Mario Montalvo Burbano

M.D., FACS., FICS.

Servicio Ciruga General
Hospital Eugenio Espejo -
2010
 Son saculaciones de la pared esofgica,
la mayora son adquiridos, ms
frecuentes en adultos

El divertculo es una rea de debilidad

entre las fibras oblicuas del constrictor
inferior de la faringe, el msculo
tirofarngeo y las fibras transversas del
cricofarngeo, conocida esta zona como
tringulo de Killian.
 Divertculos de pulsin:
Faringo-esofgico o de
Zenker.

Divertculos de traccin: Tira

de la pared hacia afuera,
generalmente debido a una
adherencia a la pared
esofgica de una masa;
aparece como un divertculo
de vrtice agudo.

Divertculos de gnesis mixta:

Epifrnico.
Se ubica por encima del EES

Entre la 5 y 7 dcadas
 Debilidad de la pared posterior de la
faringe
Hipertona basal del M. cricofarngeo
ERGE
 Disfagia orofarngea
Regurgitacin
Halitosis
Deglucin ruidosa
Tos
Tumor lateral de cuello
(izquierdo)
 Ronquera
Broncoespasmo
Neumona, abscesos pulmonares
Sangrado
Carcinoma
 Rx simple A-P y lateral de
trax
Videodeglucin de Bario
Videofluoroscopa
TAC
A cielo abierto
Miotoma
Con diverticulectoma
Sin diverticulectoma
Endoscpico
Con lser de CO2
Con grapadora lineal cortante
 Incisin cervical oblicua

Retraccin de la cartida lateralmente y

tiroides y trquea medialmente
 Reseccin del divertculo
Se practica la reseccin en los divertculos mayores de
6 cm y en pctes. jvenes
Se disminuye el riesgo de aparicin de un Ca en el
saco diverticular
 A B

A) Exposicin e inicio de miotoma lser del septum comn del divertculo

de Zenker.
B) Seccin completa del msculo cricofarngeo verificado con aspiradora
que permite observar la luz esofgica.
C) Colocacin de sonda nasoyeyunal que permanecer alrededor de cinco
das.
Complicaciones:
Mortalidad 1,2%
Parlisis del
recurrente 3,1%
(transitoria)
Fstula cutnea 1,8%
Recurrencia 3,6%
Mediastinitis

Datos de la Clnica
Mayo en 888 ptes
 Consiste
en la divisin de la pared
comn entre el esfago y el divertculo

Puede ser con:

Electrocoagulacin o lser de CO2
Grapadora lineal cortante
 Se utiliza un diverticuloscopio
de Dohlman o de Weerda
Guiada por fibroendoscopa
Complicaciones: sangrado,
perforacin esofgica, fstula
salival, parlisis de cuerdas
vocales, estenosis, enfisema o
mediastinitis, Sn. de Horner
Ventajas:

Corto tiempo quirrgico (25 min)

