post op ilius obstruksi

Identitas
Nama : An. F
CM : 02 57 79
Umur : 3 tahun
Jenis kel : laki-laki
Agama : islam
Alamat : jln. Slamet riyadi, RT 08, no:05
sei.putri, telanai pura
Tgl masuk : 04 04 2013
Ruangan : safa 11/1
Diagnosa : post op ilius obstruksi
 Keluhakan utama :
orang tua os mengatakan anak nya demam
disertai bintik bintik merah pada kulit.
 Pengamatan sistem organ tubuh
Suhu : 39,9 c
Nadi : 98x/I
RR : 26x/I
 kepala
Struktur kepala : baik
Penglihatan : baik
Pendengaran : baik
Mulut : bersih
Sirkulasi : baik
Turgor : drhidrasi sedang
tangga analisa data Penyebab/etiologi masalah
l
4-4-13 DS : ortu os Proses inflamasi Hipertermi
mengatakan anaknya
Dx I demam
DO : S/N : 37,5/98

Dx II Ds : ortu os
mengatakan ada Proses Infeksi Gangguan integritas
ruam ruam kulit
kemerahan pada
tubuh OS

Do : terlihat merah
merah pada tubuh
OS
tanggal Analisa data Penyebab/ masalah
etiologi
06-04- DS : ortu OS Out put yang Devisit volume
13 mengatakan pasien berlebihan cairan
mual , muntah

DO : muntah
berwarna hijau
08-04- DS : ortu os luka post op gangguan rasa
13 mengatakan nyaman nyeri
anaknya rewel

DO : terlihat
meringis
Tanggal Diagnosa k/h intervensi Par af
/ keperawatan
waktu
4/4/13 Hipertermi b/d Suhu kaji TTV
DX I proses inflamasi tubuh Kompres air
penyakit kembali hangat jika suhu
normal meningkat
DS : ortu os Anjurkan banyak DESI
mengatakan anak minum
nya demam Berikan th/ sesuai
intruksi dokter.
Do : s/n: 37,5/98
RR : 26x/I
 Tgl / Diagnosa k/h intervensi Paraf
waktu keperaatan

4-4-13 Gangguan Integrita kaji luasnya

DX II integritas kulit d/d s kulit tingkat
ada ruam ruam hilang kemerahan
kemerahan Anjurkan u/
kemerahan pada hygien 2x1/hari DESY
tubuh os Berikan salep
untuk
mengurangi
bintik- bintik
kemerahan
berikan th/
sesuai intruksi dr

05-04- DxI,II Masih

Tgl Diagnosa k/h intervensi Paraf
waktu keperawat
05- 04- Dx I, Dx II belum Intervensi YUNI
13 terastasi dilanjutkan
06-04- Dx I : belum lanjutkan
13 teratasi intervensi

Dx II : teratasi pertahankan SAHA

intervensi RA
Dx III : devisit
volume cairan Os tidak Obs TTV
b/d output yg muntah NGT dialirkan
berlebihan lagi pantau cairan
residu NGT
Os puasa
Beri Th/ sesuai
itruksi dokter
 Tgl / Diagnosan k/h intervensi paraf
waktu keperawatan
08-4-13 Nyeri b/d luka post Nyeri atur posisi senyaman
op hilang mungkin
Beri lingkungan yang EMI
tenang
beri th/ sesuai intruksi
dokter
Tanggal pelaksanaan SOAP

4-4-13 K/U sedang

DS Os masuk ruangan safa dari poli Ortu os mengatakan anaknya demam
14.30 Kel: ortu os mengatakan anaknya disertai bintik-bintik kemerahan
demam +- 3 hari disertai bintik diseluruh tubuh
bintik ruam kemerahan pada Dx 1: hipertermi b/d proses inflamasi
seluruh tubuh . penyakit
S/N : 37,7/98 RR: 26x/I Dx 2 : gangguan integritas kulit
Intervensi :
Skintest ceftamax -Kaji ttv
15:10 - beri kompres hangat bila demam
Memberikan injeksi ceftamax 750 -Anjurkan os u/ banyak minum
16;00 mg -Berikan salep u/ mengurangi
kemerahan
Mengukur ttv S/N : 36,8/98 RR: -Berikan theraphi sesuai intruksi dokter.
17;00 26 -Isolasi ruangan,
Tanggal/ pelaksanaan SOAP
waktu
4-4-13 Opean dinas dengan tim sore , k/u sedang
DM, keluhan muntah Ortu os mengatakan anak nya muntah
21:00 Dx :
22:00 Injeksi ondansentron 0,8mg -Devisit volume cairan
Cor cairan RL 100 cc -Anjurkan untuk banyak minum
24:00 mengontrol pasien Os rewel -Os dirawat di ruang isolasi
-Memberikan therapy sesuai intruksi
02:00 Injeksi ranitidine 16 mg dokter

