BENIGN NEOPLASM

of The BREAST

Dr.dr. Daan Khambri Sp.B(K)Onk, M.Kes, FINACS

Surgical Oncology Division
Faculty of Medicine Andalas University/
Dr.M.Djamil Hospital
 Dr.dr. Daan Khambri, SpB(K)Onk, M.Kes, FINACS
Dokter Spesialis Bedah
Konsultan Bedah Onkologi / HNB
Lahir di DUMAI, tanggal 6 Mei 1967
Pendidikan : SD, SMP, SMA di DUMAI s/d Th 1985.
S1 Dokter Umum (FK-UNAND Padang, 1991).
Sp1 Spesialis Bedah (FK-UNAND Padang, 2003).
S2 Magister Kesehatan (FK-UNPAD Bandung, 2007).
Sp2 Konsultan Bedah Onkologi (FK-UNPAD Bandung, 2007).
S3 Ilmu BioMedik (FK-UNAND Padang, 2015).
Pekerjaan :- Kepala Bagian Perencanaan RSUP Dr.M.Djamil.
- Sekretaris Bagian Bedah FK-UNAND.
Pembicara Seminar dalam negeri buat kalangan ilmiah intelektual dan awam.
Seminar/Workshop : St.Gallen Breast Cancer, Switzerland 2007, 2009, 2013. Vienna 2015, 2017
ABC (Advanced Breast Cancer) Lisbon, Portugal 2011.
SABC (San Antonio Breast Cancer Conference), Texas, USA 2012, 2014.
ASCO (American Society of Clinical Oncology) meeting, Chicago, USA 2013
ESSO Congress, Budapest Hungary 2004, Liverpool UK 2014
Oncoplastic Masterclass, Paris Breast Center 2014
Masterclass in Molecular Oncology, Prague, Czech Republic 2015
IMPAKT Breast Cancer Conference, Brussels, Belgium 2015, 2017
ESMO Amsterdam 2013, Madrid 2014, Vienna 2015, Copenhagen 2016, Madrid 2017
EBCC (European Breast Cancer Conference) Glasgow Scotland 2014, Amsterdam 2016
Organisasi Profesi : * Dalam Negeri : IDI, IKABI, PABI, PERABOI, POI
* Luar Negeri : ESSO (European Society of Surgical Oncology)
ESMO (European Society for Medical Oncology)
Padang, 2017
 Involution
Breast
Development Reproductive
Breast Breast
Sir Astley Paston
Cooper 1768-1841

The first person clearly

presented: details of
differentiation of benign
from malignant.
Evidence that Lisfranc
view was wrong
Lisfranc (1840): all
breast lump became
malignant
5
 Sir Astley Paston Cooper 1768-1841 Orang
pertama yang disajikan dengan jelas: rincian
diferensiasi jinak fram ganas. Bukti bahwa
pandangan Lisfranc salah Lisfranc (1840):
semua benjolan payudara menjadi ganas
Alfred Velpeau
1785-1867

Produced textbook 'Disease

of the Breast'
Totally immersed in breast
disease until the age 72
Died a few days after
performing his last operation.
 Alfred Velpeau 1785-1867 Buku teks yang
diproduksi 'Penyakit Payudara Benar-benar
terbenam dalam penyakit payudara sampai
usia 72 Meninggal beberapa hari setelah
melakukan operasi terakhirnya.
Abnormality of the Breast

80-90% : Benign lesion

10-20% : Malignant lesion

Benign lesion :
RR
- non proliferasi (70 %) 0,89
- proliferasi tanpa atipik 1,5 - 2
- hiperplasia dengan atipik 3,5 - 5
 Abnormalitas Payudara 80-90% Lesi jinak 10-
20% Lesi ganas Luka jinak non proliferasi
(70%) 0,89 proliferasi tanpa atipik 1,5-2
hiperplasia dengan atipik 3,5 5
Source: Breast Disease, Marcia Corner, Peggy Mancuso, CNM Program Editior.
11
 Gangguan Payudara jinak yang umum
Perubahan fibrokistik Fibroadenoma T
Intraductal papilloma T ektasia duktus mastitis
Mastitis Nekrosis lemak T Filboksin tumor T
ginekomastia laki-laki Sumber. Ereasi
Disease, Marcia Comer, Peggy Mancuso, C 1
Prog am Edi ior
 Cause Lump of the Breast

