SERVICIO DECIRUGA BUCO MAXILO FACIAL

UNIDAD DE ATENCION DE PACIENTES ESPECIALES QUIRURGICOS

CASO CLINICO

PACIENTE : H.Y.D.J
EDAD : 9 AOS
CONDICION : SIS
DX : Absceso Periapical Con Fstula - K046
Sd Dandy Walker - Q03.1
Autismo - F84.0
Retardo Mental - F70
Nevo melanocitico - D22
RQ Pediatra : II-III
Procedente : Ate Vitarte
HC : 1151954
Peso : 25.00 Kg

R2 CD. KARINA ARBIETO APARCANA UNMSM

I. ANAMNESIS
1. FILIACION
Nombre : H.Y.D.J
Edad : 9 aos
HC : 1151954

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de la consulta : A mi hijo le duele los dientes y no colabora

Tiempo de la enfermedad : hace 6 meses
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo.
Signos y Sntomas : actualmente asintomtico
2. ENFERMEDAD ACTUAL

Relato 16/09/2017 :Madre refiere que hace 6 aos empezo a tener caries, y hace 4 meses
presento dolor de dientes con inflamacionde las encias, acude al Centro de Saludde su
distrito donde le indican paracetamol 120mg y amoxicilina 250mg +acido clavulanico 62.5
por una semana y lo refirieron al INSN,

ESCALA DE FRANKL : PACIENTE NEGATIVO

3. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito sueo sed orina deposiciones

4. ANTECEDENTES

Vivienda: propia de material pre fabricado y cuenta con los

servicios bsicos.
Higiene: ocasionalmente, no colabora
Generales: Alimentacin balanceada
Hbitos : Onicofagia
Nivel socioeconomico : bajo
 Producto de la 4ta gestacin ,Parto a termino distocico,
Controles Pre natales completos.
PERSONALES: Hizo preclampsia ultimo trimestre, en la ecografia salio que tenia un quiste en el cerebelo
llor al nacer, peso al nacer ( 3.100Kg) , talla (50cm) ,lactancia materna exclusiva hasta los 6m
, ablactancia (6m); 1eros balbuceos (8m), 1eros pasos 2 aos);control de esfnteres 5 aos
Vacunas incompletas y CRED

4. ANTECEDENTES

Hospitalizaciones (1):
Marzo del 2010,consumio veneno fue atendido de urgencia en el Hospital Hipolito
PATOLGICOS Unanue, le diagnosticaron Hidrocefalia y multiples nevus.
El 20011 acude al INSN : Le diagnostican SD deDandy Walker +Autismo +RM+Nevus

Varicela(-)
TBC (-)
4. ANTECEDENTES

Madre (47 aos): ama de casa ABESG.

Padre (36 aos): obrero PO de hernia ABESG.
Familiares:
3 hermana mayor en ABESG.

:Madre refiere que hace 6 aos empezo a tener caries, y hace 4 meses
presento dolor de dientes con inflamacionde las encias, acude al
Estomatolgicos: Centro de Salud de su distrito donde le indican paracetamol 120mg y
amoxicilina 250mg +acido clavulanico 62.5 por una semana y lo
refirieron al INSN para una atencion Odotologica especializada.
II. EXAMEN CLNICO
II. EXAMEN CLINICO

a) Aspecto General

ABEH, ABEN, NO LOTEP.

b) Examen clnico General

Piel : triguea, elstica, Nevus en zonal temporal

derecha, interciliar y subnasal
TCSC :bien distribuido.
Cabello y uas: de buena implantacin.
Fascie: simetrica , no caracteristica
Ojos simtricos, reactivos a la luz.
c) Examen Estomatolgico

EXTRAORAL E/O:

Forma de crneo : Dolicocefalo

Forma de cara : dolicofacial
ATM :Sin ruido articular.
Perfil ant - post : convexo
Fonacin : retardo en el lenguaje
Deglucin : atipica ( interposicion lingual)
Hbitos : No refiere
Respiracin : nasal
Cuello : cilndrico , corto, sin adenopatias.
c) Examen Estomatolgico:

INTRAORAL (I/O):

TEJIDOS BLANDOS

Labios : delgados, hidratados, simtricos.