Rpida recuperacin
Breve estada hospitalaria
Rpido inicio de la dieta (no SNG)
Morbi-mortalidad reducida
Ausencia de cicatriz
 Divertculo faringoesofgico formado por
mucosa y submucosa que emerge por la
porcin posterior del msculo constrictor
farngeo
Los sntomas del divertculo de Zenker pueden
ser: disfagia con cuadro de desnutricin (3ra
edad), complicacin respiratoria
El tto. endoscpico es satisfactorio con
instrumentos rgidos o flexibles
 12500 nuevos casos
11500 muertes en
1997 en USA
Supervivencia 5 aos
ha mejorado
3% al 15 %
Tto: Qx + Rt + Qt
 Varia mas que ningn otro Ca. de un
lugar a otro en el mundo
USA 7/100.000 habitantes/ao
China, Iran y Rusia: 100/100.000 hab/ao
Carcinogenos medio ambientales
Contenido de la dieta
 Raza
Nivel Socioeconmico bajo
Comer alimentos con alto contenido de
sal y ahumados, y pocas frutas y
verduras. N-Nitrosaminas
Tercera edad
Sexo masculino..
Alcoholismo y tabaquismo
 Estenosiscausticas
Enfermedad celiaca
Acalasia
Tilosis
Enfermedad de Plummer-Vinson
 Trastorno motor del de etiologa
desconocida
Ausencia de peristaltismo en el
cuerpo esofgico y ausencia de
relajacin del EEI.
 Queratosis congnita de palmas y
plantas,
Se trata de una afeccin rara aunque
en su forma familiar presenta elevada
incidencia de cncer de esofgico.
 Anemia, disfagia, hipoclorhidria,
glositis
Mas frecuente en mujeres,
Ca del tercio superior
dficit vitamnico, lactoflavina y
nicotinamida.
 ERGE
Infeccin del estmago por Helicobacter
pylori
Gastritis crnica
Anemia perniciosa.
Esfago de Barret
Poliposis adenomatosa familiar (FAP) o
plipos en el estmago.
o Alta incidencia de esofagitis asociada a elevada
frecuencia de Ca. Esfago.
o Esofagitis asociada: Tabaco, alcohol, Inflamacin
crnica
 Es un condicin
adquirida
Secundaria a la irritacin
severa y crnica de la
mucosa
Metaplasia intestinal
atipica
Por el reflujo del
estomago y duodeno
Adenocarcinoma 50
80%
 Jovenes
Varones
Razablanca
ERGE
Carcinoma de clulas
escamosas:
carcinoma
epidermoide
Parte superior y media
del esfago
Adenocarcinoma:
clulas glandulares
(secretorias)
Parte inferior del
esfago,
 Epiglotis
Hueso Hioides
Laringe
Cervical
Esfago
Trquea

1/3 Superior 17% Aorta

24 cm
Diafragma

1/3 Medio 50% Estmago

Torxico
32 cm

1/3 Inferior
33%
8 cm
 Epidermoide Adenocarcinoma

1/3 Superior 15 % 4%

1/3 Medio 50 % 18 %

1/3 Inferior 67 %
35 %
 Disfagia:
Secundaria estenosis
es < 13 mm
Tiempo 3- 6 meses
antes
Perdida de Peso
Odinofagia
 Melenas
Melenas -- Hematemesis
Hematemesis
Prdida
Prdida dede peso
peso
Dolor en epigastrio.
Dolor en epigastrio.
Fistulas traqueobronquiales
Fistulas traqueobronquiales
Hemoptisis
Hemoptisis
Ronquera
Hemorragia
Ronquera exsanguinante
Hemorragia exsanguinante
 Disfagia. 90 %
Perdida de peso 90 %
Odinofagia. 50 %
Anorexia. 30 %
Hemorragia DA 7%

Carcinoma
Epidermoide de tercio
medio
 Examen fsico
Esofagograma
Rx
Endoscopia
Broncoscopia
TAC
1) Anamnesis.

2) Ex. Fsico.

Perdida de peso
a) Informacin sobre

estadio.
Disfagia
b) Estimar riesgos de

tratamiento
Esofagograma
Serie gastroduodenal
 Lesinavanzada
Diagnostico diferencial
Presencia de masas
Lesiones estenosantes
Tamao de lesin
Compromiso circunferencial
Biopsia
Dimensin
Ubicacin
Profundidad
Co-morbilidades
 Profundidad
Compromiso
ganglionar
 Extensin mediastino
Compromiso ganglionar
Compromiso va area
Infiltracin de la pared
Broncoscopia
Compromiso va area
To = No evidencia de tumor
primario.
T1 = Limitado a mucosa y
submucosa
T2 = Invade la muscular.
T3 = Invade adventicia.
T4 = Invade estructuras
adyacentes.
Nx = No evaluables.

N0 = No metstasis en

ganglios regionales.

N1 = Metstasis en

ganglios regionales
Mx = No evaluables.

M0 = No metstasis a

distancia.

