Mdulo 1:

Enfermedad renal crnica (ERC) y

metabolismo mineral y seo

N.
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta actividad, los participantes podrn
Definir la enfermedad renal crnica (ERC) y las alteraciones
del metabolismo mineral y seo (ERC-AMO) Explicar los
efectos de la ERC en el metabolismo mineral y seo y el
sistema cardiovascular
Comparar el metabolismo del calcio, el fosfato y la vitamina
D en condiciones normales y ante la ERC
Describir la fisiologa de la hormona paratiroidea (HPT) y el
hiperparatiroidismo secundario (HPTS) en la ERC
Explicar el recambio seo y la calcificacin vascular en la
ERC

N2.
 La enfermedad renal crnica (ERC)
y sus etapas
Definicin clnica de la ERC
Dao renal en un perodo de 3 meses, definido por las anormalidades
estructurales o funcionales del rin, con o sin disminucin en el ndice de
filtracin glomerular (IFG)
IFG <60 mL/min/1,73m2 en un perodo de 3 meses, con o sin dao renal
Etapa Descripcin IFG (mL/min/1,73m2) Accin
90
---- Con riesgo elevado (con factores de riesgo de Anlisis para detectar ERC, reduccin del
ERC) riesgo de ERC

Diagnosticar y tratar enfermedades

1 Dao renal con 90 comrbidas; disminuir la progresin;
IFG normal o reduccin del riesgo de enfermedades
cardiovasculares

2 Dao renal con 6089 Estimar la progresin

IFG leve
3 IFG moderado 3059 Evaluar y tratar complicaciones

4 IFG grave 1529 Preparar para terapia de reemplazo renal

5 Insuficiencia renal <15 (o dilisis) Reemplazo (en caso de uremia)

Nota: Se aade una T a la etapa de ERC para todos los pacientes que recibieron transplante de rin en cualquier nivel
IFG. Los pacientes tratados con dilisis se consideran en la etapa 5D de la ERC.
Levey AS, et al. Kidney Int. 2005;67:2089-2100.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266. N3.
 Tipos y ejemplos de factores
de riesgo de la ERC
Factores de
susceptibilidad
Factores de iniciacin
Factores de evolucin
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266.
Definicin
Aumentan la
susceptibilidad al dao
renal
Inician el dao renal en
forma directa
Causan el empeoramiento
del dao renal y aceleran
el deterioro de la funcin
renal luego del inicio del
dao renal
Ejemplos
Edad avanzada
Antecedentes familiares de ERC
Diabetes
Hipertensin
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sistmicas
Infecciones de las vas urinarias
Clculos renales
Obstruccin de las vas urinarias
inferiores
Efecto txico de las drogas
Aumento de proteinuria
Presin arterial ms alta
Control de glucemia deficiente
Tabaquismo
N4.
 Complicaciones de la ERC
Enfermedad Descripcin / Efectos
Uremia Retencin de toxinas metablicas (por ejemplo, urea, creatinina, cido
rico, potasio) en la sangre

Desequilibrio hidro- Edema, hipertensin, falta de aire, insuficiencia cardaca congestiva (ICC),
electroltico cardiomegalia, pericarditis
La elevada concentracin de potasio en suero (es decir, hipercalemia)
afecta la funcin muscular y puede provocar arritmias cardacas o un paro
cardaco
Anemia Niveles bajos de hemoglobina/hematocrito
Debilidad, fatiga, hipertrofia ventricular izquierda (HVI)

Acidosis metablica Niveles de bicarbonato bajos, dificultad respiratoria, aumento de

catabolismo
Desnutricin Niveles bajos de protenas o albmina
Alteracin de la integridad de la piel y los msculos, cicatrizacin deficiente
de heridas
Factor de riesgo independiente para morbilidad y mortalidad
Hiperparatiroidismo Aumento de la hormona paratiroidea (HPT) debido a la deficiencia de la
secundario 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D] y a la hiperfosfatemia
(HPTS) Osteodistrofia renal debida a disfunciones del metabolismo mineral

Thomas R, et al. Prim Care. 2008;35:329.