4: 00 Aff infus karena macet

06 : 00 Mengukur ttv : S/N : 38,6/98

RR: 24
Tanggal / pelaksanaan SOAP
waktu
5-4-13 Operan dinas dengan tim malam , k/u sedang
07:00 infus tidak terpasang , ortu os Ortu ods mengatakan masih muntah
mengatakan anak nya masih demam naik turun
muntah muntah Dx: hipertermi , devisit vol cairan
Intervensi :
09: 00 Memasang infus pasien -Obs ttv
-Beri kompres hsngatv
12:00 Obs ttv : S/N : 37,2/98. RR: 26 -Beri th/ sesuai intruksi dokter

13:00 Memberikan th/ oral

vometa,bufect

14:00 Memberikan injeksi

ondansentron 0,8mg
Ranitidine 16 mg
Tanggal / pelaksanaan SOAP
waktu
14: 00 Operan dinas dengan dinas pagi, k/u sedang
ortu os mengatakan demam Ortu os mengatakan demam anak
anak nya turun, ada bintik nya turun ada bintik bintik
bintik merah pada tubuh os, kemerahan pada tubuh os
Dx: hipertermi
16 ;00 Memberikan injeksi ceftamax -Kaji nttv
750mg -Anjurkan u/ banyak minum
-Kompres air hangat
17:00 S/N ; 38,6/98 RR: 26 -Berikan th/ sesuai intruksi dokter

19:00 Memberikan obat oral vometa,

bufect , L-bio
Tanggal / Pelaksanaan SOAP
waktu
21:00 Operan dinas dengan tim sore , k/u sedang
ortu os mengatakan demam naik Ortu os mengatakan demam
turun, muntah tidak lagi, anaknya naik turun
Dx: hipertermi
22:00 Injeksi ondansentron 0,8 mg -Anjurkan u/ banyak minum
- memberikan th/ sesuai intruksi
24 : 00 Mengontrol pasien os tidur dokter
6-4-13
02 : 00 Injeksin ranitisdine 16 mg

03 :00 Mengontrol pasien os tidur

04:00 Injeksi ceftamax 750 mg

06:16 Memasang NGT residu warna

hijau +- 50 cc di hidung sebelah
kanan ,
Tanggal/ pelaksanaan SOAP
waktu
07:00 Operan dinas dengan tim malam , k/u sedang
os tampak rewel, infus terpasang, Ortu os mengatakan anak nya
NGT terpasang, dengan residu masih muntah NGT terpasang
warna hijau. Dx: defisit vol cairan b/d out put yg
berlebihan
9:00 Os demam dgn suhu 40c lapor dr -Obs ttv
IGD -Os puasa u/ sementara
-NGT dialirkan
9:45 Telpon dr, denison 3x tidak di -Beri Th/ sesuai intruksi dr
angkat

09:55 Tlpn dr denison lapor pasien

konsul, ada janji vist

11:15 Memberikan sanmol infus 250 cc

13:00 Telpn dr,igd lapor, suhu 39,9c,

(proris supp 1 )
Tanggal / Pelaksanaan SOAP
waktu
14:00 Operan dinas , ortu mengatakan k/u sedang
anak nya rewel , muntah (-) Ortu os mengataka anak nya rewel,
kembung (-) NGT terpasang infus kembung
tersang rl
Dx 1,2,belum teratasi lanjutkan
15:00 Memasang kateter intervensi

16 : 00 Mengganti cairan infus NACL Os operasi ilius obstruksi

17:00 Memberikan th? Inf

metrodinazole 160 mg
Tanggal/wak Pelaksanaan SOAP
tu
08-4-13 Operan dinas , ps tidur turun dari icu infus pam
14:00 terpasang
15:30 Obs os, k/u sedang os tampak tidur

16:00 Nebulizer

17:30 Spoling NS dingin 30 cc

17 : 35 Memberikan th/ metrodinazole inf 200 mg

17:55 Mengganti cairan invd RL 52 cc/jam

Tlpn Dr indra melaporkan hasil PA dan th/

18:05 teruskan

Obs ttv : S/N :36,2/123 RR:24

18:10 TD:100/60
20:10 Mengalirkan NGT
20:20 Obs ttv S/n:38,6/ 110 RR:24
21:00 Dr,gordon visit th/ sanmol inf 150 mg extra
Ortu os mengtakan os kembung dr,gordon visite
th/ ranitidine 16 mg
Tanggal pelaksanaan SOAP
/waktu
21:00 Operan dinas

21:30 Mengontrol pasien os tidur

infus lancar, kateter terpasang,
ortu os mengatakan anak nya
rewel karena kesakitan
9/4/13
01:00 Memberikan inj ranitidine, inf
metrodinazole

04: 00 Mmberikan inj ceftriaxon

05:00 Melakukan spuling 30 cc
06:00 Nebu, ventolin 2cc+ bisolvon 10
tts
Ttv : 90/60, 36,6/112 . RR: 26
Tanggal / pelaksanaan SOAP
waktu

07:00 Operan dinas dgn tim malam, `

semalam demam, masih rewel
S/N : 36,4/112 RR: 22
09:00 Memberi th/ metrodinazole
200mg
11:00 Menggantikan cairan infus RL

12:00 Obs TTv td: 100/60 , S/N :

36,2/120 RR: 25

12:00 Memberikan inj ranitidine 16 mg