LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 67
TAHUN DENGAN KELUHAN
PERUT SEMAKIN MEMBESAR
Disusun oleh :
Alnia Rindang Khoirunisya
30101306863

Pembimbing :
dr. Jacobus Albert, Sp.PD, K-GEH,
FINASIM, FASGE, AGAF
 DAFTAR MASALAH
Tanggal Masalah aktif Masalah Pasif

06 Juni 2017 Ascites grade III Konsumsi makanan

asin

Sirosis hepatis Konsumsi gorengan

decompensata

Obesitas kelas 1
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Kamisah
Umur : 67 Tahun
Alamat : Kliwonan Rt 04/VII Ngaliyan,
Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Menikah
No. RM : 22-24-65
Tanggal masuk : 06 Juni 2017
Tanggal periksa : 06 Juni 2017
 1

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Perut semakin membesar
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset dan kronologi : 2 bulan pasien
merasakan perut semakin lama semakin membesar.
Awalnya pasien mengaku sering mengkonsumsi
gorengan dalam jumlah yang banyak dan sering.
Kualitas :Perut yang semakin membesar
dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari
Kuantitas : Perut terasa kenceng-kenceng dan
sebah yang terus-menerus
 Faktor Memperberat : Perut terasa
bertambah kenceng apabila dibuat duduk dan
berdiri
Faktor Memperingan : Perut terasa lebih
enak apabila dibuat tidur miring
Keluhan Lain : Pasien juga
mengeluhkan semakin lama matanya semakin
menguning dan Buang air kecil seperti teh pekat.
Badan terasa lemas.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
 RIWAYAT PRIBADI
Kebiasaan minum jamu : disangkal
Kebiasaan konsumsi makan asin: diakui
Kebiasaan konsumsi makan manis : jarang
Kebiasaan konsumsi kopi : disangkal
Konsumsi gorengan dan lemak : diakui
Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal
Kebiasaan olahraga : disangkal
Kebiasaan konsumsi alkohol : disangkal
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien memiliki 2 orang anak. Pasien tidak
bekerja. Pasien tinggal bersama istri dan 2
anaknya. Biaya pengobatan menggunakan
BPJS Non PBI
 MATA
pandangan berputar (-),
berkunang-kunang (-),
mata pucat (-/-), mata
kuning(+/+)
TELINGA
Pendengaran berkurang
ANAMNESI
(-),Sberdenging (-),
keluar cairan (-), darah
SISTEMIK
(-).
MULUT
Sariawan (-), luka pada
sudut bibir (-), bibir pecah-
pecah (-), gusi berdarah
(-), mulut kering (-).
ANAMNESIS SISTEMIK
KEPALA
Pusing (-), pusing
berputar (-),leher kaku
(-)
HIDUNG
Pilek (-), mimisan (-),
tersumbat (-)
KULIT
Kulit kuning (-), pucat (-),
gatal (-), bercakmerah
kehitaman di bagian dada,
punggung, tangan dan kaki (-
)
TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).
SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (-),batuk
(-), tidur mendengkur
(-)
SISTEM
KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat beraktivitas
(-), nyeri dada (-), berdebar-
debar (-), keringat dingin (-)
SISTEM GI
Muntah berwarna merah
kehitaman (-), BAB darah
kehitaman (-),nafsu makan
menurun (+)
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), kesemutan (-) kaku
digerakan (-) bengkak (+)
sakit sendi (-) panas (-)
ANAMNESIS SISTEMIK
SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
SISTEM MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku
otot (-), badan lemas (+)
EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), kesemutan (-), kaku
digerakan (-) bengkak (-), sakit
sendi (-) panas (-)
SISTEM GENITOURIN
Warna seperti teh (+), sering
kencing (-), nyeri saat kencing (-
),kencing nanah(-),sulit memulai
kencing (-), anyang-anyangan (-).
 2

PEMERIKSAAN FISIK
 06 Juni 2017
pukul 20.55 WIB
di bangsal Dahlia
3 RSUD Keadaan Umum : Tampak
Tugurejo. Skala Nyeri : 8
lemah
Kesadaran : compos Risiko Jatuh (Skor
mentis, GCS E4M6V5 = 15 Morse Fall Risk)
Tanda vital Riwayat jatuh :0
TD : 130/80 mmHg Diagnosis sekunder :0
Nadi : 98 x/menit (regular,
Alat bantu : 20
isi dan tegangan cukup)
RR : 20 x/menit Obat IV :0
Suhu : 36,8 0C (per axilla) Gaya berjalan :0
BB : 75 kg Status mental :0
TB : 155 cm 20
BMI : 31,25 kg/m2 obesitas
(Risiko Ringan)
kelas 1
Kulit Ikterik (-)