Levin A, et al. CMAJ. 2008;179:1154-1162.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. N5.
 Enfermedad renal crnica Alteraciones del
metabolismo mineral y seo (ERC-AMO)
Enfermedad renal: Definicin de ERC-AMO
Desorden sistmico del metabolismo mineral y seo debido a la ERC que
se manifiesta mediante una o varias de las siguientes afecciones:
Anormalidades en el metabolismo del calcio, el fsforo, la HPT o la
vitamina D
Anormalidades en el recambio seo, la mineralizacin, el volumen, el
crecimiento lineal o la resistencia
Calcificacin vascular o de otros tejidos blandos La
ERC-AMO se diferencia de la osteodistrofia renal
La osteodistrofia renal es una alteracin de la morfologa sea en
pacientes con ERC
La osteodistrofia renal es una medida del componente esqueltico del
trastorno sistmico de la ERC-AMO que se puede medir mediante una
biopsia sea
KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).
N6.
 Guas de prctica clnica sobre
metabolismo mineral
Block and Port, 2000
Nivel de fsforo en suero = 3,55,5 mg/dL
Nivel de calcio en suero = 9,29,6 mg/dL
Producto de calcio-fsforo (Ca X P) <55 mg2/dL2
HPT intacta (HPTi) = 100200 pg/mL
Pautas para la iniciativa K/DOQI de la National Kidney Foundation, 2003
Nivel de fsforo objetivo = 3,55,5 mg/dL
Nivel de calcio objetivo = 8,49,5 mg/dL
Ca X P objetivo <55 mg2/dL2
HPTi objetivo = 150300 pg/mL

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.

Qunibi WY. Kidney Int. 2004;66(suppl 99):S8-S12. N7.
 Guas de prctica clnica del metabolismo
mineral (continuacin)
Guas para KDIGO, 2009
Medir el calcio en suero, el fsforo y la HPT desde la etapa 3 de la ERC
La frecuencia del monitoreo depende de la presencia y la magnitud de anormalidades, as
como tambin del ndice de evolucin de la ERC
Las decisiones teraputicas se deben basar en las tendencias generales, no en un nico
valor
El calcio y el fsforo se deben evaluar en forma individual y no mediante el Ca X P
Mantener el fsforo en suero y el calcio en suero dentro del rango normal
Los agentes fijadores de fosfato se deben utilizar para tratar la hiperfosfatemia; se deben
evitar los fijadores con base de calcio ante la presencia de hipercalcemia
Limitar la ingesta de fosfato para tratar la hiperfosfatemia; aumentar la eliminacin de
fosfato a travs de la dilisis para tratar la hiperfosfatemia persistente
Evaluar a pacientes con una HPT elevada para detectar la hiperfosfatemia y la
hipocalcemia
El tratamiento inicial para una HPT elevada se debe basar en el los niveles de calcio y
fsforo en suero
KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). N8.
 Homeostasis del calcio
en condiciones normales
Niveles normales
Controlado rigurosamente entre 8,510,5 mg/dL (2,12,6 mmol/L)
Distribucin
El calcio srico representa aproximadamente 0,10,2% del calcio extracelular.
El calcio extracelular representa aproximadamente 1% del total de calcio en el
cuerpo; el 99% restante se almacena en los huesos
Estimar el calcio ionizado
El calcio ionizado (50% del calcio en suero) es fisiolgicamente activo
El calcio no ionizado se liga a la albmina o a aniones tales como el citrato, el
bicarbonato y el fsforo
Ante la presencia de hipoalbuminemia, el calcio ionizado se puede estimar a
partir del calcio total sumando 0,8 mg/dL por cada 1 mg de disminucin en la
albmina por debajo de 4 mg/dL

Moe SM. Prim Care. 2008;35:215.

N9.
 Metabolismo del calcio
Absorcin
En condiciones normales se absorbe aproximadamente 35% del calcio de la dieta
El aumento de HPT incrementa la sntesis de 1,25(OH)2D en los riones, lo que a su vez
aumenta la absorcin de calcio en el tracto gastrointestinal (GI)
La absorcin del calcio de la dieta en el tracto GI es controlada principalmente por la
1,25(OH)2D
La absorcin en el epitelio intestinal puede implicar el transporte a la pared basolateral de
las clulas mucosas por medio de una protena de transporte de calcio (calbindina)
Excrecin y reabsorcin
La excrecin de calcio ocurre principalmente por la orina (<2% de 8 g filtrados por da en
los glomrulos) y las heces. El calcio en exceso se almacena en los huesos y los tejidos
blandos
La mayor parte del calcio se filtra en el glomrulo y se reabsorbe en 3 sitios tubulares
El 60% en el tbulo proximal, siguiendo en forma pasiva al sodio y el cloro
El 25% en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle, mediante el transporte paracelular
El resto, en los tbulos contorneados distales y colectores, regulados por la HPT y la calcitonina
Transferencia de iones
Transferencia de iones de calcio hacia y desde los huesos, el hgado y el tracto GI

Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2008;88(suppl):541S-544S.