M1 = Metstasis a

distancia.
1. Ciruga:Reseccin
primaria
2. Radioterapia primaria
3. Quimioterapia
neoadyuvante
4. Radioterapia
neoadyuvante
5. Quimioradiacin
neoadyuvante.
6. Quimioradiacin
primaria
 Ciruga en estadios I y II.
Es de vital importancia valoracin preoperatoria
Valoracin respiratoria
Valoracin cardiolgica
Valoracin heptica y renal
El tratamiento Quirrgico
Reseccin tumor
Esfago distal y proximal
Vaciamiento de ganglios linfticos
potencialmente malignos.
Algunos cirujanos prefieren no operar
los cnceres muy altos y confan el
tratamiento a la quimioterapia y a las
radiaciones
LA ESOFAGECTOMA TOTAL
Esta indicada en los tumores del tercio
medio
Esfago es extirpado en su totalidad
1.Transtorcica, a travs de toracotoma
2. Esofagectoma sin toracotoma
transhiatal
A. Toracolaparotomia derecha (Ivor-Lewis)
B. Toracolaparotomia cervical derecha (tres
campos /McKeown)
C. Transhiatal (abdomino-cervical)
D. Toracolaparotomia
izquierdo
 Ivor Lewis
En la que la movilizacin
del estmago
Realiza a travs de una
laparotoma.
En los tumores del tercio
inferior se utiliza la
operacin de Sweet
Toracotoma izquierda
1. Dilatacin
2. Prtesis transtumorales
3. Quimioradiacin
4. Radiacin
5. Laser Argn
6. Braquiterapia
7. Foto-ablacin laser
8. Ciruga paliativa
 Malo a corto plazo
El estadio y el grado de extensin del
cncer
.
 Reflujo gastroesofgico.

Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el

esfago.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

(ERGE).

Aquella en la que el paciente presenta

disminucin de la calidad de vida debido
directamente a los sntomas del reflujo o que tiene
riesgo de complicaciones fsicas.
 Trastorno
caracterizado por
un aumento de la
exposicin de la
mucosa esofgica
al contenido
gstrico, o por una
sensibilidad
anormal de la
misma a la
exposicin normal.
 1.5 episodios de reflujo cido por hora.
6% del tiempo total con pH < 4
0.3% episodios de reflujo cido por hora con
duracin de > 5 min.
12% del tiempo con episodios de reflujo cido
con duracin de > 5 min.
Tiempo medio de aclaramiento esofgico > 4
min.
Episodio de reflujo cido mayor de 20 min.
Positivo con dos o ms criterios.
 La ERGE es una enfermedad crnica
prevalencia del 0,36%
Corresponde al 75% de la patologa esofgica y
Obliga a la mayora de los pacientes a
medicacin de por vida,
Complicaciones graves hasta en el 20%
Suramrica entre el 20-23 % de la poblacin y
es distinta a la de otras zonas del mundo,
como ocurre en Asia que oscila del 8 al 10% o
en los Estados Unidos de 28 a 30% .
14 mil millones ao en USA: 60% corresponde a
medicamentos
 10% de la poblacin occidental adulta 1
episodio diario
20% 1 episodio semanal
30% 1 episodio mensual
30-50% esofagitis en Endoscopia
Obesidad (2.5) ,
raza blanca (20/1),
hernia hiatal asociados a ERGE
 Depuracin esofgica inadecuada
Funcin salival inapropiada (cantidad, calidad)
Alteracin de la defensa de la mucosa esofgica
Hernia hiatal
Relajaciones transitorias del EEI
Baja presin del EEI
Distensin gstrica
Incompetencia pilrica
Reflujo duodeno-gstrico
 desplazamiento EEI
alteracin de los del ligamento intratorcico
mecanorreceptores frenoesofgico

vaciamiento
disminuido

reflujo
precoz

alteracin
del diafragma
 Capa acuosa
Barrera esofgica.
H+ H+
pH 2 defensa
pH 3 preepitelial
HCO3- H+

