacin del epitelio trofoblstico.

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
MOLA COMPLETA
Ausencia de membranas, cordn y embrin.
Abombamiento vesicular de las vellosidades (aspecto macroscpico en racimo
de uvas)
Microscpico: Hiperplasia difusa y carencia de vasos sanguneos fetales.
Enfermedad localizada
10-15% da lugar a enfermedad persistente
10% de estas desarrollan mola invasiva.

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
MOLA COMPLETA
Citogentica:
Cariotipo 46XX (90-95%)
Diploida dindrica o fertilizacin de un ovocito que carece de ncleo (huevo
vaco)

Fertilizacin disprmica (5-15%): Produce cariotipo 46XX y 46XY

No se observan molas completas con cariotipo 46 YY

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
MOLA INCOMPLETA O PARCIAL
Cambios hidrpicos en las vellosidades y de proliferacin trofoblstica menos
pronunciado.
Hiperplasia trofoblstica focal
Existen vasos y eritrocitos fetales.
Evidencia macroscpica de un feto.
Cursa como aborto, generalmente.

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
MOLA INCOMPLETA O PARCIAL
Citogentica:
Triploida dindrica
Cariotipo: 69, XXX 69, XXY 69, XYY (infrecuente)
No se observan concepciones 69 YYY
Tendencia menor a causar secuelas malignas (5%)
Enfermedad mestastsica es infrecuente.

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
DIAGNSTICO
Anamnesis y examen fsico:
Metrorragia (97%)
Hipermesis
Preeclampsia (25%)
Expulsin de vesculas (11%) [Patognomnico]
Hipertiroidismo (7%)
Insuficiencia respiratoria aguda (2%)

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
DIAGNSTICO
Exploracin ginecolgica:
Crvix cerrado. Metrorragia de cuanta variable.

Desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional (60%).

El tero es regular, simtrico y de consistencia blanda.

Tumoraciones ovricas: Quistes tecalutenicos (30%). Generalmente en mola

completa)

Ausencia de latido cardaco fetal (Mola completa)

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
DIAGNSTICO
Ecografa:

Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa.

Imagen tpica de copos de nieve o panal de abejas

Quistes tecalutenicos.

Determinacin de -HCG:
Alta sensibilidad y especificidad.

Puede efectuarse en plasma y en orina.

Cifras 200.000 mUI/ml

Rx simple de trax

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 MOLA HIDATIFORME
ETAPAS
Mola hidatidiforme (embarazo molar):
Enfermedad limitada a la cavidad uterina

Mola invasora (corioadenoma destruens)

Lesin localmente invasora.
Invade el miometrio y/o vasos
Puede provocar graves hemorragias vaginales o intraabdominales.
Alteracin de la respuesta inmunolgica del husped hacia el trofoblasto
Proximidad hacia los vasos sanguneos uterinos favorece la hemorragia.
Deportacin de clulas a otras regiones (metstasis)
Se considera variedad maligna.

Mola persistente:
Subunidad beta de HCG persisten positivas.

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
TRATAMIENTO
Estudio Preoperatorio:
Hospitalizacin
Exploracin general y ginecolgica
Estudio ecogrfico.
Analtica completa (grupo y Rh, hemograma, bioqumica, coagulacin,
ionograma, funcin heptica, funcin renal, funcin tiroidea y -HCG).
Radiografa de trax para descartar metstasis pulmonares.

Tratar comorbilidades

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 MOLA HIDATIFORME
TRATAMIENTO
Tratamiento especfico: Evacuacin de la mola.
Legrado por aspiracin

Administracin de agentes oxitcicos (expectante)

Histerectoma

A las gestantes Rh (-) se les debe administrar inmunoglobulina anti-D en las

primeras las 48-72 horas tras la evacuacin

Complicaciones: Perforacin uterina, hemorragia, infeccin y la embolizacin

pulmonar trofoblstica.

Quimioterapia profilctica

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional // Obstetricia. Gonzalez Merlo.

 MOLA HIDATIFORME
TRATAMIENTO
Seguimiento posterior a la evacuacin.

Determinaciones de -HCG plasmtica: De forma semanal hasta alcanzarse 3

ttulos negativos (< 5mUI/ml) consecutivos. Luego cada 2 semanas durante 3
meses.

Control ginecolgico y ecogrfico seriado (A las dos semanas de la evacuacin,

y despus cada 3 meses).

Estudio radiolgico torcico

Evitar una nueva gestacin

En el 90% de los casos el proceso se resuelve satisfactoriamente.

Por el contrario, en el resto de mujeres la curva de regresin de la -HCG es

anormal o aparecen metstasis, coriocarcinoma y se llega al diagnstico de ETP
(tumor trofoblstico de la gestacin).