Moe SM. Prim Care. 2008;35:215.
Talmage DW, et al. J Musculoskel Neuronal Interact. 2007;7:108-112. N1.0

 La HPT y la vitamina D en la
homeostasis del calcio
Ca en suero

Secrecin de HPT

Efectos en la Efectos en los Efectos en la

vitamina D huesos funcin renal

1--Hidroxilasa Recambio seo

Reabsorcin
renal de Ca
1,25(OH)2D

Absorcin
intestinal de Ca

Ca srico

Moe SM. Prim Care. 2008;35:215.

N1.1
 Factores que controlan la
homeostasis del calcio
La concentracin baja de calcio en suero aumenta la liberacin de
HPT
La HPT aumenta la reabsorcin de calcio en el rin, la liberacin de
calcio desde los huesos, y la produccin de 1,25(OH)2D
La calcitonina, desde la tiroides, se opone a los efectos de la HPT y
reduce los niveles de calcio srico
Los niveles elevados de fsforo aumentan la liberacin de HPT, y el
fsforo se une al calcio
Los niveles bajos de magnesio reducen la liberacin de HPT
Reabsorcin en
Hormona Resorcin sea Absorcin GI los riones Efecto neto
1,25(OH)2D Ca Ca Ca Ca
HPT Ca Ca Ca Ca
Calcitonina Ca Ca Ca Ca

Moe SM. Prim Care. 2008;35:215.

Talmage DW, et al. J Musculoskel Neuronal Interact. 2007;7:108-112. N1.4

 Calcio srico y mortalidad en pacientes
que reciben hemodilisis
3
Riesgo de muerte por diversas causas

Casos mixtos y DISC En un modelo de

asociacin que
depende del tiempo
2
con mediciones
repetidas, el riesgo de
Objetivo mortalidad aumenta
recomendado con la hipocalcemia o
1,5 de K/DOQI
la hipercalcemia
8,49,5 mg/dL
persistente

0,7
<8,0 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0
8,49 8,99 9,49 9.99 10,49 10,99
Calcio en suero corregido (mg/dL)

Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780. N1.5

 Homeostasis del fsforo
en condiciones normales
Concentracin normal
El fsforo se encuentra controlado rigurosamente entre 2,54,5 mg/dL
(0,811,45 mmol/L)

Distribucin
El fsforo total en adultos es de aproximadamente 700 g
El 85% del fsforo se halla en la hidroxiapatita en los huesos, el 14%
es intracelular y 1% es extracelular
Del fsforo extracelular, el 70% es orgnico y se encuentra en los
fosfolpidos y el 30% es inorgnico
Slo 0,15% del fsforo corporal total del cerpo (15% del fsforo
extracelular) circula y se mide de manera libre

Moe SM. Prim Care. 2008;35:215.

N1.6

 Metabolismo del fsforo
Absorcin
Ocurre en el intestino delgado
Transporte pasivo en condiciones normales; casi 50% por cotransporte
(cotransportador Na/Pi IIb) en condiciones de deficiencia de fsforo
Excrecin y reabsorcin
La excrecin del fsforo ocurre principalmente a travs de la orina pero tambin mediante
las heces
La mayor parte de la reabsorcin (80%) se da en el tbulo proximal por medio de los
cotransportadores Na/Pi (IIa/c)
Los niveles elevados de fsforo aumentan la HPT, lo que incrementa el nivel de fsforo en
orina
Las fosfatoninas tales como el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23), la
protena secretada relacionada a frizzle 4 (sFRP-4), la fosfoglicoproteina de matriz
extracelular (FME) y el FGF-7 reducen la reabsorcin de Pi en el tbulo proximal
Transferencia de iones
El fsforo srico es regulado por la transferencia hacia y desde los huesos y los tejidos
blandos
El fsforo es afectado por el intercambio entre el fluido intra y extracelular debido a
diversos eventos (por ejemplo, ejercitacin, acidosis metablica, ayuno, diarrea)
Berndt TJ, et al. J Am Physiol Renal Physiol. 2005;289:F1170-F1182.
Wagner CA. J Nephrol. 2007;20:130-134.
Talmage DW, et al. J Musculoskel Neuronal Interact. 2007;7:108-112. N1.7

