Laporan Pasien Jaga

Identitas : Tn. KS
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Alamat : Banda Aceh
No. CM : 104.03.83
 Anamnesis
KU : Perut membesar
RPS :
Pasien datang dengan keluhan perut membesar yang dialami sejak
6 hari SMRS, perut membesar tidak disertai dengan nyeri.
Riwayat sakit kuning (-), Riwayat minum alkohol (-)
Mual (-), Muntah (-), Demam (-)
BAB cair dalam 8 hari ini, frekuensi 1 hari 2-3 x/hari, air > ampas,
lendir (-), BAB berdarah (-). BAB hitam (-)
BAK sedikit dalam 1 minggu ini, berwarna kuning pekat, frekuensi
8-10x/hari, volume sekitar 1-2 sendok makan/BAK
BAK tertahan (-) Nyeri (-) Keruh(-) Berpasir/batu (-) Berdarah (-)
Pasien juga mengeluhkan kedua kaki yang membengkak dalam 3
hari ini, tidak nyeri.
Anamnesis
Batuk (-)
Riwayat terbangun tidur karena sesak nafas (-)
Sesak nafas setelah beraktifitas (-)
Penurunan berat badan (-)
Penurunan nafsu makan (+)
Pasien sebelumnya dirawat selama 4 hari di RS Harapan Bunda

RPO : Ceftriaxon, Metronidazole, Omeprazole, Ketorolac

 TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis

Tekanan darah 130/80 mmHg

Nadi 70 x/menit, t/v cukup

Pernafasan 22 x/menit, torakoabdominal

Temperatur Aksila : 36,5 C

 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
sklera ikterik (+/+)
Leher : TVJ R-2 CmH2O, pembesaran KGB (-)
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Thorak

Inspeksi Simetris, spider naevi (+)

Palpasi SF kanan = SF kiri, kesan normal

Perkusi Sonor seluruh lap paru

SP : Vesikuler (+/+)
Auskultasi
ST : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di 1 jari medial Linea
Midclavicularis Sinistra
Perkusi : Batas atas jantung : ICS III
Batas kanan jantung : LPSD
Batas kiri jantung : 1 jari medial LMCS
Jantung : HR : 70 x/menit, bising (-), reguler
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, membesar, vena kolateral (+)
Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Ren tidak teraba
Perkusi : Shifting dullness (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-), pucat (-/-), Eritema palmar (+/+)
Inferior : edema (+/+), pucat (-/-)
 Hasil Lab RSHB (04-02-2015)
Hb : 12.1 g/dl Bilirubin
Ht : 37.2 % Total/direct : 4.5/1.9
Eritrosit : 4.82 x 106/l SGOT/SGPT : 723/553
Leukosit : 10.97 x 103/l Alk Phospat : 752.5
Trombosit : 313 x 103/l AFP : 134.8
Ur/Cr : 133 / 2,2
Alb/Glob : 3.1/5.6
 Hasil Lab RSUZA (12-2-2015)
Hb : 12 g/dl Bilirubin
Ht : 36 % Total/direct : 4.6/3.92
Eritrosit : 4.8 x 106/l SGOT/SGPT : 103/169
Leukosit : 12.6 x 103/l HBsAg : positif
Trombosit : 279 x 103/l
Diftell : 1/0/68/18/13
GDS : 114 mg/dl
Ur/Cr : 159 / 2,64
Alb/Glob : 2.5/4.7
Na/K/Cl : 127/5.2/97
 Hasil Lab IPD 12/1/2015
Darah rutin
- Hb : 12 g/dl
- LED : 40 mm/jam
- MDT : Normokrom Normositer

Urinalisis Sedimen urine

Proteinuria : (-) Leukosit : 2-3/LPB
Glukosa : (-) Eritrosit : 0-1/LPB
Bilirubin : (+) Epitel : 0-1/LPK
Foto Thorax Tn. K
Hasil Foto Thoraks PA
Trakea medial
Soft Tissue dan skeletal normal,
sela iga tidak melebar, fraktur (-)
Paru : infiltrat (-). Hiperaerasi (-)
Sudut kostoprenikus kiri dan
kanan tajam
Jantung : CTR 49%
Kesan : Normal
USG Hepar Tn. Khalil
 Daftar Masalah
1. Sirosis Hepatis
2. Massa di Hepar
3. AKI stg 3
4. Hiponatremia
No. Problem List Pengkajian Planning
1. Sirosis Hepatis Anamnesa : Diagnostik :
satdium - Perut membesar dlm 6 hari ini
Terapi :
dekompensata
- Bed rest
PF : - Diet Hati 1
- Spider Naevi (+) - IVFD Aminoleban 15 gtt/menit
- Eritema Palmaris (+) - IV Furosemide 20mg/12jam
- Vena Kolateral (+) - Spironolactone 2x100mg
- Shifting dullness (+) - Lactulosa Syrup 3xCII

Monitoring :
Lab : - EGD
- Bilirubin total : 4.6
- Albumin / Globulin : 2.5/4.7 Edukasi :
- HBsAg : positif - Menjelaskan tentang penyakit dan
pemeriksaan selanjutnya pada pasien dan
keluarga
Difikirkan Sirosis Hepatis stadium dekompensata
- Dukungan sosial dan psikologi dari
related Hepatits B, dengan Child Pugh Score 10 (C) keluarga untuk pasien
- Memberitahu pasien agak BAB setiap hari
No. Problem List Pengkajian Planning
2. Massa di hepar USG Hepar : Kesan massa berbatas tegas 9.45x9.90 Diagnostik :
cm di lobus kanan Hepar CT Scan Abdomen

Terapi :
Difikirkan Abses Hepar karena - IV Metronidazole 500mg/8jam
1. BAB Cair selama 8 hari -IV Ciprofloxacin 400mg/6jam
2. Leukositosis
Monitoring :
Difikirkan juga Hepatoma karena
Edukasi :
1. Peningkatan nilai Bilirubin total (4.6)
- Menjelaskan tentang penyakit dan
2. Peningkatan SGOT/SGPT (103/169) pemeriksaan selanjutnya pada pasien dan
3. AFP : 134.8 ng/ml keluarga

Difikirkan juga Kista hepar karena

1. Massa berbatas tegas dan tidak nyeri
No. Masalah Pengkajian Planing
3. AKI Stage II - Urin output = 900 cc/24 jam Diagnostik:
- Ureum = 159 mg/dl - Ureum, Creatinin ulang
- kreatinin = 2,64 mg/dl - USG Urologi
Therapi :
- Balance cairan

Edukasi
- dijelaskan tentang
keseimbangan minum dan BAK
yang keluar (input dan output)
harus seimbang