Mucosas : rosadas , palidas
Carrillos :Sin alteraciones
Paladar duro : triangular profundo ,rugas palatinas bien
definidas sin
alteraciones.
Paladar blando : Depresible, vula mvil .
Lengua : macroglosia, saburral 1/3 posterior
Piso de boca :bien Vascularizado,
Encas : inflamadas
Lnea media : conservada.
Oclusion: alterada
 Mordida abieta anterior

Tipo de denticin MIXTA TARDIA Tipo de denticin MIXTA TARDIA

RMD No registrable RMI no registrable

Tipo de denticin MIXTA TARDIA

Lnea media conservada

c) Examen Estomatolgico

INTRAORAL I/O:

TEJIDOS DUROS

Denticin : mixta tardia; pza: 1.2; 2.2 palatinizadas; evidente

falta de espacio para la pza 1.3 ; 2.3

Anomalas dentarias: no presenta,

Arcos Dentarios :
Superior
Forma : triangular, apiamiento dental antoro superior
Inferior
Forma : ovoide, apiamiento dental antero inferior
 ODONTOGRAMA REALIZADO POR DIAGNOSTICO : 26/06/17
 ODONTOGRAMA VISUAL RAZONADO

1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 11 21 22 2.3 24 25 2.6

DX RR C3 C3 C1 C1 C2 C3 RR
 ODONTOGRAMA VISUAL RAZONADO

46 45 44 43 4.2 4.1 31 32 33 34 35 36
DX RR - FP C3 C3 C3 C3 - C2 C2 RR
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Diagnostico Sistmico:
Sd Dandy Walker ,Autismo, Retardo Mental, Nevo melanocitico

Diagnostico estomatolgico generalizado:

Paciente de sexo masculino de 9 aos, ABEH, ABEN, NO LOTEP. Con diagnostico de Absceso Periapical
Con Fstula

Diagnostico estomatolgico especializado:

Tejidos blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa dental

Tejidos duros:
Fosas profundas: 4.4
CARIES DENTAL : 1.5, 1.1, 2.1 ,2.4, 2.5, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.4 ,3.5
REMANENTE RADICULAR: 1.6; 2.6; 3.6; 4.6
OCLUSION: alterada
EXAMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIA PANORAMICA

25/08/17
 RADIOGRAFIA DE TORAX

FECHA : 25/07/17
INFORME:
Transparencia conservada de ambos campos
pulmonares, silueta cardiaca normal.
Senos costodiafragmticos libres.
 PRUEBA VALOR DEL VALOR
(27/07/17) PCTE. REFERENCIAL
HEMATOCRITO 37% 34%-40%

LEUCOCITOS 6.480/mm3 5.1-13.1mm3

Basfilos o% 0-1%
Eosinfilos 16% 1-4%
Mielocitos 0% 0%
Juveniles 0% 0%
Abastonados 0% 0-4%
Segmentados 31% 60%
Linfocitos 45% 35-40 %
Monocitos 8% 3-5%
PLAQUETAS 310,000/mm3 180.000-450.100/mm3

HEMOGLOBINA 13.00g/dl 11.3-13.3 g/dL

 PRUEBA (20/05/17) VALORES VALORES
DEL REFERENCIA
PACIENTE LES
Tiempo de Sangra 2.OO 3- 5 min
min/seg

Tiempo de Coagulacin 5.00 3-9 min

min/seg
Tiempo de Protrombina 13.6 11
TT 19.2 23.5

FBG 246.3 276

Tiempo/Tromboplastina 40.0 30
Parcial Activada

INR 1.1 0.96-1.04

 PRUEBA VALOR DEL VALOR REFERENCIAL
(27/07/17) PCTE.
Reaccin pH: 7.5 pH
Color AMARILLO Amarillo
Aspecto Transparente Transparente

Densidad 1005 1.010-1.030 (ayuno > 15 h >

1025)
Protenas NEGATIVO (-)
Cuerpos cetnicos NEGATIVO (-)
Pigmentos biliares NEGATIVO (-)
Urobilingeno NEGATIVO (-)
Bilirrubina NEGATIVO (-)
Hemoglobina NEGATIVO (-)
Leucocitos 0-1X CAMPO 0 x campo
Clulas epiteliales 0-1X CAMPO 0 x campo
planas
Crist uratos amorfos ------