 Mantenimiento de la homeostasis del fsforo

Huesos

Alimentos Fsforo Formacin Resorcin

1.200 mg/da absorbido 300 mg/da 300 mg/da
950 mg/da

Intestino Sangre <1%

1.350 mg/da Reservorio de

Jugos digestivos
fsforo
Heces Fsforo
400 mg/da 150 mg/da
Rin

Orina
800 mg/da
Hruska KA, et al. Kidney Int. 2008;74:148-157.
N1.8

 La HPT y la vitamina D en la
homeostasis del fsforo
Fosfato Dieta rica en fosfato
en suero normal Dieta baja en fosfato

P en suero P en suero

FGF-23 ? FGF-23
HPT en suero
HPT en
y
FGF-23 suero Sntesis de Sntesis de
1,25(OH)2D 1,25(OH)2D
renal renal

Excrecin Excrecin
Absorcin/ Absorcin/
renal de renal de
reabsorcin reabsorcin
fosfato fosfato
intestinal/renal intestinal/renal
de P de P
Fosfato
en suero normal
Cozzolino M, et al. Blood Purif. 2009;27:338-344.
Shaikh A, et al. Pediatr Nephrol. 2008;23:1203-1210.
Berndt TJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;289:F1170-F1182. N1.9

Post-Test del Mdulo 1

Prueba de su comprensin

N.
Post-Test del Mdulo 1
1. La ERC en etapa 4 se caracteriza por un IFG (mL/min/
1,73m2) de
a. <15
b. 15-29
c. 30-59
d. 60-89

N.
Post-Test del Mdulo 1
2. Algunos factores de riesgo que inician directamente el
dao renal (es decir, "factores de iniciacin") son:
a. Tabaquismo
b. Antecedentes familiares de ERC
c. Diabetes
d. Todas las opciones anteriores

N.
Post-Test del Mdulo 1
3. Segn las pautas de K/DOQI, cul es el objetivo de HPT
intacta?
a. 3,5-5,5 mg/dL
b. 8,4-9,5 mg/dL
c. <55 mg2/dL2
d. 150-300 pg/mL

N.
Post-Test del Mdulo 1
4. Segn las pautas de KDIGO, cundo debe comenzar el
monitoreo del calcio, el fsforo y la HPT en suero en
adultos?
a. ERC Etapa 2
b. ERC Etapa 3
c. ERC Etapa 4
d. ERC Etapa 5

N.
Post-Test del Mdulo 1
5. Algunos efectos de un aumento en la HPT en respuesta a
una disminucin en los niveles de calcio son:
a. Aumento del recambio seo
b. Disminucin en la 1,25(OH)2D
c. Disminucin en la reabsorcin renal de calcio
d. Ninguna de las opciones anteriores

N.
 FGF-23 en la homeostasis del fsforo
FGF-23
Inhibe la reabsorcin de fosfato en los tbulos proximales
Inhibe la sntesis de vitamina D y reduce la absorcin intestinal de fsforo
Inhibe la expresin y secrecin de HPT
Las elevaciones crnicas se asocian con alteraciones en el metabolismo de la
vitamina D, la homeostasis del calcio y un aumento en los niveles de HPT
Los niveles aumentan en los pacientes que sufren de insuficiencia renal crnica
y otras enfermedades asociadas con la reabsorcin de fosfato alterada
Klotho
Co-receptor del FGF-23; contribuye al mantenimiento de los niveles de fsforo
por medio de la interaccin con el FGF-23
Expresado principalmente en los tbulos renales, pero se encuentra tambin en
la glndula paratiroides
La expresin se reduce en los pacientes con ERC
Kuro-o M. Nephrol Dial Transplant. 2009; advance access.
Razzaque MS, et al. J Endocrinol. 2007;194:1-10. N2.0

 Homeostasis alterada del fsforo en ERC

Huesos

Alimentos Fsforo Formacin Resorcin

1.000 mg/da absorbido 100 mg/da 150 mg/da
750 mg/da

Intestino Sangre 200 mg

1.150 mg/da Reservorio de

Jugos digestivos
fsforo 100 mg
Heces Fsforo
300 mg/da 50 mg/da
Sistema
Rin
CV

Orina
650 mg/da
Hruska KA, et al. Kidney Int. 2008;74:148-157.
N2.1

 Factores que controlan la
homeostasis del fsforo
Resultados elevados del fsforo en suero en la liberacin incrementada de HPT
La HPT aumenta la excrecin de fsforo al reducir la reabsorcin tubular renal
La 1,25(OH)2D aumenta la absorcin de fsforo en el tracto GI
La hormona del crecimiento aumenta la absorcin renal del fsforo
Los niveles elevados de calcio en suero pueden tener como consecuencia una
disminucin en el fsforo srico al unirse al fsforo
El FGF-23 aumenta la excrecin renal de fosfato y disminuye la 1,25(OH)2D, lo
cual reduce la reabsorcin de fsforo