Source:Benign Disorders and Diseases of the Breast; Hughes, Mansel, Webster, 3rd ed, 2010.
13
Another Disease

Amastia
congenital
absence one
Or both
breasts

14
 Amastia bawaan tidak adanya atau kedua
payudara
Symastia :
medial
confluence
of the breast
 Symmastia pertemuan medial pada payudara
Hypoplasia
of the left
breast
+
Hypertrophy
and ptosis of
the right
breast
 Hipoplasia pada payudara kiri Hipertrofi dan
ptosis pada payudara kanan
Tubular and
hypoplasia
in both
breast

20
 Tubular dan hipoplasia pada kedua payudara
Breast Hypertrophy Bilateral =
Macromastia = Gigantomastia
 Hipertrofi Payudara Bilateral Macromastia
Gigantomastia
 Mammary
Abberan =
Polimastia =
Supernumary
breast =
Ectopic breast
 Payudara Mammigin Polymastia Payudara
supernumerary Payudara ektopik
 Diagnosis

Clinical examination
Imaging
USG: < 40 yo (USA & Europe < 35)
Mammography : < 40 yo (USA & Europe < 35)
MRI
Ductography
Biopsi: FNAB, Core Biopsy, mammotome
Incisional/excional biopsy
26
 Diagnosis Pemeriksaan klinis Imaging USG:
40 yo (USA & Eropa 35) Mamografi 40 ya
(USA & Eropa 35) Duatography Biopsi: FNA,
Biopsi Inti, mammotoma Biopsi insisional
eksisi Diagnosa 16
 Ultrasound Guided Procedure

USG guide biopsy USG appearance that show needle

in the lesion

28
 16 Prosedur Pemandu Ultrasound BIOPSY
USG membimbing biopsi penampilan USG
yang menunjukkan jarum di lesi 17 18 19
 Fibroadenoma (FAM)

Formed: fibrous stroma &

proliferation of epithelial
lobules
As the result of increased
sensitivity to estrogen
Proportion: India & Africa <
Chinese & Western
Highest insidence 21-25 yo
Increase of size during
pregnant
 Fibroadenoma (FAM) Terbentuk: stroma
fibrosa & proliferasi seluloid epitel Sebagai
akibat dari peningkatan kepekaan terhadap
estrogen Proporsi: India & Afrika China &
Western Highest insidence 21-25 yo
Peningkatan ukuran selama kehamilan
 Behaviour of Fibroadenoma

Most FAM do not progressive growth

Growth phase, followed static phase: 80%
Regression: 15% case
Progression only 5-10% case
Risk to became malignt: small

32
 Perilaku Fibroadenoma Sebagian besar FAM
tidak mengalami pertumbuhan progresif Fase
pertumbuhan, mengikuti fase statis: 80%
Regresi: Kasus 15% hanya 5-10% kasus
Risiko menjadi ganas: kecil
 Variants/Type of FAM

Hamartoma
Tubular adenoma
Lactating adenoma
Juvenile fibroadenoma
Giant fibroadenoma
Complex FAM
Sumber: Benign Disorder and Disease
of the Breast; Hughes, Mansel,
Webster, 3rd edition, 2010.
Woman, 19 yo, Giant FAM
 Hamartoma Tubular adenoma Adatoma laktasi
Fibroadenoma remaja Raksasa fibroadenoma
Kompleks FAM Sumber. Benig Disorder dan
Penyakit Payudara; Hughes, Mansel. Webster
3rd edition, 2010. Wanita, 19 tahun, FAM
raksasa
Diagnosis:
Clinical + USG + FNA
(Triple Diagnostic)
 Diagnosis: Klinik USG FNA (Triple Diagnostic)
ratem Tipe FAM
Conservative Treatment