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional // Obstetricia. Gonzalez Merlo.

 MOLA HIDATIFORME
TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL
Factores de riesgo

Edad materna > 40 aos

-HCG srica > 100.000 mUI/ml

tero significativamente mayor que amenorrea

Quistes tecalutenicos > 5 cm.

Mola completa con cromosoma Y

Retraso en la evacuacin superior a 4 meses

Antecedente de enfermedad trofoblstica gestacional

l
Manifestaciones clnicas severas

Grupo sanguneo de los padres O/A o A/O

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional // Obstetricia. Gonzalez Merlo.

SISTEMAS DE
ESTADIFICACIN
DE LA ETM
 SISTEMAS DE ESTADIFICACIN DE LA
ETM
Clasificacin clnica de la ETM

NO METASTSICO: Ausencia de enfermedad fuera del tero.

Persistencia de niveles elevados del ttulo de HCG o un tejido de diagnstico de
coriocarcinoma uterino.

METASTSICO:
La clasificacin metastsico se divide an ms en metstasis
de bajo riesgo y metstasis de alto riesgo segn:
1. duracin de la enfermedad
2. presencia o ausencia de metstasis heptica o cerebral
3. nivel del ttulo de HCG
4. presencia o ausencia de quimioterapia previa
5. acontecimiento despus de un trmino de embarazo
completo

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional.

 SISTEMAS DE ESTADIFICACIN DE LA
ETM
Clasificacin de la FIGO

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional.

 SISTEMAS DE ESTADIFICACIN DE LA
ETM
Clasificacin de la FIGO

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional.

CORIOCARCINOMA
 CORIOCARCINOMA
GENERALIDADES
Tumor altamente maligno
Proliferacin atpica del trofoblasto.
Comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitiotrofoblasto, sin estroma.
Grados variables de anaplasia y pleomorfismo
rea central de tejido necrtico, rodeada por un anillo perifrico de tejido tumoral.

No existen vellosidades corinicas

La mitad de los casos de coriocarcinoma estn precedidos por una mola
hidatiforme. un 25% despus de un aborto.

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.// Obstetricia. Gonzalez Merlo. 6ta edicin.
 CORIOCARCINOMA
EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
Menos frecuente que el embarazo molar, con alrededor de 2,5 casos informados
cada 100.000 embarazos.

Mujeres > 40 aos.

Acontece entre el 0,17 0,05% de las gestaciones.

La raza no blanca, un aborto previo y los extremos de la edad frtil se asocia a

Coriocarcinoma.

Embarazo molar previo es el factor de riesgo principal.

Dficit de seroalbmina y de proteinas totales se ha asociado a Coriocarcinoma

Herbicidas

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 CORIOCARCINOMA
CARACTERSTICAS
Macroscpicamente:

Diseminacin hematgena.

Ttulo de HCG elevado persistente.

Regresin espontnea rara.

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 CORIOCARCINOMA
CLNICA
Amenorrea

Hemorragia intraperitoneal

Tos, hemoptisis, disnea, dolor pleural, insuficiencia

respiratoria (diseminacin pulmonar)

Melenas o hemorragias masivas

Afectacin cerebral

Hematuria

Ictericia y dolor en cuadrante

abdominal supero-derecho.

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 CORIOCARCINOMA
DETECCIN EN EL SEGUIMIENTO DE UN EMBARAZO
MOLAR
Diagnstico histopatolgico de coriocarcinoma

Elevacin de las determinaciones de beta-HCG

durante 2 semanas

-HCG alta a los 15 das postevacuacin

Elevacin de -HCG tras su normalizacin

Hemorragia postevacuacin.

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 CORIOCARCINOMA
VALORACIN PRETERAPUTICA DE RIESGO

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 CORIOCARCINOMA
TRATAMIENTO

CORIOCARCINOMA NO METASTSICO

Quimioterapia con agente nico (Metrotexate o

Actinomicina D)

Histerectoma en enfermedad resistente a quimioterapia

Seguimiento con determinaciones de -HCG durante 12

meses, con anticoncepcin.

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 CORIOCARCINOMA
TRATAMIENTO

CORIOCARCINOMA METASTSICO DE BAJO

RIESGO (Estadios I a III y puntuacin riesgo: <6)

Droga de 1 LINEA: METROTEXATE.

1) 30 mg/ml semanales con un aumento de las dosis hasta

50 mg/m.

2) Cada 15 das, 5 das 0,4 mg/Kg (mximo 25 mg. IM O IV)

3) Metrotexate 1 mg/Kg. IM (dias 1-3-5-7) con rescate

con cido polnico 0,1 mg/ Kg.