Hormona Resorcin sea Absorcin GI Reabsorcin renal Efecto neto

1,25(OH)2D PO4 PO4 PO4 PO4
HPT PO4 PO4 PO4 PO4
Calcitonina PO4 PO4 ? PO4
FGF-23 Sin cambios PO4 PO4 PO4

Berndt TJ, et al. J Am Physiol Renal Physiol. 2005;289:F1170-F1182.

Wagner CA. J Nephrol. 2007;20:130-134.
Talmage DW, et al. J Musculoskel Neuronal Interact. 2007;7:108-112. N2.2

 Fsforo en suero y mortalidad
en pacientes que reciben hemodilisis

4
Riesgo de muerte por diversas causas

Casos mixtos y DISC En un modelo de

asociacin dependiente
3 del tiempo con
determinaciones
medidas repetidas de
2 fsforo, el riesgo de
Objetivo mortalidad aumenta
recomendado
con la hiperfosfatemia
de K/DOQI
3,55,5 mg/dL o la hipofosfatemia
persistente

0,7
<3,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
3,99 4,99 5,99 6,99 7,99 8,99

Fsforo srico (mg/dL)

Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780. N2.3

 Producto calcio-fsforo (Ca X P)
Es la concentracin de calcio en suero multiplicado por la concentracin
de fosfato en suero
La formacin de CaHPO4, que se hidroliza en forma gradual para
formar hidroxiapatita, depende de Ca X P
Ca X P se relaciona con los resultados de la enfermedad renal terminal
El Ca X P elevado se asocia a un aumento en el riesgo de
Morbilidad y mortalidad cardiovascular
Calcificacin vascular
HPTS
Sin embargo...
El Ca X P puede no ser un factor de riesgo independiente porque el
fsforo en suero es responsable de la mayor parte de la variabilidad en
el Ca X P

Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264.

ONeill WC. Kidney Int. 2007;72:792-796. N2.4

 Ca X P y mortalidad en pacientes
que reciben hemodilisis
7 En un modelo de
asociacin dependiente
Riesgo de muerte por diversas causas

Casos mixtos y DISC del tiempo con

mediciones repetidas de
4 Ca y P, el riesgo de
mortalidad aumenta con
los incrementos
Objetivo persistentes en el Ca X P
recomendado
2 de K/DOQI
<55 mg2/dL2

0,7
<40 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
44,99 49,99 54,99 59,99 64,99 69,99 74,99 79,99 84,99 89,99

Ca X P (mg2/dL2)

Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.

N2.5

 Metabolismo de la vitamina D
Ergosterol 7-Dehidrocolesterol
(Provitamina D2) (Provitamina D3)

Luz UV
Ergocalciferol Colecalciferol
(Vitamina D2) (Vitamina D3)
25-Hidroxilasa
(Hgado)
25-Hidroxiergocalciferol Calciferol
(25-OH-D2) (25-OH-D3)
1-Hidroxilasa
(Rin)
1,25-Hidroxiergocalciferol Calcitriol
(1,25-(OH)2-D2) (1,25-(OH)2-D3)
1,24-Dihidroxivitamina D2
(1,24-(OH)2-D2)

Bailie GR, et al. Semin Dial. 2002;15:352-357.

Norman AW. Am J Clin Nutr. 2008;88(suppl):491S-499S. N2.6

 Efectos de la vitamina D relacionados
con la ERC
La vitamina D es uno de los principales reguladores biolgicos de la
homeostasis del calcio
La concentracin srica normal y suficiente de 1,25(OH)2D se ha
establecido en 50125 pmol/L (2050 pg/mL)
Produce efectos al unirse a un receptor de la vitamina D
Tejidos relacionados
con la ERC Accin
Riones Regula la reabsorcin de calcio y fsforo

Tracto GI Regula la absorcin de calcio y fsforo; produccin

de protenas para la unin y el transporte de calcio
Huesos Regula la actividad de los osteoblastos y los
osteoclastos en la remodelacin sea
Glndula paratiroides Reduce la sntesis y la liberacin de HPT; inhibe la
proliferacin celular
Brown AJ, et al. Am J Physiol. 1999;277:F157-F175.
Norman AW. Am J Clin Nutr. 2008;88(suppl):491S-499S. N2.7

