ASUHAN KEPERAWATAN PADA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

LUKA BAKAR
LUKA BAKAR
KELOMPOK 4
KELOMPOK 4
ANYSE
ANYSE
ARYANNI
ARYANNI
ERIKA
ERIKA
FITRIANNA
FITRIANNA
ROMAIDA
ROMAIDA L L
WIWIN
WIWIN
1. DEFENISI
Luka adalah keadaan
terputusnya kontinuitas
jaringan yang diakibatkan
oleh trauma mekanik,
operasi, ischemia/vasculer
dan tekanan akibat
terjadinya trauma pada
kulit beserta struktur
dibawahnya (Ekaputra,
20013, hal 7).
2. ETIOLOGI
Menurut Wijaya (2013. Hal.
108) penyebab terjadinya luka
bakar adalah sebagai berikut :
1) Luka bakar termal
Agen pecendera dapat berupa
api, air panas, atau kontak
dengan objek panas, luka
bakar api berhubungan
dengan asap /cedera inhalasi
(cedera terbakar, kontak dan
kobaran api)
2) Luka bakar listrik
Cedera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik dirumah
merupakan insiden tertinggi pada anak-anak yang masih
kecil, yang sering memasukan benda konduktif ke dalam
colokan listrik dan menggigil atau menghisap kabel listrik
yang tersambung.

3)Luka bakar kimia

Terjadi dari tife/kandungan agen pencedera, serta
konsentrasi dan suhu agen.

4) Luka Bakar Radiasi

Luka bakar bila terpapar pada bahn radioaktif dosis tinggi.
3. PATOFISIOLOGI
Luka bakar yang hanya mengenai kulit dangkal dikenal
sebagai luka bakar superficial atau luka bakar tingkat
pertama. Ketika kerusakan menembus ke beberapa
lapisan lebih jauh, maka disebut luka bakar dengan
ketebalan parsial atau luka bakar tingkat dua. Luka bakar
dengan kerusakan ketebalan penuh atau cedera maluas
keseluruh lapisan kulit, maka disebut luka bakar derajat
tiga. Sedangkan luka bakar derajat empat melibatkan
cedera pada jaringan yang lebih dalam, seperti otot atau
tulang
Luka bakar yang dikarenakan suhu yang panas akan
menyebabkan kehilangan dan kerusakan protein
sehingga menimbulkan kerusakan sel dan jaringan
kulit. Kerusakan sekunder kulit oleh panas dapat
berupa gangguan sensasi kulit, penurunan
kemampuan untuk mencegah kehilangan air
melalui penguapan dan mengendalikan suhu tubuh,
gangguan membran sel yang menyebabkan sel
kehilangan akan elektrolit seperti kalium, natrium,
dan ion lainnya.
Pada luka bakar yang luas akan timbul respon inflamasi
yang signifikan dan menyebabkan peningkatan kebocoran
cairan dari kapiler, sehingga jaringan akan mengalami
edema pada tahap berikutnya. Lambat laun, kebocoran
cairan ini dapat menyebabkan kehilanga volume darah
dan kehilangan plasma yang signifikan, memuat darah
lebih pekat dan memperburuk aliran darah ke organ
seperti ginjal dan saluran pencernaan. Jika tidak
mendapatkan pertolongan segera, maka dapat
menyebabkan gagal ginjal.
4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Majid (2013, hal 35) Berat ringannya luka
bakar tergantung pada jumlah jaringan yang
terkena dan kedalaman luka bakar :

1) Luka bakar derajat 1

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang

terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitive
terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak
2) Luka bakar derajat 2
Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. kulit
melepuh, dasarnya tampak merah atau keputihan dan
terisi oleh cairan kental yang jernih.

3) Luka bakar derajat 3

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.
Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau
berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah
merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka
bakar berwarna merah terang.
Luka bakar juga dapat diklasifikasikan
berdasarkan luasnya luka bakar, yaitu dengan
menghitung seberapa luas luka bakar tersebut.
Beberapa metode yang digunakan untuk
menentukan luas luka bakar diantaranya adalah
metode rule of nine.
Rumus Rule of Nine atau Rule of Wallace pada
orang dewasa adalah sebagai berikut:
Kepala : 9%
Lengan masing-masing 9% : 18%
Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
Tungkai masing-masing 18% : 36%
Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
Sedangkan rumus Rule of Nine atau Rule of
Wallace pada anak anak yaitu :
Kepala dan leher : 18%
Lengan masing-masing 9% : 18%
Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
Tungkai masing-masing 13,5% : 27%
Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
5. PENATALAKSANAAN MEDIK
Pertolongan Pertama
Pertolongan pertama bisa dilakukan untuk mengobati luka bakar
ringan. Hal ini dilakukan agar kerusakan kulit yang terjadi tidak
bertambah. Berikut ini adalah beberapa cara sederhana yang bisa
dilakukan:
1. Menghentikan proses terbakar secepat mungkin.
2. Mendinginkan luka dengan air biasa selama 20-30 menit; jangan
menggunakan es atau air dingin.
3. Menyingkirkan pakaian atau aksesoris yang menutupi luka bakar.
4. Membersihkan dan menutup luka bakar dengan plastik bening
yang bersih atau perban.
5. Mengonsumsi obat pereda rasa sakit seperti parasetamol.
6. Jauhkan luka bakar dari paparan sinar matahari langsung.
7. Jika terjadi melepuh pada kulit akibat luka bakar, hindari upaya
untuk memecahnya sendiri karena berisiko membuat luka
terinfeksi.
 Penatalaksanaan pada pasien luka bakar menurut Grace, (2007, hal.
87) ialah sebagai berikut :