Kepala kesan mesocephal

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
reflek pupil direct (+/+), reflek pupil indirect
Mata (+/+), edem palpebral (-/-), pupil isokor (2,5 mm/
2,5 mm)

serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-),

Telinga nyeri tekan tragus (-/-)

nafas cuping hidung (-), deformitas (-),

Hidung secret (-)

Mulut sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan

Leher tragus (-), otot bantu pernapasan (-),
pembesaran tiroid (-)
Inspeksi
ictus cordis tidak tampak
Palpasi
ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi
konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas atas jatung :ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung :ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah jantung:ICS V linea mid claviculasinistra
Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi
suara jantung I dan II murni, bising jantung (-),
gallop (-)
Inspeksi
Simetris, statis, dinamis. Sama seperti kulit
sekitar

Palpasi
Nyeri tekan (-), stem fremitus normal

Perkusi
Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi
Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Inspeksi
Perut membesar, distensi (+), warna sama seperti
kulit sekitar, venekasi, striae (+), umbilicus (-),
pinggang (-)
Auskultasi
bising usus (+) melemah

Perkusi
pekak sisi (+), pekak alih (+), shifting dullness (+)
liver span sulit di evaluasi
Palpasi
nyeri tekan epigastrium (+), hepar, lien dan renal sulit
dievaluasi, undulasi (+)
Lingkar perut : 106 cm
Ekstremitas :

Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Capillary <2 detik / <2 <2 detik / <2
Refill detik detik
 3
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
USG TANGGAL 10 JUNI 2017
 Hepar : Ukuran normal, tepi tajam, permukaan
tak rata, nodul (-) parenkim kasar, v. Porta
dan v. Hepatika tak melebar
Duktus Billiaris : Intra dan ekstra hepatal tak melebar
Vesika fellea : Ukuran normal, tak tampak sludge / batu
Pankreas : Ukuran normal, tak tampak massa /
kalsifikasi
Kelenjar para Aorta: Tak membesar
Lien : Ukuran normal, parenkim homogen,
nodul (-), v. Lienalis tak melebar
 Ginjal kanan : Ukuran normal, parenkim normal,
PCS tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : Ukuran normal, parenkim normal,
PCS tak melebar, batu (-)
Vesika urinaria : dinding tak menebal, batu (-)
Asites masif
Efusi pleura kiri
KESAN :
Proses kronis diffus pada Hepar
Efusi pleura kiri
 4
DAFTAR
ABNORMALITAS
 5

ANALISIS MASALAH
 Asites Grade III
1,11,13,14,15,32
Sirosis Hepatis
2,3,4,5,6,7,8,10,17,19,24,25,29,30,31,32
Obesitas kelas 1
8, 9
 6

RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
 1. Asites Grade III
Assesment
Etiologi
sirosis hepatis
Komplikasi
Edema Pulmo
Sindrom Hepatorenal
Spontaneous Bacterial Peritonitis
 Initial Plan

IP Dx IP Mx
USG Abdomen Keadaan Umum dan TTV
IP Tx Monitoring Lingkar Perut
Inj Furosemid 1 x 20 mg Monitoring BB
Spironolakton tab 1 x 100 mg Monitoring Urin Output
PO IP Ex
Pungsi Asites Istirahat yang cukup
Tirah baring
Diet rendah garam
Menjelaskan kepada pasiennya
tentang penyakit dan terapinya
 2. Sirosis Hepatis
Assesment
Etiologi
NAFLD/NASH
Faktor Risiko
Konsumsi makanan berlemak
Varises
Komplikasi
Hipertensi portal
Ascites
Varises gastroesofagus
Hepatoma
Ensefalopati Hepatic
 Initial Plan

IP Mx
IP Dx
Keadaan Umum dan TTV
Tes Fungsi Hati (GGT, ALP,
Lingkar Perut, BB, dan Urin
PT) Output
USG Abdomen Lab : Hb, Ht, Albumin, SGOT
Endoskopi IP Ex
IP Tx Edukasi tentang penyakit yang
Asering Infus 10 tpm diderita dan prognosis
penyakit
Laktulosa syr 3 30 ml
Edukasi tentang jenis makanan
Diet Bubur Halus yang sebaiknya dikonsumsi
tinggi kalori, rendah protein
 3. Obesitas kelas 1

Assesment
Etiologi
Aktivitas fisik kurang
Pola makan yang tidak baik
Suka makan gorengan
Komplikasi
NAFLD
Initial plan

IP Dx
BMI
USG Abdomen
IP Tx
Mengurangi makanan berlemak dan gorengan
Olahraga minimal 30 menit tiap hari
Berdiri minimal 12 jam
IP Mx
Monitoring KU dan BB
IP Ex
Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari kegemukan