 Mecanismo de accin y metabolismo
de la HPT
La sntesis de HPT ocurre en las clulas principales de las glndulas
paratiroides en respuesta a la disminucin en los niveles de calcio srico
Los niveles de calcio extracelular y de HPT tienen una relacin sigmoidal
inversa
Los receptores sensibles al calcio que se hallan en la glndula paratiroides
regulan la liberacin de HPT por medio de un mecanismo de respuesta
negativa
La 1,25(OH)2D reduce la expresin y la produccin de HPT
La HPT manifiesta sus efectos al unirse al receptor HPT1 en la superficie de las
clulas objetivo
Algunos efectos son:
Aumento de la excrecin de fsforo Aumento de la actividad de los osteoclastos
Aumento de la reabsorcin de calcio Aumento de 1,25(OH)2D

Moe SM. Prim Care. 2008;35:215.

Quarles LD. J Clin Invest. 2008;118:3820-3828.
Talmage DW, et al. J Musculoskel Neuronal Interact. 2007;7:108-112. N2.8

 Control de respuesta de la HPT
HPT Huesos Resorcin sea

Glndulas
paratiroides Reabsorcin del calcio
Riones
Reabsorcin del fsforo
1,25(OH)2D

Ca2+ en suero Intestinos Absorcin de calcio y fsforo

Ca2+ en suero

Moe SM. Prim Care. 2008;35:215.

Quarles LD. J Clin Invest. 2008;118:3820-3828. N2.9

 Efectos de la ERC en el metabolismo mineral
y de la HPT
La prdida de la funcin renal en la ERC se asocia a una disfuncin
paratiroidea y a desequilibrios en los iones minerales
La disminucin progresiva en la produccin de 1,25(OH)2D que puede ser
mediada por una disminucin en la masa renal y un aumento en el FGF-23
Las clulas de la glndula paratiroides proliferan y aumentan la secrecin de
HPT, lo cual lleva al desarrollo de HPTS
En general...
Los niveles de HPT pueden comenzar a aumentar en la etapa 2 de la ERC,
tanto en adultos como en nios.
La insuficiencia de calcitriol es comn en pacientes con ERC en etapa 3
Los pacientes con ERC en etapa 3 comienzan a mostrar un aumento en la
concentracin de fsforo srico
Los pacientes con ERC en etapa 4 comienzan a mostrar una disminucin en
la concentracin de calcio srico

Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.

Andress DL. Semin Dial. 2005;18:315-321.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. N3.0

 Efectos de la ERC en el metabolismo mineral
y de la HPT (continuacin)
50 150

45 HPT

40
Calcio (mg/dL), fsforo (mg/dL),

35

HPT intacta (pg/mL)

1,25(OH)2D (pg/mL)

100
30

25

20 Vitamina D
50
15
Calcio
10

5
Fsforo
0 0
>80 79-70 69-60 59-50 49-40 39-30 29-20 <20
IFG (mL/min)

Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.

N3.1

 Disminucin de la funcin renal e HPTS
Masa renal reducida

Disminucin en la 1,25(OH)2D
Aumento en el fosfato
en suero
(Vitamina D Calcitriol activa)
en suero

Hipocalcemia

Aumento en la secrecin de HPT

Disminucin en los Disminucin en los

receptores de vitamina D receptores sensibles al Ca

Proliferacin o agrandamiento de la glndula paratiroides

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
Cheng S, et al. Ther Clin Risk Manag. 2006;2:297-301. N3.2

 Progresin del HPTS
El desequilibrio continuo en el fsforo y el calcio durante el
HPTS produce hipertrofia e hiperplasia paratiroideas
El crecimiento paratiroideo debido a la hipertrofia (aumento
en el tamao de las clulas individuales) no permite la
produccin de HPT suficiente
Las clulas paratiroideas se dividen rpidamente
(hiperplasia) pero funcionan de manera normal y son
distintas (crecimiento policlonal)
A medida que avanza el HPTS, las clulas proliferan y
ocurren mutaciones que producen ndulos paratiroideos
monoclonales (hiperplasia nodular)
Andress DL. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:179-183.
Goodman WG. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(suppl 1):i4-i8.
Komaba H, et al. Internal Med. 2008;47:989-994.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S201-S210. N3.3

