You are on page 1of 46

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 67
TAHUN DENGAN KELUHAN
PERUT SEMAKIN MEMBESAR
Disusun oleh :
Alnia Rindang Khoirunisya
30101306863

Pembimbing :
dr. Jacobus Albert, Sp.PD, K-GEH,
FINASIM, FASGE, AGAF

DAFTAR MASALAH
Tanggal Masalah aktif Masalah Pasif

06 Juni 2017 Ascites grade III Konsumsi makanan
asin

Sirosis hepatis Konsumsi gorengan
decompensata

Obesitas kelas 1

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Kamisah
• Umur : 67 Tahun
• Alamat : Kliwonan Rt 04/VII Ngaliyan,
Semarang
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Status : Menikah
• No. RM : 22-24-65
• Tanggal masuk : 06 Juni 2017
• Tanggal periksa : 06 Juni 2017

1

ANAMNESIS

“ KELUHAN UTAMA Perut semakin membesar .

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Onset dan kronologi : ± 2 bulan pasien merasakan perut semakin lama semakin membesar. Awalnya pasien mengaku sering mengkonsumsi gorengan dalam jumlah yang banyak dan sering. • Kualitas :Perut yang semakin membesar dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari • Kuantitas : Perut terasa kenceng-kenceng dan sebah yang terus-menerus .

• Faktor Memperberat : Perut terasa bertambah kenceng apabila dibuat duduk dan berdiri • Faktor Memperingan : Perut terasa lebih enak apabila dibuat tidur miring • Keluhan Lain : Pasien juga mengeluhkan semakin lama matanya semakin menguning dan Buang air kecil seperti teh pekat. Badan terasa lemas. .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Riwayat keluhan serupa : disangkal • Riwayat sakit kuning : disangkal • Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal • Riwayat kencing manis : disangkal • Riwayat asma : disangkal • Riwayat alergi obat : disangkal • Riwayat alergi makanan : disangkal .

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayat sakit serupa : disangkal • Riwayat sakit kuning : disangkal • Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal • Riwayat kencing manis : disangkal .

RIWAYAT PRIBADI • Kebiasaan minum jamu : disangkal • Kebiasaan konsumsi makan asin: diakui • Kebiasaan konsumsi makan manis : jarang • Kebiasaan konsumsi kopi : disangkal • Konsumsi gorengan dan lemak : diakui • Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal • Kebiasaan olahraga : disangkal • Kebiasaan konsumsi alkohol : disangkal .

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI • Pasien memiliki 2 orang anak. Pasien tinggal bersama istri dan 2 anaknya. Pasien tidak bekerja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI .

Pusing (-).leher kaku mata pucat (-/-). pucat (-). serak (-). berputar (-). Pendengaran berkurang tersumbat (-) ANAMNESI (-). pusing berkunang-kunang (-). bercakmerah kehitaman di bagian dada. gatal (-). suara (-). TENGGOROKAN pecah (-). darah SISTEMIK Kulit kuning (-). tangan dan kaki (- Sariawan (-).Sberdenging (-). bibir pecah. gatal (-). gusi berdarah Sakit menelan (-). mata (-) kuning(+/+) HIDUNG TELINGA Pilek (-). MULUT punggung. mulut kering (-). • ANAMNESIS SISTEMIK . mimisan (-). (-). MATA KEPALA pandangan berputar (-). KULIT keluar cairan (-). luka pada ) sudut bibir (-).

kencing nanah(-). sakit Muntah berwarna merah sendi (-) panas (-) kehitaman (-). kesemutan (-) kaku kencing (-). kaku SISTEM GI digerakan (-) bengkak (-). nyeri sendi (-). berdebar- EKSTREMITAS ATAS debar (-).nafsu makan menurun (+) SISTEM GENITOURIN EKSTREMITAS BAWAH Warna seperti teh (+). kesemutan (-). anyang-anyangan (-). nyeri dada (-). kaku KARDIOVASKULAR otot (-). tidur mendengkur mengigau (-). nyeri saat kencing (- digerakan (-) bengkak (+) ).sulit memulai sakit sendi (-) panas (-) kencing (-). gelisah (-). sering Luka (-). badan lemas (+) Sesak nafas saat beraktivitas (-).batuk Kejang (-). (-). • ANAMNESIS SISTEMIK . emosi tidak stabil (-) (-) SISTEM MUSKULOSKLELET SISTEM Nyeri otot (-).SISTEM RESPIRASI SISTEM NEUROPSIKIATRI Sesak nafas (-). keringat dingin (-) Luka (-). kesemutan (-). BAB darah kehitaman (-).

2 PEMERIKSAAN FISIK .

55 WIB di bangsal Dahlia 3 RSUD Keadaan Umum : Tampak Tugurejo. 06 Juni 2017 pukul 20. GCS E4M6V5 = 15 Morse Fall Risk) Tanda vital Riwayat jatuh :0 TD : 130/80 mmHg Diagnosis sekunder :0 Nadi : 98 x/menit (regular.8 0C (per axilla) Gaya berjalan :0 BB : 75 kg Status mental :0 TB : 155 cm 20 BMI : 31. Skala Nyeri : 8 lemah Kesadaran : compos Risiko Jatuh (Skor mentis.25 kg/m2  obesitas (Risiko Ringan) kelas 1 . Alat bantu : 20 isi dan tegangan cukup) RR : 20 x/menit Obat IV :0 Suhu : 36.

lidah kotor (-). Telinga nyeri tekan tragus (-/-) • nafas cuping hidung (-). reflek pupil indirect Mata (+/+). stomatitis (-) • pembesaran limfonodi (-). edem palpebral (-/-). sklera ikterik (+/+). deformitas (-).Kulit • Ikterik (-) Kepala • kesan mesocephal • konjungtiva anemis (-/-). Hidung secret (-) Mulut • sianosis (-). nyeri tekan Leher tragus (-). otot bantu pernapasan (-). pupil isokor (2.5 mm/ 2. nyeri tekan mastoid (-/-).5 mm) • serumen (-). pembesaran tiroid (-) . reflek pupil direct (+/+).