Term:
Clinical diagnosis have been confirmed by
citology and USG/mammography
Patient accepts and comfort
Indication:
Age < 40 yo and size < 3 cm
 Istilah Pengobatan Konservatif: Diagnosis
klinis telah dikonfirmasi oleh sitologi dan USG
/ mamografi Pasien menerima dan memberi
kenyamanan Indikasi: Umur 40 yo dan ukuran
3 cm Perawatan bedah
 Surgical Treatment
(Excision)

Indication:
Age < 40 yo
Size < 3 cm
Symptomatic and patiens uncomfort
Conservative, size tumor increase < 20%
 Eksisi Pengobatan Bedah) Indikasi: Usia 40
sampai Ukuran 3 cm Kenyamanan simtomatik
dan sabar Konservatif, tumor ukuran
meningkat 20%
 Hormonal Therapy
There has been a tendency (European) :
tamoxifen, danazol dan gestogen
Viviani et al, 62 premenopausal, threated
with tamoxifen 20 mg, 50 days showed
a significant size reduction
Long term effect of tamoxifen in
premenopausal uncertain
 Terapi hormonal Telah ada kecenderungan
(tamoxifen euro, danazol dan gestogen Viviani
dkk, 62 pramenopause, diobati dengan
tamoxifen 20 mg, 50 hari menunjukkan
pengurangan ukuran yang signifikan Efek
jangka panjang tamoxifen pada
premenopause tidak pasti.
 Phyllodes Tumor
Initially, cystosarcoma phyllodes by Johann
Muller, 1838
Phyllodes tumor for benign
Phyllodes sarcoma for malignant
Incidence: 0,3-1% breast tumor
Age : 10-90 yo
The most: age 35- 55 yo (Haagensens
series)
Majority are benign
 Phyllodes Indikasi untuk radioterapi adjuvant
Kekambuhan phyllode pasca mastektomi Post
operasi dengan margin tertutup atau tidak
jelas Dosis 50-50,4 abu-abu, Booster: 10-20
abu-abu
 Phyllodes.

Clinically
Quick growth
Usually large size while consulting
Mobile, clear margin
Firm and cystic, surface not smooth
No pain, some time formed ulcer
USG or mammogram
Indistinguishable from FAM.
46
 Phyllodes ... Pertumbuhan Klinis Cepat
Biasanya berukuran besar saat berkonsultasi
dengan Mobile, margin yang jelas Firm dan
cystic, permukaan tidak mulus Tidak ada rasa
sakit, beberapa waktu terbentuk ulkus USG
atau mammogram Tidak terlihat dari FAM.
 Treatment
The main principle: local excision with free margin (1 or 2
cm)
Margin 2-3cm in practice difficult to achieve with good
cosmesis. Except if the breast is quite large and the
tumor favorably located
Recommendation:
Age < 20 yo excision with margin 1 cm
Age 20 yo wide excision with margin 2 cm
Large or recurrence simple mastectomy
Incision : full thickness
 Pengobatan Prinsip utama: eksisi lokal
dengan margin bebas 1 atau 2 cm) Margin 2
3cm dalam praktek sulit di capai dengan
ccsmesis yang baik Kecuali jika payudara
cukup besar dan tumornya bagus.
Rekomendasi Umur k 20 yo ex sion dengan
margin 1 cm Age z 20 yo eksisi lebar dengan
margin 2 cm Besar atau kambuhan
mastektomi sederhana Ketebalan insisi penuh
Phyllodes
Indication for radiotherapy adjuvant:
Recurrence phyllodes post mastectomy
Post operation with closed or unclear margin
Dosage 50-50.4 gray, Booster: 10-20 gray
 Phyllodes Indikasi untuk radioterapi adjuvant
Kekambuhan phyllode pasca mastektomi Post
operasi dengan margin tertutup atau tidak
jelas Dosis 50-50,4 abu-abu, Booster: 10-20
abu-abu
Fibrocystic Changes (FCC)

