TATALAKSANA TERKINI HEPATITIS C

Nenny Agustanti
Divisi Gastroentero-Hepatologi
Ilmu Penyakit Dalam, FKUP/RSHS
Bandung
 Hepatitis?
Hepatitis means
inflammation of the liver

Viral hepatitis means

there is a specific virus
that is causing liver to
inflame
 Functions of the Liver

Stores sugar needed for energy

Absorbs good nutrients
Breaks down poisons (toxins) and drugs
Makes important proteins that help build new
tissue and repair broken tissue
Produces bile, which helps remove waste from the
body
 Caused of Hepatitis

drugs
toxins
alcohol
viral infections (A, B, C, D, E)
other infections (parasites, bacteria)
 Menyebabkan Hepatitis C Kronis pada
Virus 130-170 juta jiwa di seluruh dunia
Hepatitis C

Dalam jangka panjang

Fibrosis hati, Sirosis, dan karsinoma hepatoseluler
Global prevalence of hepatitis C infection

INDONESIA
2.1%

6 Shepard, C. W., Finelli, L. & Alter, M. J. (2005) Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis, 5, 558-67 .
General population Anti-HCV (+) : 2.08% National Basic Health Survey 2007 (N =
27,536)

Blood donors Anti-HCV (+) : 0.40% Indonesia Red Cross (2012 ) (N = 9029)

Patients in public Anti-HCV (+) : 4.63% Study on patients in 128 public

hospitals** hospitals /health centers (2007-2012)
(N = 6282)**

**Sample Collection Units: 128 Public

hospitals & health centers (N = 128)
 Introduction

Merupakan Virus RNA single

stranded

Termasuk Flavivirus seperti

Famili Flaviviridae virus demam kuning, west
nile, dan dengue

Dikelompokkan kedalam
genus Hepacivirus bersama
virus GBV-B dan hepacivirus
non primata, pengerat serta
kelelawar
 Natural History of Hepatitis C

Description
of non-A,
non-B
hepatitis

1975
 Hepatitis Kronis

Hepatitis C kronis sirosis penyakit hati stadium akhir (ESLD) kanker

hepatoselular (HCC)
 Hepatitis Kronis

Presentase
Hepatitis C akut 75% - 85% Hepatitis C kronis 20% - 30% sirosis 2% - 7%
HCC dan penyakit hati stadium akhir (ESLD)
Natural history of HCV infection
Perkembangan Fibrosis Pada Virus Hepatitis C
Faktor yang mempengaruhi Perkembangan Fibrosis Pada Virus Hepatitis C

Usia
Faktor Jenis
Genetik kelamin

Koinfeksi
Terapi
dengan HIV
imunosupresif
dan HBV

Konsumsi
Obesitas
alkohol

Diabetes Resistensi
type 2 insulin
Faktor Usia

Thein HH, Yi Q, Dore GJ, Krahn MD. Estimation of stage-specific fibrosis progression rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis
and meta-regression. Hepatology 2008;48:418431
Faktor ko-infeksi dengan HIV

Merchante N, Merino E, Rodriguez-Arrondo F, Tural C, Munoz J, Delgado- Fernandez M, et al. HIV/hepatitis C virus-coinfected patients who
achieved sustained virological response are still at risk of developing hepatocellular carcinoma. AIDS 2014;28:4147.
 Faktor Obesitas

Cumulative progression of fibrosis based on steatosis at initial biopsy

Arase Y, Suzuki F, Suzuki Y, Akuta N, Kobayashi M, Kawamura Y, et al. Sustained virological response reduces incidence of onset of type 2
diabetes in chronic hepatitis C. Hepatology 2009;49:739744.
Faktor Alkohol

Arase Y, Suzuki F, Suzuki Y, Akuta N, Kobayashi M, Kawamura Y, et al. Sustained virological response reduces incidence of onset of type 2
diabetes in chronic hepatitis C. Hepatology 2009;49:739744.
Group Risk of Hepatitis C infection
Prevalensi genotipe di Asia

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

 DIAGNOSIS
Hepatitis C akut
Serokonversi antiHCV
ALT > 10x batas nilai normal

Hepatitis C kronik
Anti-HCV dan HCV-RNA terdeteksi > 6 bulan sejak
terinfeksi dengan atau tanpa gejala penyakit hati
kronik

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

 Pengkajian sebelum pemberian terapi
PENGKAJIAN SEBELUM TERAPI
Mencari penyebab lain dari penyakit hati kronik
(Koinfeksi Hep B, HIV, Alkohol, NAFLD)

Menilai derajat keparahan penyakit hati kronik (USG,

Biopsi Hati, transient elastography /Fibroscan), FIB-4
dan APRI

Viral load (HCV RNA) dan Genotipe

Genetik host
Interleukin 28B (IL28B)

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

 Apa itu Fibrosis Hati?