Inspeksi ictus cordis tidak tampak Palpasi ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi • konfigurasi jantung dalam batas normal • Batas atas jatung :ICS II linea sternalis sinistra • Pinggang jantung :ICS III linea parasternal sinistra • Batas kiri bawah jantung:ICS V linea mid claviculasinistra • Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra Auskultasi suara jantung I dan II murni. gallop (-) . bising jantung (-).

dinamis. stem fremitus normal Perkusi • Sonor seluruh lapang paru Auskultasi • Suara dasar vesikuler. statis. Sama seperti kulit sekitar Palpasi Nyeri tekan (-). suara tambahan (-) .Inspeksi Simetris.

shifting dullness (+) liver span sulit di evaluasi Palpasi nyeri tekan epigastrium (+). undulasi (+) Lingkar perut : 106 cm .Inspeksi Perut membesar. lien dan renal sulit dievaluasi. striae (+). distensi (+). pinggang (-) Auskultasi bising usus (+) melemah Perkusi pekak sisi (+). warna sama seperti kulit sekitar. hepar. pekak alih (+). umbilicus (-). venekasi.

-/- Oedem -/. -/- Capillary <2 detik / <2 <2 detik / <2 Refill detik detik .Ekstremitas : Superior Inferior Akral dingin -/. +/+ Sianosis -/.

3 PEMERIKSAAN PENUNJANG .

.

.

.

.

.

USG TANGGAL 10 JUNI 2017 .

Hepatika tak melebar • Duktus Billiaris : Intra dan ekstra hepatal tak melebar • Vesika fellea : Ukuran normal. v. parenkim homogen. nodul (-).• Hepar : Ukuran normal. Porta dan v. nodul (-) parenkim kasar. tepi tajam. Lienalis tak melebar . tak tampak massa / kalsifikasi • Kelenjar para Aorta: Tak membesar • Lien : Ukuran normal. permukaan tak rata. tak tampak sludge / batu • Pankreas : Ukuran normal. v.

batu (-) • Asites masif • Efusi pleura kiri KESAN : • Proses kronis diffus pada Hepar • Efusi pleura kiri . PCS tak melebar.• Ginjal kanan : Ukuran normal. batu (-) • Vesika urinaria : dinding tak menebal. parenkim normal. parenkim normal. PCS tak melebar. batu (-) • Ginjal kiri : Ukuran normal.

4 DAFTAR ABNORMALITAS .

.

5 ANALISIS MASALAH .

19.11.29.5.24.3.32 • Obesitas kelas 1 8.7.25.8.30.4.14.17.13.31.10.6.32 • Sirosis Hepatis 2.15.• Asites Grade III 1. 9 .

6 RENCANA PEMECAHAN MASALAH .

1. Asites Grade III • Assesment Etiologi  sirosis hepatis Komplikasi  Edema Pulmo  Sindrom Hepatorenal  Spontaneous Bacterial Peritonitis .

• Initial Plan IP Dx IP Mx  USG Abdomen  Keadaan Umum dan TTV IP Tx  Monitoring Lingkar Perut  Inj Furosemid 1 x 20 mg  Monitoring BB  Spironolakton tab 1 x 100 mg  Monitoring Urin Output PO IP Ex  Pungsi Asites  Istirahat yang cukup  Tirah baring  Diet rendah garam  Menjelaskan kepada pasiennya tentang penyakit dan terapinya .

Sirosis Hepatis • Assesment Etiologi  NAFLD/NASH Faktor Risiko  Konsumsi makanan berlemak  Varises Komplikasi • Hipertensi portal • Ascites • Varises gastroesofagus • Hepatoma • Ensefalopati Hepatic . 2.

ALP. Ht. Albumin. rendah protein .  Lingkar Perut.• Initial Plan IP Mx IP Dx  Keadaan Umum dan TTV  Tes Fungsi Hati (GGT. BB. SGOT  Endoskopi IP Ex IP Tx  Edukasi tentang penyakit yang  Asering Infus 10 tpm diderita dan prognosis penyakit  Laktulosa syr 3 30 ml  Edukasi tentang jenis makanan  Diet Bubur Halus yang sebaiknya dikonsumsi tinggi kalori. dan Urin PT) Output  USG Abdomen  Lab : Hb.

3. Obesitas kelas 1 • Assesment Etiologi • Aktivitas fisik kurang • Pola makan yang tidak baik • Suka makan gorengan Komplikasi • NAFLD .

Initial plan IP Dx • BMI • USG Abdomen IP Tx • Mengurangi makanan berlemak dan gorengan • Olahraga minimal 30 menit tiap hari • Berdiri minimal 12 jam IP Mx • Monitoring KU dan BB IP Ex • Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari kegemukan .