Synonim: Fibrocystic disease, cystic

mastopathy, fibrosclerosis of breast, chronic
cystic mastitis, fibrocystic mastopathy and
mammary dysplasia
Triple conditions: pain, cyst and lump
Pathogenesis: Excessive response from
alteration level of estrogen dan progesterone
hormone each mount.
 Fibrocystic Changes (FCC) Synonim: Penyakit
fibrokistik, mastopati kistik, fibrosklerosis
payudara, mastitis kistik kronis, mastopati
fibrokistik dan displasia mammae Kondisi tiga:
nyeri, kista dan benjolan Patogenesis:
Respons berlebihan dari tingkat perubahan
estrogen dan hormon progesteron masing-
masing meningkat.
FCC

Incidence
Estimate: 30-60% women
Majority (minimal 50%)at birth
age: 20-40 yo
 Perkiraan FCC Insiden: 30-60% wanita
Mayoritas (minimal 50% pada usia lahir: 20-40
yo
Risk Factors for FCC
Factors possibly related to
Fibrocystic Breast Changes
1 Age
2 Hormones
3 Premenstrual syndrome
4 Duct ectasia
5 Stress
6 Smoking
7 Caffeine
 Faktor Risiko untuk Faktor FCC yang mungkin
terkait dengan Perubahan Payudara
Fibrokistik Hormon Umur Sindrom
pramenstruasi Duct ectasia Stres Merokok
Kafein
FCC..
Clinical :
Lump or cyst with tenderness
tend to fluctuate with the menstrual cycle
Diagnostic:
Clinical+Usg/mammography MRI biopsy
Biopsy : FNA or Surgical
 FCC Clinical Lump atau kista dengan
kelembutan cenderung berfluktuasi dengan
siklus menstruasi. Diagnostik: Klinis + Usg /
mamografi MRI bi Biopsi FNA atau Bedah
Surgical Biopsy:
bloody cyst
recurrence after aspiration
cyst which recur in short time
Not associated with an
increased risk for breast
cancer
unless biopsy reveals lobular or
ductal hyperplasia with atypia
difficult to cancer detection

60
 Biopsi Bedah: Kelahiran kista berdarah
setelah kista aspirasi yang kambuh dalam
waktu singkat Tidak terkait dengan
peningkatan risiko kanker payudara kecuali
biopsi menunjukkan hiperplasia lobular atau
duktal dengan atipia yang sulit terdeteksi oleh
kanker.
 Treatment

Reassurance
Mostly, no need treatment
Elimination: caffe, cocholate, decrease lipid
consumption
Vit. E and oral contrasepsi can decrease
symptom
If present classical symptom or there is no
persistent mass EPO, danazol, tamoxifen,
NSAID.
Single dominant cyst aspirate fluid
 Treatment Reassurance Sebagian besar, tidak
perlu perawatan Eliminasi: caffe, cocholate,
penurunan konsumsi lemak Vit. E dan
kontrasepsi oral dapat menurunkan gejala Jika
ada gejala klasik atau tidak ada EPO
persisten, danazol, tamoxifen, NSAID Kista
aspirat tunggal yang dominan.
 Intraductal Papilloma

A benign local proliferation of ductal epithelial cells

Type:
Papilloma soliter (central)
Multipel (peripheral).
Juvenile papilomatosis
Soliter :
age 30-50 yo
diameter of lesion usually 3-4mm,
nipple discharge unilateral, serosanguineous or bloody
 Paparan intraductal Proliferasi sel-sel epitel
duktal jinak Tipe Papilloma soliter (tengah) Pel
pelvis multi perifer Juvilile papilomatosis
Soliter usia 30-50 yo diameter lesi biasanya 3-
4 mm, puting susu unilateral, serosanguineous
atau bloody
 Clinical appearance

Subareolar mass and or spontaneous nipple discharge

Evaluation:
radially compress of the breast to determine which
lactiferous duct expresses fluid
Proponent:
USG, mammography, MRI, ductulography, ductoscopy,
cytology nipple discharge
 Penampilan klinis

Massa subareolar dan atau pelepasan puting

spontan
Evaluasi: radia payudara untuk menentukan
sela lactiferous duct mengekspresikan cairan
Proponent USG, mamografi, MRI,
ductulography, ductos copy, discharge nevle
sitologi
 Intraductal Papilomatosis