 Progresin del HPTS (continuacin)
El crecimiento monoclonal de clulas en la hiperplasia
nodular tiene como resultado grandes regiones de clulas
paratiroides no diferenciadas
Los receptores de la vitamina D y los receptores sensibles
al calcio disminuyen en los ndulos monoclonales que
proliferan
Las glndulas paratiroides tienen una menor reaccin frente
a la 1,25(OH)2D y el calcio, que por lo general controlan la
proliferacin de clulas y la secrecin de HPT
El punto de referencia del calcio puede cambiar y la
hipercalcemia no reducir la secrecin de HPT
Andress DL. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:179-183.
Goodman WG. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(suppl 1):i4-i8.
Komaba H, et al. Internal Med. 2008;47:989-994.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S201-S210. N3.4

 Morbilidad y mortalidad asociadas al HPTS
Aumento en el riesgo de mortalidad Reduccin en la secrecin de
Complicaciones cardiovasculares insulina

Hipertensin Disfuncin erctil

Reduccin en la fertilidad masculina
Hipertrofia ventricular
izquierda Disfuncin msculo-esqueltica
Calcificacin vascular Desgaste msculo-esqueltico
Estenosis luminal Supresin del sistema inmune
Anormalidades en el sistema Reduccin en la actividad de
nervioso los linfocitos T, los linfocitos B
EEG alterado y los leucocitos

Neuropatas perifricas Anemia

Cambios neuroconductuales Calcificacin de los tejidos blandos

Dificultad en el metabolismo de los
lpidos
Cheng S, et al. Ther Clin Risk Manag. 2006;2:297-301.
Horl WH. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(suppl 5):v2-v8.
Joy MS, et al. J Manag Care Pharm. 2007;13:397-411. N3.5

 Calcificacin extravascular
Pulmones
Microcalcificaciones pulmonares
Asociadas con la reduccin en la capacidad de difusin pulmonar, el aumento
en la presin ventricular derecha y el aumento en la hipertrofia ventricular
derecha
Ojos
Calcificacin de la conjuntiva, lo que produce una inflamacin e irritacin de
los prpados
Los depsitos de calcio forman bandas a travs de la crnea (queratopata en
banda)
Piel
Calcifilaxis (arteriolopata urmica calcificante) debida a la calcificacin de las
arteriolas en mamas, dedos y extremidades inferiores
Se puede producir una ulceracin y gangrena, y las infecciones resultantes
pueden ser fatales
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
Duffy A, et al. Ann Surg Oncol. 2006;13:96-102. N3.6

 Remodelacin sea normal
Osteoclastos
Son clulas multinucleares grandes y
con forma irregular
Producen enzimas que desintegran el
hueso y liberan calcio
Forman cavidades en el hueso, que
permiten a los osteoblastos construir
hueso nuevo
Su actividad aumenta directamente por
accin de la HPT y disminuye por accin
de la calcitonina
La HPT aumenta en forma indirecta la
actividad mediante el RANK
Aumento en la expresin del RANK-L,
disminucin en la produccin de
osteoprotegerina (OPG), por parte de los
osteoblastos
Berndt TJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;289:F1170-F1182.
Gal-Moscovici A, et al. Adv Chronic Kid Dis. 2007;14:27-36.
Moe SM. Prim Care. 2008;35:215.
Talmage DW, et al. J Musculoskel Neuronal Interact. 2007;7:108-112.
Osteoblastos
Son atrados hacia las cavidades seas
producidas por los osteoclastos
Aumento de actividad a causa de la
HPT y la 1,25(OH)2D
Producen colgeno para formar la
matriz sea
La matriz sea se mineraliza e inserta a
los osteoblastos en el hueso
Cuando estn completamente dentro
del hueso, los osteoblastos se
convierten en osteocitos, que ayudan a
mantener la homeostasis del calcio
RANK = Receptor activador del factor nuclear-B
RANK-L = Ligando del receptor activador del factor
nuclear B
OPG = Osteoprotegerina
N3.7
 Recambio seo en el HPTS
El aumento sostenido en la produccin de HPT en el HPTS genera
una estimulacin constante de los osteoclastos
La resorcin sea aumenta; el calcio y el fsforo salen de los huesos
en forma continua
La resistencia sea disminuye y stos se vuelven propensos a los
quistes y las fracturas
Se desarrollan alteraciones tales como la osteodistrofia renal y la
ERC-AMO
Osteodistrofia renal ERC-AMO
Cambio en la estructura sea Alteracin sistmica del metabolismo
relacionado con la ERC mineral y seo debido a la ERC
Diferentes tipos, clasificados como Se caracteriza por una alteracin del
enfermedad de alto recambio o metabolismo de minerales, HPT o
enfermedad de bajo recambio vitamina D; un trastornos en el
recambio y la estructura seos; y la
calcificacin de tejidos blandos
Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(suppl 5):v15-v19.
Kovesdy CP, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:168-173.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. N3.8