H+ HCO3- Na+ H+ K+ Na+

HCO3-
HCO3-

defensa
HCO3- epitelial

HCO3- Nutrientes HCO3-

H+ O2 H+ defensa
postepitelial
 Disfuncin Incompetencia de la Factores anatmicos
del EEI barrera antirreflujo

Factores
Reflujo patolgico
permisivos
Hipotona
basal

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa

enz.
aclaramiento
pan.
bilis

H+ pepsina

Factores no ERGE ERGE

Factores
agresivos defensivos
sin esofagitis con esofagitis
Agente Mecanismo Implicacin en la
ERGE
Directo
cido Agentes lesivos
principales, participan
Directo en el 90% de la
Pepsina ERGE.
Protelisis
Directo
Accin detergente
Bilis Indirecto Limitada capacidad
Aumenta la lesiva en ausencia de
retrodifusin H+ cido.
Directo
Tripsina
Protelisis
FACTORESAumentan
MODIFICADORES
la presin
DEL
Disminuyen la presin
EEI
Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Gastrina
Hormonas Glucagn
Motilina
Somastotatina
Secretina
Bombesina Pptido inhibidor gstrico
Pptidos L-encefalina PIV
Sustancia P Neuropptido Y
Beta-adrenrgicos
Alfa-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Anticidos
Barbitricos
Frmacos Metoclopramida
Diazepam
Domperidone
Dopamina
Prostaglandinas F2
Teofilina
Grasa
Alimentos Protenas Chocolate
Alcohol
 SITUACIONES
CLNICAS RELACIONADAS

Esclerodermia

Sndrome
Ciruga
Zollinger-
esofgica
Ellison

ERGE

Patologa Ciruga
bronquial gstrica

Gestacin
 Signos y sntomas tpicos. Signos y sntomas atpicos.

Pirosis 75 % Laringitis
Regurgitacin cida. Asma
Sntomas presentes luego Tos
de ingerir alimentos ricos Dolor torcico
en grasa por abundante Odinofagia
cantidad de comida Globus farngeo
Disfagia
Sangrado
Tos
Dolor torcico
 Disfona TTO
Estenosis
IBP
laringotraqueal
Espasmo larngeo Anti H2

Tos crnica Trastornos de

Granulomas larngeos motilidad esofgica
Ndulos larngeos Vaciamiento gstrico
Carcinoma larngeo
Faringolaringitis crnica
Globus farngeo
 Test para Reflujo
Monitorizacin Ph intraesofgico.
Impedanciometra y phmetra multicanal.
Esofagograma de Bario.
Pruebas de evaluacin de dao de la mucosa
Endoscopia.
Biopsia de mucosa esofgica.
Pruebas de evaluacin de sintomas
Prueba emprica de IBP.
Monitoreo de pH intraesofgico con anlisis de
sntomas.
Las pruebas de evaluacin de la funcin esofgica
Manometra Esofgica.
Impedancia Esofgica.
Esofagograma de Bario

Christian E. Melgar1, Luis Fernando Durn2Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Detalles nuevos de una
enfermedad vieja. Revista Facultad de Salud - RFS Enero-Junio (2011) 3-1: 69-76
RECOMENDACIONES DE DIAGNSTICO
A partir de sntomas
El diagnstico clnico realizar a partir de los sntomas de
pirosis y regurgitacin
Durante la anamnesis se debe utilizar un vocabulario
sencillo y preguntar acerca de los sntomas utilizando la
descripcin de los mismos.
Con ensayo teraputico con IBP
En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE y
sin signos y/o sntomas de alarma se el tratamiento
emprico con IBP se debera iniciar un tratamiento
emprico con IBP. Administrar la dosis estndar durante
un perodo de 2 a 4 semanas.

Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012

 pH-metra esofgica
Rayos X de vas digestivas altas
Gammagrafa para reflujo gastroesofgico
Biopsia esofgica
Ecografa
Prueba teraputica
Manometra esofgica
Impedanciometra intraluminal multicanal
 Deficiencias de la
Estudios a corto y prueba
No registra el nmero
largo plazo (15 min a
total de episodios.
24 horas). La expresin del IS
Exposicin pH<4 en en porcentaje puede
24hrs, en posicin de ocultar informacin
pie y acostado valiosa
INDICACIONES
Confirmar RGE
Dolor torcico indeterminado
Reflujo asociado con sntomas respiratorios superiores
Reflujo asociado con sntomas pulmonares
Monitorizacin de la exposicin de cido
Valoracin prequirrgica
 GAMAGRAFA PARA
REFLUJO
GASTROESOFGICO

ERGE severa
Especial para gastroparesia
Disfagia

Serie gastroduodenal
No requiere intubacin ni
sedacin
 VENTAJAS DESVENTAJAS

Operador dependiente
Bajo costo Menor especificidad
No invasivo Marca sensibilidad
No irradiacin No tiene criterios para severidad
de ERGE

MANOMETRA ESOFGICA

Usada para determinar alteraciones de la motilidad esofgica

(acalasia)
Enf. Tejido conectivo (esclerodermia)
 Medir la presencia de eventos intraluminales, el tipo
(aire, lquido, slido) y localizacin en el segmento (s)
esofgico (s)
Valora la motilidad esofgica
Medicin de ERGE sin importar pH
 Con endoscopia
No se debera realizar una endoscopia para confirmar o
descartar una esofagitis cuando los sntomas tpicos de
pirosis y regurgitacin son predominantes.
Endoscopia ante la sospecha de una estenosis de esfago,
un esfago de Barrett y/o un adenocarcinoma de esfago.
Ante la presencia de signos y/o sntomas de alarma de
complicacin de una ERGE (disfagia, vmito persistente,
hemorragia gastrointestinal, anemia ferropnica, prdida
de peso no intencionada y/o una tumoracin epigstrica).
Con pH-metra
En pacientes que no responden al tratamiento emprico y
no se observan lesiones de esofagitis en la endoscopia se
debe de realizar una pHmetra para investigar la presencia
de reflujo.
Toda pHmetra debe ir precedida de la realizacin de una
endoscopia Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012
 .

Debilitamiento
de la mucosa,
erosiones
lineales y
ulceraciones.
 Sistema de clasificacin de Savari.

Grado 1 Eritema.

Grado 2 Erosiones no confluyentes.

Erosiones que confluyen y abarcan la

Grado 3
circunferencia.

Grado 4 Estenosis.
 Sistema de clasificacin de Los Angeles.

>1 ruptura mucosa < 5 mm

Grado A sin pasar pliegues.

>1 ruptura mucosa > 5 mm

Grado B sin pasar pliegues.

Rupturas mucosas que pasan pliegues,

Grado C <75% de la circunferencia del esfago.

Rupturas mucosas que involucran

Grado D >75% de la circunferencia del esfago.
 ENDOSCOPA

ESFAGO DE BARRET.
Metaplasia intestinal
atpica
Mucosa gstrica
enrojecida por metaplasia
gstrica.
Potencial maligno.
Verificacin con biopsia.
 Enfermedades de tubo digestivo.
Dispepsia por frmacos.
Gastritis aguda.
CA gstrico.
Enfermedades infiltrativas o infecciosas.
Litiasis biliar.
Pancreatopatas.
Hernia hiatal
Enfermedades cardiovasculares.
Angor Pectoris.
IAM
Cardiopatas congnitas.
 Cambios en el estilo de Evitar sobrepeso.
vida. Evitar determinada ropa.
Dieta. Evitar determinados
Comidas frecuentes y esfuerzos fsicos.
de poco volumen. Evitar estreimiento.
Evitar grasas, ctricos y Elevar la cabecera de la
caf. cama 15 a 25 cm 22 grados.
No acostarse hasta Suprimir el tabaco
despus de 2 a 3 horas
de la ingesta.
Antagonistas H2.
IBP
Procinticos.
Cisaprida.
 Farmacolgico.
Antagonistas H2.
Porcentaje de curacin inversamente
proporcional al grado de la esofagitis.
Mejora sintomtica en el 85% de los casos.
A mayor supresin cida y mayor duracin del
tratamiento, mayor curacin de las lesiones
mucosas.
 Farmacolgico.
Procinticos.
Mejoran la peristalsis esofgica, el vaciamiento
gstrico y aumentan la presin del EEI.
Cisaprida.
Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los
pacientes.
 Farmacolgico.