Tabar L, Dean P. Teaching atlas of mammography. 2nd ed. New York, New York:
Thieme Inc. 1985:192
 Papilomatosis intraructal Tabar L Dean P.
Mengajar atlas mamografi. Edisi ke 2 New
York, New York: Thieme Inc. 1985-192 64 65
66
 Ductulography
Safe and easy to visualize condition in duct
Papilloma intraductal filling defect in duct
Papilloma soliter in collecting duct
Papilloma multiple often in branch of duct
This Procedure, pain full and has limitation in detection
multiple lesion in one duct or if there is total obstruction
Procedure is no longer widely practised
 Ductulography Aman dan mudah untuk
memvisualisasikan kondisi pada saluran
Papilloma defek pengisian intraductal pada
saluran Papilloma soliter dalam
mengumpulkan duktus Papilloma sering terjadi
di cabang duktus Prosedur ini, nyeri penuh
dan memiliki batasan dalam mendeteksi
banyak lesi pada satu saluran atau jika ada
prosedur penghalang total. tidak lagi banyak
dipraktekkan
 Mammary Ductoscopy (MD).
Mini-endoscope with 0.55 mm diameter. Inserted
to ductal opening on the nipple surface, they
allow direct visualization of the mammary
ductal
These scopes also provide: insufflation,
irrigation, ductal lavage, and possible
therapeutic intervention
Breast ductoscopy can be performed under local
anaesthesia with minimal discomfort and no
reported complications
Still not widely used in clinical practice due to the
high cost and limited expertise
 66 Labirin mamalia (MD) Mini-endoskopi
dengan diameter 0,55 mm. Dimasukkan ke
pembukaan duet pada permukaan puting
susu, memungkinkan visualisasi langsung dari
duktus mammae Cakupan ini juga
menyediakan: insuflasi, irigasi, pembesaran
duktal, dan intervensi terapeutik yang
mungkin. Ductoscopy payudara dapat
dilakukan dengan anestesi lokal dengan
ketidaknyamanan minimal dan tidak ada
komplikasi yang dilaporkan Masih belum
banyak digunakan dalam praktik klinis karena
mahalnya biaya dan keahlian yang terbatas 68
67 6g
Intraductal Papilloma at Mammary
Ductoscopy
 Paparan intraductal pada Mammography
Ductoscopy 68 69 70
 Diagnosis :
Pathologic evaluation of resected specimen
Treatment :
Excise affected duct
(Microdochectomy)
Indication:
Papilloma with serosanguinous or bloody
nipple discharge
 Diagnosis: Evaluasi patologis spesimen
reseksi Pengobatan Saluran cukai yang
terkena dampak (Microdochectomy) Indikasi:
Papilloma dengan pelepasan puting susu
serosuna atau luapan 70 68 69
Microdocechtomy
 Microdocechtomy Mel 70 71 72
 Galactocele
Cyst filled with milky material as result from
obstruction of the duct
Develops during or after peiode of lactation
Fitzwilliams, 1845
Pathegenesis, 3 factors in galactocele
development :
Secretion of ductal epithelial
Prolactin stimulus
Ductal obstruction

80
 Galact ocele Kista yang diisi dengan bahan
susu akibat penyumbatan duktus
Mengembangkan selama atau setelah peiode
laktasi Fitzwilliams, 1845 Pathegenesis, 3
faktor dalam perkembangan galaktokel
Sekresi epitelial proferuler Proporal Duktal
obstruksi
 Galactocele
Often concomitant with duct ectasia and recurrent sub
areola abses
Clinically:
painless mass during or after lactation
the most location: sub areolar.
smooth, mobile, firm, clear margin