4) 25 mg/dia via oral de metrotexate durante 5 dias, con

intervalos de 9 dias.

2 LINEA (terapia alternativa): ACTINOMICINA D

3 LINEA: ETOPOSIDO: 200 MG/M3 via oral por 5 dias
cada dos semanas

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional.

 CORIOCARCINOMA
TRATAMIENTO

CORIOCARCINOMA METASTSICO DE ALTO

RIESGO (Estadio IV y puntuacin riesgo: >7)

Poliquimioterapia:
-Terapia Primaria EMA-CO (Etopsido, Metrotexate con
cido flico de rescate y Actinomicina D alternados con
Ciclofosfamida y Vincristina)

Remisin completa: 67% - 91%

-Esquema EMA-EP: Alterna el EMA con Etopsido y Platino

-Esquema de Taxol con Cisplatino, alternado con Taxol y

Etopsido o Taxol y 5-FU

-Esquema ICE (Ifosfamida, Cisplatino, Etopsido)

-Esquema BEP (Vinblastina, Etopsido y Cisplatino)

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 CORIOCARCINOMA
TRATAMIENTO

CORIOCARCINOMA METASTSICO DE ALTO

RIESGO (Estadio IV y puntuacin riesgo: >7)

Radioterapia

Metstasis que no regresan con quimioterapia

Extirpacin

Seguimiento durante 2 aos.

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

TUMOR
TROFOBLSTICO
DEL LECHO
PLACENTARIO
 TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO
PLACENTARIO

Tumor trofoblstico del sitio placentario.

Pseudotumor trofoblstico. Coriocarcinoma
atpico

Son tumores que infiltran endometrio, miometrio y

vasos con unas clulas de aspecto trofoblstico.

100 casos en el mundo

Formas benignas y altamente agresivas

Puede presentarse despus de un embarazo molar o

una gestacin normal.

Metstasis (30%)

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO
PLACENTARIO
CARACTERSTICAS

Constituido por Trofoblasto intermedio.

Casi total ausencia de sincitiotrofoblasto.

Forma ndulos mltiples.

Ausencia de vellosidades coriales

Invasin local (endometrio, miometrio y vasos)

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional

 TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO
PLACENTARIO
DIAGNSTICO

Clnico:
Sangrado vaginal, no abundante.
tero aumentado de tamao

Laboratorio:
Niveles elevados de Lactgeno placentario
Cantidad pequea de -HCG

Inmunohistoqumica:
clulas productoras de hPL y -HCG

Imgenes:
Ecografa
TAC

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO
PLACENTARIO
TRATAMIENTO

Quimioresistentes

Legrado

Histerectoma

Enfermedad trofoblstica gestacional. Obstetricia. J.V. Ramirez.

 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

SEGUIMIENTO

Determinacin semanal de HCG.

Terapia de consolidacin: Quimioterapia contina

durante dos o tres cursos completos despus del primer
nivel normal.

Remisin: tres niveles normales de HCG en 14 das.

Control de los valores de HCG cada 2 semanas, durante

los tres primeros meses, luego, una vez al mes durante
el primer ao.

Controlar la HCG, cada 6 meses durante un periodo

indefinido.

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Enfermedad Trofoblstica Gestacional.

 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Enfermedad trofoblstica gestacional. Aspectos clnicos y morfolgicos. Jos Mara Ezpeleta, Alfredo Lpez Cousillas. Revista Mdica Espaola.
CONCLUSIONES
La ETG es un espectro de tumores interrelacionados, pero con rasgos histopatolgicos
distintos, que se originan en la placenta. Teniendo como denominador comn la
hipersecrecin de beta-HCG.

La entidad ms frecuente es la Mola Hidatiforme.

La incidencia de embarazo molar en Venezuela es de 1 caso por 10.000 embarazos.

El cariotipo de mola completa es diploide, a diferencia de la parcial que es triploide.

El sistema de etapificacin de la ETM ms conocido y aceptado es el de la FIGO.

El tratamiento actual de la Mola Hidatiforme es el legrado uterino. Histerectoma

dependiendo del caso. Aunado a quimioprofilaxis.

El tratamiento para Coriocarcinoma se basa en agentes quimioterpicos

(monoquimioterapia o poliquimioterapia, dependiendo del estadio)

El tumor del lecho placentario es poco comn en nuestro pas. Se trata con histerectoma.
Es resistente a quimioterapia.

Un diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y seguimiento estricto de la ETG son la

base para disminuir la mortalidad.
GRACIAS!