Respon penyembuhan
terhadap cedera hati berulang dengan
pembentukan
jaringan parut berlebih.
 Fibrosis
Hati Sehat Sirosis
 Metode Pemeriksaan Fibrosis Hati

Invasif Non- Invasif

Biopsi Hepar
 Indikasi Umum
Konfirmasi Penilaian derajat keparahan
DIAGNOSIS klinis inflamasi dan fibrosis -
PROGNOSIS

Peran
Biopsi Hati
Menyingkirkan Menilai
penyebab penyakit kebutuhan
hati yang lain inisiasi TERAPI

Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246. Ferrell L, et al. Pathology of the liver; 2002:313-362.
Buckley A ,et al. Can J Gastroenterol 2000;14:481-82. Park A , et al. Minerva Gastroenterol Dietol. 2004;50:289-303.
 Kontraindikasi Biopsi Hati

Kontraindikasi:

- Gagal jantung/napas.
- Pneumotoraks/efusi pleura.
- Asites masif.
- Empiema & abses subphrenik.
- Gangguan hemostasis.
 Keterbatasan Biopsi Hati
Fibrosis area: 65%
Sampling error.

Tidak nyaman.

Perlu ahli patologi

anatomi untuk
interpretasi.

Tidak mudah
mendapatkan
sampel yang
adekuat.

Fibrosis area: 15%

 Metode Non Invasif
Pemeriksaan Fibrosis

Pendekatan Pengukuran penanda biokimia serum

Biologik

Pendekatan Fisik Pengukuran derajat kekakuan hati

EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. Journal of Hepatology. 2015:63; 237-64
Keunggulan Metode non Invasif
Tidak invasif
Dapat dilakukan berulang kali
Tidak bergantung pada operator jika sudah dilatih
Eksplorasi langsung ke hati
Mengeksplorasi volume hati 100 sampai 200 kali lebih
besar
Cepat dan mudah dilakukan
Hasil cepat
Tidak ada keterbatasan kecuali adanya asites
Transient Elastography / FibroScan

Evaluasi kecepatan propagasi gelombang syok dalam jaringan hati

 Prinsip Kerja Fibroscan
Hati normal Fibrosis
Viscous Peningkatan derajat kekerasan jaringan

Propagasi gelombang minimal Propagasi gelombang meningkat

Akurat membedakan tahap fibrosis ringan dan sirosis, namun kurang baik dalam
membedakan derajat fibrosis sedang dan berat
Keakuratan hasil pemeriksaan dipengaruhi oleh faktor usia, obesitas, dan aktivitas
nekroinflamasi
Yu JH, et al. Ultrasonography. 2016. Epub.
 Availabilitas Fibroscan

1 1

2 1
1

1 1 1

1
2
15
1 2
2 3
1 1
 Alat Fibroscan

Button

Vibrator

Ultrasonic Blue diodes

transducer
 Metode Pemeriksaan FibroScan

Pasien berbaring dengan Posisi pasien,

tangan kanan diangkat pemeriksa, dan alat

EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. Journal of Hepatology. 2015:63; 237-64
 Interpretasi FibroScan

IQR (Interquartile Range) / Minimal 10 tembakan

M (median) 0,30% Success Rate 60%

EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. Journal of Hepatology. 2015:63; 237-64
 APRI dan FIB-4

Kadar AST
Batas atas nilai normal AST
APRI = x 100
Hitung platelet (109/L)

Usia (Tahun) x AST (U/L)

FIB 4 =
Hitung platelet (109/L) x ALT (U/L)

Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C. PPHI 2017

 Nilai cutoff untuk
Deteksi Sirosis dan Fibrosis

APRI APRI FIB4 FIB4 Fibroscan

(cut-off (cut-off (cut-off (cut-off
rendah) tinggi) rendah) tinggi)

Fibrosis 0.5 1.5 1.45 3.25 7 8.5 kPa

signifikan
(Metavir F2)

Sirosis 1.0 2.0 - - 11 14 kPa

(Metavir F4)

Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis C. PPHI 2017

 TUJUAN TERAPI
Tujuan terapi antiviral adalah eradikasi virus
hepatitis C untuk mencegah komplikasi
penyakit hati, fibrosis, sirosis, karsinoma
hepatoselular, dan kematian.

EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016, Article in Press.

TERAPI HEPATITIS C IDEAL

SVR
Oral
tinggi

Affordable Tanpa
interferon

Efek
Durasi
samping
singkat
minimal
 Milestones in Therapy of CHC:
Average SVR Rates from Clinical Trials
IFN
PR + free
DAAs 2014
2011
PegIFN 90-100%
2001
IFN + Ribavirin
70+%
1998
55%
Standard
Interferon
42% 39%
1991
34%

16%
6%

Adapted from US Food and Drug Administration,

Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting, April 27-28, 2011, Silver Spring MD.
ALUR TATALAKSANA PASIEN HEP C

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

INDIKASI TERAPI HEP C KRONIK

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

 Siklus hidup VHC dan mekanisme kerja DAA Velpatasvir
Daclatasvir
Ledipasvir
Asunaprevir Elbasvir
Danoprevir
asvirs
Grazoprevir
MK-5172 NS5A Inhibitors
Sovaprevir

Simeprevir ABT-333 ABT-072

Faldaprevir Deleobuvir Setrobuvir
BMS-731225 Filibuvir
Boceprevir
Telaprevir VX-222 .

previrs Nucs Non-Nucs

Protease Inhibitors Polymerase Inhibitors

buvirs

Sofosbuvir Mericitabine ALS-2200

Manns, von Hahn, Nat Rev Drug Discov 2013
 LIST KETERSEDIAAN DAA
DI INDONESIA
Nama Obat Status Masuk Indonesia

Sofosbuvir Terdaftar Juli 2016

Simeprevir terdaftar Oktober 2016

Belum terdaftar
Daclatasvir Akhir 2017
/SAS

Sofosbuvir + Ledipasvir Proses registrasi Akhir 2017

Elbasvir + grazoprevir Proses Registrasi Akhir 2017

Velpatasvir Belum terdaftar ?

Viekera Belum terdaftar ?

Always combine DAAs with different targets

Combined with Fixed dose (Brand

name)
Sofosbuvir-based: + Ribavirin
+ Ledispavir (NS5a) Harvoni
+ Simeprevir
+ Daclatavir
+ 5816 (Veltaspavir)

Non-sofosbuvir based Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + Viekiera Pak

dasabuvir
Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir Technivie

Elbasvir/grazoprevir Zepatier
 REGIMEN DAA PADA HEP C
Pemilihan regimen terapi hepatitis C kronis tanpa sirosis
NON SIROSIS

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

 REGIMEN DAA PADA HEP C
REGIMEN
Pemilihan TERAPI PADAhepatitis
regimen terapi HEP C DENGAN
C kronis
SIROSIS
dengan KOMPENSATA
sirosis kompensata
NON SIROSIS

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

 REGIMEN DAA PADA HEP C
Pemilihan regimen terapi hepatitis C kronis
dengan sirosis kompensata

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

Pemilihan regimen terapi hepatitis C kronis
dengan sirosis dekompensata

Konsensus Nasional Hepatitis C - PPHI 2017

 BARRIER MANAJEMEN HEPATITIS C

Prinsip Barrier
Skrining Identifikasi pasien Cakupan skrining rendah

Diagnosis Konfirmasi HCV+ Mahal, hasil lama

Memilih kelompok dengan Metode non invasif tidak

Seleksi kasus risiko progresi sepenuhnya diterima.

Terapi Akses, biaya

Menentukan terapi
Kontraindikasi, kepatuhan

Monitoring Pemantauan terapi Kadang pasien tidak

kembali.
Penilaian 12 mg setelah Kadang pasien tidak
Penilaian SVR terapi kembali.
 KESIMPULAN

Hepatitis C dapat disembuhkan.

DAA saat ini merupakan tulang punggung

utama terapi hepatitis C kronik.

Pilihan dan durasi terapi bergantung pada

status sirosis pasien.