Often suspected as tumor solid

Will resolve by it self or after aspiration
USG of the breast and FNA are needed
 Galactocele Seringkali bersamaan dengan
ektasia saluran dan subola rekuren ab.
Kelainan klinis tanpa rasa sakit selama atau
setelah menyusui sebagian besar lokasi sub
areola halus, bergerak, kencang, margin
bening Sering dicurigai sebagai tumor padat
Akan sembuh dengan sendirinya atau setelah
aspirasi USG payudara dan FNA dibutuhkan.
Clinical and usg appearances
of Galactocele
84
 Tampilan klinis dan usg Galactocele
 Treatment
Asymptomatic and small observation
Symtomatic massage + pumping
Aspiration for diagnostic and therapy
Concomitant with infection: aspiration or
and drainage
Excision, if has been encapsulated
 Pengobatan Asimtomatik dan pengamatan
kecil Pompa pijat simtomatik Aspirasi untuk
diagnostik dan terapi Bersamaan dengan
infeksi: aspirasi atau dan drainase Eksisi, telah
dienkapsulasi
 Gynecomastia
Gynecomastia: enlargement of the ductal and
stroma tissue of the male breast.
Galen, first describe pseudogycomastia
Paulus Aegina, first describe surgery for
ginekomastia
Insidence, Nydick et al:
usually 10-16 yo (38%)
the most age 14 yo (65%)
 Gynecomastia Gynecomastia: pembesaran
jaringan duktus dan stroma pada payudara
laki-laki. Galen, pertama kali menjelaskan
pseudogycomastia Paulus Aegina, pertama
kali menjelaskan operasi untuk ginekomastia
Insiden, Nydick et al: biasanya 10-16 yo (38%)
paling banyak berusia 14yo (65%)
 Gynecomastia

May be:
physiologic (primary)
pathologic (secondary)
Primary:
Infantile, Adolescence (the most), adult
Usually bilateral although some time unilateral
Majority resolve in 6 months
Secondary: decreased androgen, increased
oestrogen, drug induced
 Gynecomastia Mungkin: patogen fisiologis
(primer) primer (Primer), bayi paling muda
Biasanya bilateral walaupun beberapa waktu
tidak sepihak Mayoritas sembuh dalam 6
bulan Sekunder: turunnya androgen,
peningkatan estrogen, obat yang diinduksi
Differentiation
gynecomastia
from
pseudogynecomas
tia and other
disorders
Classical sign:
retroareolar mass,
rubbery or firm,
concencrically
 Diferensiasi ginekomastia dari
pseudoginekomastia dan kelainan lainnya
Tanda klasik: massa retroareolar, kenyal atau
kencang, konsentris
Treatment
Stopped or switched medications that associated
gynecomastia
Pubertal patient, should to performed general and testis
examination, if there is no abnormality Reassurance
and control 3 months later
If recent onset is painful or tender and hyperthyroidism or
there is no abnormality liver, adrenal and testis
measure: hCG, luteinizing hormone, estradiol and free
testosterone
Treat underlying cause if specific cause identified
 Pengobatan Obat yang dihentikan atau
dimatikan yang berhubungan dengan
ginekomastia Pasien pubertas, harus
melakukan pemeriksaan umum dan testis, jika
tidak ada kelainan. Pemeriksaan ulang dan
kontrol 3 bulan kemudian onset baru-baru ini
terasa nyeri atau nyeri tekan dan hipertiroid
atau tidak ada kelainan hati, adrenal dan
testis. mengukur hCG, hormon uteinizing,
estradiol dan testosteron bebas Mengobati
penyebab yang mendasari jika penyebab
spesifik teridentifikasi
Surgical
Indications
Reassurance is inadequate
Drug treatment inappropriate
The cause (-) and the patient discomfort or pain or
tenderness
Embarassed to his gynecomastia
Cosmetical consideration
Operation:
Mastektomi subkutan
Liposuction
 Indikasi Pembedahan Penegakan tidak
memadai Pengobatan obat tidak tepat
Penyebab dan ketidaknyamanan atau rasa
sakit atau nyeri tekan pasien Dibawa ke
ginekomastianya Kosmetik pertimbangan
Operasi: Mastektomi subkutan Liposuction
Source: Breast Disease, Marcia Corner, Peggy Mancuso, CNM Program Editior.
98
 Gangguan Payudara jinak yang umum
Fibrocystic changes Fibroadenoma T
Intraductal papilloma T ektasia duktus marsitis
Mastitis Fat necrosis T Phylloides tumor T
ginekomastia laki-laki