 Calcificacin vascular
Estrechamente relacionada a la
Activacin de
mortalidad por ECV en la enfermedad
renal terminal los RVD
Relacionada con la carga de la placa
aterosclertica y el aumento en el riesgo Prdida sea HPT
de infarto de miocardio
Produce endurecimiento y deterioro del
funcionamiento de las arterias
Calcificacin
La hipertrofia ventricular cardaca arterial
contribuye al incremento en la mortalidad
Resistencia HTN
Proceso activo similar a la mineralizacin de la insulina HVI
sea
Puede ocurrir en las manos, las muecas,
los pies, los tobillos, la pelvis, las vlvulas
del corazn y la aorta Mortalidad por ECV
Se puede producir gangrena si las
calcificaciones obstruyen por completo el
RVD = Receptor de la vitamina D
flujo sanguneo HTN = Hipertensin
Rostand SG, et al. Kidney Int. 1999;56:383-392. HVI = Hipertrofia ventricular izquierda
Goodman WG. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(suppl 1):i4-i8. N3.9

 Calcificacin vascular en pacientes
con ERC en etapas 4 y 5
3000 47% de los pacientes
Puntuacin de la calcificacin

con ERC en etapa 4

presentaban calcificacin
vascular, en comparacin
2000 con el 71% y el 73% de
los pacientes con ERC en
etapa 5 que reciban DP
y HD, respectivamente (P=.
1000 02)
La diabetes (P=.009), la
edad (P<.001) y el gnero
(P<.001) fueron indicadores
0 independientes de la
ERC Etapa 4 DP HD calcificacin
n=46 n=28 n=60

DP = Dilisis peritoneal
HD = Hemodilisis
Las puntuaciones medias de la calcificacin para cada grupo se muestran con una lnea

Sigrist M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:707-714.

N4.0

Conclusiones
Las guas K/DOQI y KDIGO establecen estndares para clasificar,
diagnosticar y tratar la ERC y la ERC-AMO
El calcio srico es regulado por la transferencia de iones hacia y desde
los huesos, el hgado y el tracto GI, y se ve afectado por la unin a
protenas y la solubilidad de la hidroxiapatita
El fsforo srico es regulado por la transferencia hacia y desde los
huesos y los tejidos blandos
La produccin de vitamina D disminuye en la ERC, lo que contribuye a
generar anormalidades en la secrecin de la HPT y el metabolismo
mineral
La disminucin en la funcin renal y los trastornos minerales a largo
plazo contribuyen al desarrollo del HPTS
El HPTS se asocia a la calcificacin vascular y extravascular, al
recambio seo anormal y a un aumento en la mortalidad

41
Post-Test del Mdulo 1
6. Cules son los efectos de la 1,25(OH)2D en el calcio
srico?
a. Reduccin del calcio debido a la reduccin en la resorcin sea
b. Reduccin del calcio debido a la reduccin en la absorcin en el
tracto GI
c. Aumento de calcio debido a un aumento en su absorcin renal
d. Aumento del calcio debido a un aumento en el magnesio srico
Post-Test del Mdulo 1
7. Cul de los siguientes factores de la homeostasis del
fsforo no tiene efecto alguno en la resorcin sea, reduce
la absorcin en el tracto GI y la resorcin renal y produce
una disminucin neta en los niveles de fsforo?
a. FGF-23
b. Calcitonina
c. HPT
d. 1,25(OH)2D
Post-Test del Mdulo 1
8. Cul de los siguientes efectos ejerce la HPT?
a. Aumenta la absorcin del fsforo
b. Reduce la excrecin del calcio
c. Disminuye la 1,25(OH)2D
d. Aumenta la actividad de los osteoclastos
Post-Test del Mdulo 1
9. Cules son los efectos de la ERC en el metabolismo
mineral y de la HPT?
a. HPT, 1,25(OH)2D, calcio, fsforo
b. HPT, 1,25(OH)2D, calcio, fsforo
c. HPT, 1,25(OH)2D, calcio, fsforo
d. HPT, 1,25(OH)2D, calcio, fsforo
Post-Test del Mdulo 1
10.Qu enfermedad se caracteriza por un trastorno
sistmico mineral y seo debido a la ERC?
a. Osteodistrofia renal
b. ERC-AMO
c. HPTS
d. Enfermedad sea adinmica