1. Mulai resusitasi, buat jalur intra vena, berikan O2

2. Nilai ukuran luka bakar (aturan 9 dari Wallace)
3. Luka bakar >20% pada dewasa dan >10% pada anak.
4. Pantau nadi, tekanan darah, suhu, keluaran urin, berikan analgesia
adekuat intra vena dan pertimbangkan selang nasogastrik
(nasogastric tube, NGT), berikan profilaksis tetanus.
5. Berikan cairan intra vena berdasarkan formula muir-barclay : %
luka bakar x berat badan dalam kg/2 = satu aliquot cairan.
6. Berikan 6 aliquot cairan selama 36 jam pertama dengan urutan 4,
4, 4, 6, 6, 12 jam dari waktu terjadinya luka bakar. Biasanya
menggunakan larutan koloid, albumin atau plasma.
7. Terapi terbuka bersihkan luka bakar dan biarkan terpapar pada
lingkungan khusus yang bersih.
8. Debridement eskar dan skin graft.
 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan luka bakar menurut
Wijaya (2013, hal. 115) adalah sebagai berikut :
1. Hitung darah lengkap; Hematokrit meningkat karena
hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit karena kerusakan
endothelium
2. Peningkatan sel darah putih, karena kehilangan sel pada sisi luka
dan respon peradan1gan.
3. Analisa gas darah; Penurunan PO2 pada retensi CO asidosis dapat
terjadi penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme
kompensasi.
4. Karboksihemoglobin, > 75%, indikasi keracunan CO (karbon
monoksida)
5. Elektrolit serum
6. Peningkatan kalium diawali karena cedera jaringan kerusakan
eritrosit dan penurunan fungsi ginjal.
7. Peningkatan BUN
8. Peningkatan Natrium
 7. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Menurut Wijaya (2013, hal. 118) adapun pengkajian keperawatan pada
klien dengan luka bakar adalah adalah sebagai berikut :

1. Identitas pasien: Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah
2 tahun dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi,
pada umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi.

2. Riwayat kesehatan sekarang meliputi : sumber kecelakaan, sumber

panas atau penyebab yang berbahaya, gambaran yang mendalam
bagaimana luka bakar terjadi, faktor yang mungkin berpengaruh seperti
alkohol, oabt-obatan. Keadaan luka fisik disekitar luka bakar, peristiwa
yang terjadi saat luka sampai ke rumah sakit. Beberapa keadaan lain
yang memperberat luka bakar.

3. Riwayat kesehatan dahulu : penting untuk menentukan apakah pasien

mempunyai penyakti yang merubah kemampuan untuk memenuhi
keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,
gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernapasan).
 Pemeriksaan fisik dan psikososial
a. Aktivitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi
c. Tanda : (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT), hipotensi (syok),
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok
listrik), pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
d. Integritas ego
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri, marah.
e. Eliminasi
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat,
warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising
usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
f. Makanan/cairan
Tanda: oedema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah
g. Neurosensori
Gejala: kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi, penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik),
laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik),
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala: luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu. Luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, smentara respon
pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf. Luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
i. Pernafasan
Tanda: serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi
cedera inhalasi.
 8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah
luka bakar dan hipovolemia, hipokalemia d/d klien tampak dehidrasi.
2. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas d/d dispnea.
3. Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan edema dan
efek dari inhalasi , obstruksi lumen d/d sekresi berwarna dan kental.
4. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar terbuka
epidermis dan dermis d/d turgor kulit jelek, belum ada jaringan nekrotik.
5. Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan serta saraf dan dampak
emosional dari luka bakar d/d meringis kesakitan .
6. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema luka bakar,
rasa nyeri dan pergerakan menurun d/dklien susah bergerak , tambah
luka yang baru.
7. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit
dan terganggunya respon imun.
8. Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan hipoproteinemia, perubahan nutrisi,dan
kebutuhan bagi kesembuhan luka.
1. Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah
luka bakar dan hipovolemia, hipokalemia d/d klien tampak dehidrasi.

Tujuan : Pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dan

perfusi organ-organ vital.
KE :
Kadar elektrolit (N).
Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg/jam.
TD> 90/60 mmHg.
N< 120 x/mt.
Sensori jernih.
Urine jernih, BJ Normal.

