Professional Documents
Culture Documents
6 November 2017
Disusun oleh :
Debby Elvira
1102012051
Identitas Pasien
Nama : An. R
Tanggal lahir : 20 Januari 2016 (1 tahun)
Alamat : Kp. Jaura, Kel. Suka Mamur
No. RM : 2017 - 773529
Tanggal masuk bangsal : 4 Nov 2017
Anamnesis
Anamnesis : Alloanamnesis dengan ibunya di
bangsal Mawar RSUD Pasar rebo.
Keluhan
Sesak sejak 5 hari SMRS
Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
23 Oktober 2017
2 minggu SMRS, 30 Oktober 2017
pasien batuk (+) 4 Nov 2017
batuknya sering Pasien sesak nafas
dan disertai pilek. setelah mandi di Pasien datang ke IGD 6 Nov 2017
Berdahak tapi pagi hari. Batuk RSUD Pasar Rebo.
sulit keluar. sering dan dahak KU : sesak sejak 5 Sesak mulai
Demam (+) sulit keluar. hari SMRS. Sesak berkurang. Batuk
Demam naik- Demam (+) lalu semakin memberat sudah mulai
turun. pasien berobat ke pada malam hari berkurang. Pagi ini
bidan. dan saat mandi pasien sudah di
dipagi hari. Batuk (+) uap. Demam H-7.
Pilek (+) Demam (+) BAB encer (-)
BAB encer sejak 3 Nafsu makan
hari smrs. BAB
>5x/hari, lendir (-) kurang. Minum
darah (-) hitam (-) susu sehari 240cc.
Riwayat penyakit dahulu
Asma (+)
Campak (+)
Riwayat Imunisasi
Hep B (+) saat lahir
Yang lainnya belum.
Riwayat Kelahiran :
Lahir : Spontan oleh Bidan
BL : 3,7 kg
PL : 51 cm
ASI : sampai usia 7 bulan lalu lanjut susu formula.
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah Nadi
110 / 70 mmHg 136 x/menit
Tanda-tanda
vital
Frek. Nafas Suhu
38 x/menit 37,6 C
Status Gizi
Usia : 1 th 10 bln BB : 9 kg TB : 80 cm
Diagnosis
Diagnosis Kerja
Banding
GEA Tanpa
Dehidrasi
Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia Bronkopneumonia (Nelson)
Gejala :
Batuk
Retraksi dinding dada
Takipnea :
usia <2 bulan : >60 x/m
Usia 2 11 bulan : > 50 x/m
Usia 12 59 tahun : > 40 x/m
Apnea , Sianosis
Letargi, Nafsu makan berkurang
Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia Bronkopneumonia (Nelson)
Pem. Fisik Pulmo:
- INSPEKSI
- AUSKULTASI
Rhonki (+)
- PALPASI
- PERKUSI
Bunyi redup saat perkusi dinding dada
Tatalaksana