Curacin Curacin
Supresin cida
esofagitis esofagitis
gstrica
(4 semanas) (8 semanas)

Omeprazol
(20-60 >90% 67-85% 85-96%
mg/da)

Ranitidina
(300 mg/da)
70% 26-45% 40-60%
 Anti-H2 o cisaprida

Sntomas
persistentes

Sin endoscopa
o
endoscopa IBP a dosis normal
Control de los
negativa 2-4 semanas
sntomas
o
esofagitis
grado A y B
Sntomas
persistentes

IBP a altas dosis

1-2 semanas

Sntomas Realizar endoscopa Revisar sntomas,

persistentes (si no se ha hecho) pH-metra
IBP a dosis doble

Disminuir hasta
IBP a dosis normal encontrar (sin
endoscopa) el
tratamiento
efectivo ms
IBP a media dosis barato.

Anti-H2 o cisaprida
a dosis normal
 Funduplicatura de Operacin de
Nissen. Allison.
Funduplicatura de Operacin de Thal.
Lind. Operacin de Hill.
Funduplicatura de Operacin de
Belsey. Watson.
Tcnica de Lortat. Toupet.
Prtesis de
Angelchik.
 Objetivos.

Restituir la seguridad de la unin

gastroesofgica.
Bajar 5 cm el esfago a su posicin
intraabdominal normal.
Fijar el esfnter gastroesofgico.
 Indicaciones.

Fracaso del tratamiento farmacolgico.

Estenosis esofgica.
Costo elevado del tratamiento mdico en
un paciente joven.
Sntomas extraesofgicos de difcil
control.
Pacientes con insuficiencia mecnica del
esfnter.
 Contraindicaciones.

Edad avanzada.
Enfermedades que eleven el riesgo
quirrgico.
Peristalsis ausente o muy deteriorada.
Trastornos funcionales del TD (esfago irritable,
colon irritable o dispepsia funcional).
Funduplicatura de Nissen.
 Complicaciones.

Sangrado o lesin de estructuras como el

bazo, esfago, estmago.
En ciruga abierta o laparoscpica.
Atelectasias o neumonas.
Ms frecuentes en ciruga abierta.
 Modalidades.

Inyeccin de polmeros.
Plicacin esofgica intraluminal.
Cauterizacin por radiofrecuencia.

Intentan regresar la competencia al EEI

sin los riesgos y costos de la ciruga.
Plicacin intraluminal.
Plicacin intraluminal.
Plicacin intraluminal.
Plicacin intraluminal.
Plicacin intraluminal.
Plicacin intraluminal.
Plicacin intraluminal.
 Plicacin intraluminal.

Se desconoce cunto tiempo pueden

durar las plicas.
Se desconoce la configuracin ptima.
Lineal o circunferencial.
 Cauterizacin por radiofrecuencia.

Aplicacin de una corriente elctrica

oscilante en la muscular externa 2 cm
arriba y abajo del EEI.
Similar a los cauterizadores elctricos.
Mecanismo desconocido
Cauterizacin por radiofrecuencia.
Cauterizacin por radiofrecuencia.
Cauterizacin por radiofrecuencia.
 Cauterizacin por radiofrecuencia.
Moderadamente compleja.
70 minutos.
Puede producir disfagia transitoria.
El mecanismo desconocido no permite
estimar los riesgos.
 Los criterios de ERGE deben considerar la alteracin
de la calidad de vida del paciente por los sntomas de
reflujo.
El reflujo no debe estar definido solamente por
algunas medidas arbitrarias.
El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo clnico
IBP bajando a anti-H2.
Cambios en la dieta.
El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)
posiblemente no tiene importancia.