Intervensi :
a. Amati tanda vital, haluaran urine.
Rasional : Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan kelebihan beban cairan
b. Beri cairan intravena dengan tepat.
Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Naikkan bagian kepala dan tinggikan ekstremitas yang terbakar.
Rasional : Meningkatkan aliran balik vena.
2. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas d/d dispnea.
Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat
KE:
Tidak ada dispnea.
Frekuensi respirasi antara 12 dan 20 x/mt.
Paru bersih pada auskultasi.
Sat O2 > 96%.
AGD (N)

Intervensi :
1. Beri O2 yang lembab.
Rasional : Suplementasi O2 dan memberi kelembaban pada jaringan yang cedera.
2. Kaji napas, tanda-tanda hipoksia.
Rasional : Bukti peningkatan/ penurunan pernapasan.
3. Amati hal-hal berikut: eritema pada mukosa bibir dan pipi; lubang hidung yang
gosong; luka bakar pada muka, leher, dada; bertambahnya keparauan suara;
adanya sputum hangus.
Rasional : Tanda cedera inhalasi dan risiko disfungsi pernapasan.
4. Pantau hasil AGD.
Rasional : Mengkaji perlunya ventilasi mekanis.
5. Pantau tingkat kesadaran klien.
Rasional : Deteksi dini penurunan status respirasi.
3. Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan
dengan edema dan efek dari inhalasi , obstruksi lumen
d/d sekresi berwarna dan kental.
Tujuan : Pemeliharaan saluran napas yang paten dan
bersihan saluran napas adekuat.
KE:
Jalan napas paten.
Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer.
Frekuensi respirasi, pola dan bunyi napas normal.

Intervensi :
Pertahankan kepatenan jalan napas.
2. Beri O2 lembab.
3. Dorong klien agar mau membalikkan tubuh, batuk
dan napas dalam.
4. Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan serta saraf
dan dampak emosional dari luka bakar d/d meringis kesakitan
Tujuan :
Pengendalian rasa nyeri
KE :
-Menyatakan tingkat nyeri menurun.
-Tidak ada petunjuk nonverbal tentang nyeri.
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri (skala 1-10)
2. Beri analgetik.
3. Beri dukungan emosional.
Rasional
a.Menurunkan nyeri.
b.Mengurangi ketakutan dan ansietas akibat luka bakar
5. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan
dengan luka bakar terbuka epidermis dan dermis d/d
turgor kulit jelek , belum ada jaringan nekrotik.
Tujuan :
Integritas kulit tampak membaik
KE :
- Kulit tampak utuh, bebas infeksi, trauma.
- Reepitelisasi luka baik
- Reepitelisasi donor baik
Kulit terlumasi dan licin
Intervensi :
1. Bersihkan luka, tubuh dan rambut tiap hari.
2. Rawat luka
3. Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada
autograft.
4. Beri dukungan nutrisi yang memadai
5. Kaji luka dan lokasi graft
Rasional :
1.Mengurangi potensi kolonisasi bakteri
2. mempercepat kesembuhan luka
3. Mempercepat perlekatan graft dan kesembuhan
4. Mendukung pembentukan granulasi
5. Intervensi dini untuk mengatasi kesembuhan luka
6. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan
dengan edema luka bakar, rasa nyeri dan pergerakan
menurun d/dklien susah bergerak , tambah luka yang
baru.
Tujuan :
Pencapaian mobilitas fisik yang optimal.
KE :
Turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari
Intervensi :
1. Atur posisi klien
2. Lakukan latihan rentang gerak
3. Bantu klien untuk ambulasi dini
4. Fisioterapi
5. Dorong perawatan mandiri sesuai kemampuan
klien
7. Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan
hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
Tujuan :
Tidak ada infeksi lokal / sistemik
KE :
Tidak ada gejala dan tanda infeksi
Hasil kultur normal
Intervensi :
Gunakan tindakan asepsis dalam semua aspek
perawatan klien.
Lakukan skrining terhadap para pengunjung.
Singkirkan tanaman dan bunga dari kamar klien.
Inspeksi luka.
Pantau hitung leukosit, hasil kultur, dan tes
sensitivitas.
Beri antibiotik sesuai indikasi.
Ganti linen dan personal hygiene.
8. Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh yang berhubungan dengan hipoproteinemia,
perubahan nutrisi,dan kebutuhan bagi kesembuhan
luka
Tujuan :
Pencapaian status nutrisi anabolic
KE :
Peningkatan BB tiap hari
Tidak memperlihatkan tanda-tanda defisiensi
protein, vitamin dan mineral
Memenuhi seluruh kebutuhan nutrisi lewat asupan
oral
Kadar protein serum normal
Intervensi :
Beri diet TKTP
Pantau BB dan jumlah asupan kalori tiap hari
Beri suplemen vitamin dan mineral
Beri nutrisi enteral dan parenteral
Laporkan distensi abdomen, volume residu yang besar atau
diare kepada dokter
Rasional :
1. Membantu kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan
metabolisme
2. Menentukan apakah kebutuhan makan telah terpenuhi.
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Menjamin terpenuhinya nutrisi
5. Tanda yang menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe
pemberian nutrisi
SEKIAN DAN TERIMA KASIH