Hematies ------- 0 x campo

PRUEBA (12/06/17) VALOR VALORES
DEL
REFERENCIAL
PACIENTE
ES
GRUPO SANGUNEO o positivo ----
TEST ANTICORE No Reactivo -----
HEPATITIS B
TEST ANTGENO DE No Reactivo -----
SUPERFICIE HEPATITIS B
TEST ELISA VIH No Reactivo -----

TGO 24 UI/L 0-47 UI/l

TGP 21 UI/L 0-39 UI/l,
GLUCOSA 94 mg/Dl ---
UREA 19 mg/Dl ----
CREATININA 0.46 mg/ dL ----
INTERCONSULTA AL SERVIVIO DE PEDIATRIA

RQ : I
PEDIATRA
24-08-17
 DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Diagnostico Sistmico:
- Hepatitis Autoinmune

Diagnostico estomatolgico generalizado:

- Paciente de sexo femenino de 7 aos en , ABEH ABEN y LOTEP.

Diagnostico estomatolgico especializado:

Tejidos blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa dental

Tejidos duros:
Fosas profundas: 4.4
CARIES DENTAL : 1.5, 1.1, 2.1 ,2.4, 2.5, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.4 ,3.5
REMANENTE RADICULAR: 1.6; 2.6; 3.6; 4.6
OCLUSION: alterada , mordida abierta.
PLAN DE TRABAJO EN SOP
 CUADRANTE I

pza dx tratamiento sustento

1.6 RR EXODONCIA DESFOCALIZACION, DESTRUCCION
CORONARIA
1.4 C3 REST .RESINA DEVOLVER L FUNCION MASTICATORIA

1.5 C3 REST .RESINA DEVOLVER L FUNCION MASTICATORIA

1.1 C1 AFB REMINERALIZACION, PRESERVAR LA

ESTRUCTURA DENTARIA

CUADRANTE II

pza dx tratamiento sustento

2.6 RR EXODONCIA DESFOCALIZACION, DESTRUCCION
CORONARIA
2.5 C3 REST .RESINA DEVOLVER L FUNCION MASTICATORIA

2.4 C3 REST .RESINA DEVOLVER L FUNCION MASTICATORIA

21 C1 AFB REMINERALIZACION, PRESERVAR LA

ESTRUCTURA DENTARIA
 CUADRANTE III

pza dx tratamiento sustento

3.6 RR EXODONCIA DESTRUCCION CORONARIA

3.5 C2 REST. RESINA PRESERVAR LA FUNCION

MASTICATORIA,.
3.4 C2 REST. RESINA PRESERVAR LA FUNCION
MASTICATORIA,.
3.2 C3 REST. RESINA PRESERVAR LA FUNCION
MASTICATORIA,.
3.1 C3 REST. RESINA PRESERVAR LA FUNCION
MASTICATORIA,.

CUADRANTE IV

pza dx tratamiento sustento

4.6 RR EXODONCIA DESTRUCCION CORONARIA

4.4 FP SELLANTE PREVENCION

4.2 C3 REST. RESINA PRESERVAR LA FUNCION

MASTICATORIA,.
4.1 C3 REST. RESINA PRESERVAR LA FUNCION
MASTICATORIA,.
 PLAN DE TRATAMIENTO- TOI EN SOP

I. FASE PREVENTIVA:
APLICACION DE FLUOR BARNIZ:

II. FASE CURATIVA:

RESTAURACION CON RESINA PZAS POST: 1.4; 1.5; 2.4; 2.5; 3.5; 3.4;
RESTAURACION CON RESINA PZAS ANT: 3.2; 3.1; 4.2; 4.1
SELLANTES : 4.4
EXODONCIA : 1.6; 2.6; 3.6; 4.6

III. FASE REHABILITADORA

I/C con Ortopedia MAxilar

IV. FASE de mantenimiento: 1ER Control a los 7 das PO.

2DO Control a las 2 semanas
Dandy Walker, Malformacin deHidrocefalia Interna tipo Dandy Walker
Quiste de Dandy Walker

La malformacin de Dandy Walker es una asociacin de anomalas cerebrales congnitas (que estn
presentes en el nacimiento) localizadas, que pueden formar parte de cuadros malformativos diversos y no
constituye un sndrome propiamente dicho.
Se caracteriza por un ensanchamiento qustico del cuarto ventrculo (espacio anormalmente agrandado en la
parte posterior del cerebro, que interfiere con el flujo normal del lquido cefalorraqudeo a travs de los
agujeros de Luschka y de Magendie, que comunican al cuarto ventrculo con las otras partes del cerebro),
hipoplasia y agenesia (desarrollo incompleto o defectuoso), antes de la diferenciacin embriolgica, del
vermix y los hemisferios cerebelosos, que secundariamente produce una hidrocefalia congnita (aumento de
la presin intracraneal debida al acumulo excesivo de lquido) e hipertensin intracraneal.
La clnica suele comenzar durante la lactancia por crecimiento del crneo en forma progresiva debido a la
hidrocefalia y puede acompaarse de otras malformaciones congnitas enceflicas. La trada caracterstica
para establecer el diagnstico es: hidrocefalia, ausencia de vermix cerebeloso y quiste de la fosa posterior con
comunicacin con el cuarto ventrculo.
 En el 68% de los casos esta malformacin asocia otros defectos del sistema nervioso
central (sistema formado por el encfalo y la mdula espinal) que forman parte de este
complejo, lo que sugiere que las anomalas neurolgicas son parte de las alteraciones del
desarrollo general de la lnea media y que ocurren en las seis primeras semanas de
gestacin, como son: quiste del tercer ventrculo y de la fosa posterior, atresia (oclusin
de una abertura natural) de los agujeros de Luschka y Magendie, anomalas de la
migracin neuronal que incluyen, polimicrogiria (desarrollo escaso de las
circunvoluciones cerebrales), agiria (desarrollo insuficiente de las circunvoluciones
cerebrales); agenesia del cuerpo calloso y otras malformaciones muy heterogneas entre
las que destaca estenosis (estrechez patolgica de un conducto) del acueducto,
microcefalia (cabeza anormalmente pequea), siringomielia (enfermedad crnica de la
mdula espinal caracterizada por la presencia de cavidades centrales llenas de liquido y
rodeadas de tejido fibroso), meningocele (salida de meninges y mdula espinal por una
apertura anormal en la columna espinal), anomalas oculares y paladar hendido (cierre
incompleto de la bveda del paladar).
 Se debe a la obstruccin de la salida del lquido cefalorraqudeo (lquido que protege y circula a travs de ciertas
estructuras cerebrales y de la mdula espinal) del sistema ventricular, a una menor absorcin del lquido y menos
frecuentemente a la produccin excesiva de lquido por anomalas del plexo coroideo.
En los neonatos la manifestacin ms comn es el crecimiento del permetro ceflico y la deformacin del occipucio.
El estado general de los nios puede ser excelente, aunque si el sndrome se deja a su evolucin espontnea
comienzan con sntomas de postracin, somnolencia y rechazo a los alimentos. La progresin de la hidrocefalia
provoca anomalas en la motilidad ocular. La compresin de las vas pticas debido a la dilatacin del tercer
ventrculo puede dar lugar a una atrofia ptica y la afectacin del sexto par craneal puede dar lugar a estrabismo
(desviacin de uno de los ojos de su direccin normal, por lo que los ejes visuales no pueden dirigirse en un mismo
tiempo al mismo punto), la disfuncin del tronco enceflico ocasiona dificultades para la succin o la alimentacin y
puede causar vmitos y aspiracin (paso del contenido gstrico al rbol bronquial).
El diagnstico se realiza con estudios de neuroimagen, como resonancia magntica nuclear y escner para confirmar
tanto la dilatacin ventricular como otras malformaciones congnitas asociadas; algunos lactantes con estenosis
congnita del acueducto son asintomticos, incluso hasta el comienzo de la vida adulta; algunos pueden ser
totalmente asintomticos.
El tratamiento es la neurociruga, mediante derivacin ventricular y ventriculostoma (intervencin quirrgica para
tratar la hidrocefalia, se crea un abertura, que permite el drenaje de liquido cefalorraqudeo desde los ventrculos
cerebrales hasta la cisterna magna).