Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini

Manik tanpa Gejala Psikotik

Dokter Pembimbing :
dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Christine Laurenza Sirait
11.2015.112
Identitas Pasien
Nama (inisial) : Nn. M
Tempat & tanggal lahir : Bandung,
Usia : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jalan Budi Sari no 75

Kel/ Desa Cidadap

 Tanggal Masuk RS : 5 Desember 2016
Tanggal Pemeriksaan : 7 Desember 2016
Dilakukan di : Ruang Nuri
 Anamnesis
Autoanamnesis : 9 Desember 2016 jam 12.00
Alloanamnesis : 10 Desember 2016 jam 08.00

Keluhan utama
Marah-marah.

Keluhan Tambahan
Berbicara dan marah sendiri,
berbicara dan menyuruh
lawan bicara berulang-ulang
 Riwayat Gangguan Sekarang

2 minggu SMRS Saat di rumah sakit

Marah-marah bila Marah-marah bila
mendengar bunyi2an, 1 hari SMRS mendengar bunyi2an,
susah tidur, berbicara Gejala>> susah tidur, berbicara
dan marah sendiri, dan marah sendiri,
berbicara mengulang berbicara mengulang
 Riwayat Gangguan Dahulu

2003
Marah-marah bila
mendengar bunyi2an, susah
tidur, berbicara dan marah
sendiri, berbicara mengulang
2010-2015
Riwayat rawat inap di RS
waluyo dan berobat jalan

2016
Riwayat rawat inap berobat
jalan di RSJ PROV. JABAR
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Gangguan Psikiatrik
Rawat inap 6 kali di RS Waluyo kurang lebih 1
bulan 3 bulan pada 2010 - 2014, di RSJ
Provinsi Jawa Barat kurang lebih 3 minggu
pada tahun 2016.
Riwayat Gangguan Medik
Trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol,
maupun NAPZA. Riwayat merokok disangkal.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Perkembangan Fisik:

Riwayat dalam kandungan = Baik

Pertumbuhan fisik pasien sesuai dengan

anak seusianya sejak dan pasien juga tidak
pernah mengalami riwayat trauma
kepala, kejang dan patah tulang selama
masa pertumbuhannya.
Riwayat perkembangan kepribadian
Masa kanak-kanak (5-12 tahun):
Pada masa anak-anak pasien sudah menunjukan
pasien ada pribadi yang reaktif.
Masa Remaja (12-17 tahun):
Sejak kelas 2 SMP (14 tahun) pasien mulai merasa
terganggu dengan bunyi-bunyian sehingga pasien
marah.
Pasien sempat konsultasi pada Psikiater dan dokter
spesialis saraf serta pernah melakukan pemeriksaan
MRI dan CT-Scan dan dinyatakan hasilnya normal.
Dan orangtua pasien memeriksakan pasien pada
dokter spesialis mata dan didapatkan hasil pasien
terkena glukoma
Riwayat perkembangan kepribadian

Riwayat pendidikan
Mahasiswi di suatu perguruan di Kota
Bandung sampai 6 semester.
Riwayat Pekerjaan
-
Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam serta sebelum
mengalami gangguan pasien cukup
aktif beribadah.
 Kehidupan Sosial

kelas 2 mulai terganggu dengan bunyi

SMP Tidak punya banyak teman

Dianggap aneh dan gila

SMA Bully-ing

Teman baik
Kuliah Gejala meningkat, tidak lanjut kuliah
SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama dengan

keluarganya yang terdiri dari ayah, ibu
dan 1 kakaknya. Yang memenuhi
kebutuhan ekonomi pasien ialah ayah
dan ibunya. Pasien tergolong dari
keluarga yang berkecukupan.
 STATUS MENTAL
Penampilan Umum
Pasien seorang wanita berusia 27 tahun postur tubuh
normal, berbadan agak gemuk, warna kulit sawo
matang, berambut pendek. Kuku kurang bersih, gigi
lengkap dan cukup bersih, mengenakan pakaian
seragam RSJ Provinsi Jawa Barat. Kontak verbal dan
visual baik.
Kesadaran
Kesadaran sensorium : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak
terganggu
Pembicaraan
Cara berbicara : Lancar, spontan, volume
sedang dan artikulasi jelas.
Gangguan berbicara : Tidak ada
Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : Pasien duduk sambil
menonton TV
Selama wawancara : Pasien duduk dikursi selama
wawancara. Pasien menjawab pertanyaan dengan
kooperatif, kontak mata adekuat, pasien kurang
fokus mudah terganggu bunyi-bunyian disekitarnya,
pasien terkadang menyuruh orang sekitar tidak
bersuara karena mengganggu, pasien berbicara dan
menyuruh pemeriksa mengulangi pertanyaan
berulang-ulang.
Setelah wawancara: Pasien kembali duduk sambil
memnonton TV.

Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
ALAM PERASAAN (EMOSI)

Suasana perasaan (mood) : GANGGUAN PERSEPSI

Iritabel Halusinasi : Tidak Ada
Afek ekspresi afektif Ilusi : Ada
Arus : Cepat Depersonalisasi: tidak ada
Stabilisasi : Stabil Derealisasi : tidak ada
Kedalaman : Wajar
Skala diferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian impuls : Kuat
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi : Tidak
ada
Empati : Ada
SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Taraf pendidikan : Orientasi

SMA, S1 sastra inggris 6 Waktu: Baik, pasien
semester mengetahui waktu dan
Pengetahuan umum : Baik tahun saat wawancara
(mengetahui nama ialah siang hari dan pada
presiden pertama 2016.
Indonesia) Tempat: Baik, pasien
Kecerdasan : Rata-rata mengetahui sekarang
(Dapat memberitahu berada di RSJ
umurnya dengan cara Orang: Baik, pasien
hitungan) mengetahui bahwa yang
Konsentrasi : Kurang mewawancarainya ialah
seorang dokter.
Situasi: Baik
Daya ingat Pikiran abstraktif :Baik
Jangka panjang :Baik (tau arti peribahasa
(Pasien mengetahui tangan panjang artinya
tahun berapa pasien pencuri)
sakit glukoma) Visuospatial :Baik
Jangka pendek :Baik (dapat menggambar
(Pasien ingat dengan jam yang disuruh oleh
apa yang ia makan pemeriksa)
pada pagi hari) Bakat kreatif :
Segera :Baik Pidato
(Pasien ingat dengan Kemampuan menolong
nama pemeriksa) diri sendiri: Baik (pasien
Gangguan :Tidak ada dapat makan, mandi,
dan berpakaian sendiri)
PROSES PIKIR DAYA NILAI
Arus pikir Daya nilai sosial : Baik
Produktivitas : Autistik (Pasien mengatakan tidak boleh
Kontinuitas : Relevan memukul orang walaupun saat
Hendaya bahasa : Tidak ada marah)
Isi pikir Uji daya nilai : Baik (Pasien
Preokupasi dalam pikiran : Ada mengatakan akan langsung kabur
(Pasien ingin pulang) atau memadamkan api apabila
Waham : Tidak ada ruangan terbakar)
Obsesi : Tidak ada
Daya nilai realitas : Baik
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh: Tidak ada TILIKAN : Derajat I (Pasien tidak
Idea of suicide : Tidak ada merasa sakit sama sekali)

PENGENDALIAN IMPULS: RELIABILITAS : Baik

Tidak dapat mengendalikan impuls
STATUS INTERNUS STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum : Baik Saraf kranial (I-XII) DBN
Kesadaran : Compos mentis Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Tekanan Darah : 120/90 mmHg Refleks fisiologis : (+) normal
Nadi : 76x/menit Refleks patologis : (-) negatif
Mata : DBN
Suhu badan : 36,50C
Pupil : DBN
Frekuensi pernapasan: 20x/menit
Oftalmoscopy : DBN
Bentuk tubuh : Normal
Motorik : DBN
Sistem kardiovaskular: DBN
Sensibilitas : DBN
Sistem respiratorius: DBN Sistim saraf vegetatif: Tidak dilakukan
Sistem gastro-intestinal : DBN Fungsi luhur : Baik
Sistem musculo-skeletal :DBN Gangguan khusus : Tidak ada
Sistem urogenital : DBN
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada
status neurologik tidak ditemukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan kelainan
pada status internus tidak ditemukan
kelainan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin:
Hb : 15.5 g/dL
Ht : 40%
Leukosit : 7.700/Ul
Trombosit : 309.000/Ul
SGOT : 44,6 U/l
SGPT : 36,9 U/l
GDS : 94 mg/dl
Ureum : 20,6 mg/dl
Kreatinin: 1,01 mg/dl
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Sejak 2 minggu yang lalu setelah pulang RSJ Prov

Jabar, ayah pasien mengatakan pasien gejala sering
marah-marah (Agresitivitas verbal) bila mendengar
suara-suara dari aktivitas orang dirumah. Pasien
menganggap suara-suara tersebut mem-bully (Ilusi
Audiotorik) sehingga pasien marah-marah
(Agresitivitas Verbal). Selain itu pasien mengalami
susah tidur (Insomnia), berbicara serta marah-marah
sendiri (Autistik) serta pasien berbicara dan suka
menyuruh lawan bicara untuk mengulang berkali-kali
pertanyaan yang diajukan pada pasien (Obsesi).
Sejak 1 minggu SMRS gejala >>. Sejak 2 hari SMRS,
ayah pasien mengatakan pasien lebih sering marah-
marah pada anggota keluarganya (Agresitivitas
verbal).
 Ayah pasien mengakatan pasien mulai merasa
diganggu dengan bunyi sejak pasien kelas 2 SMP,
ayah pasien tidak tau penyebab pasien tiba-tiba
merasa terganggu dengan bunyi. Di keluarga pasien
tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa, pasien
mempunyai riwayat glukoma saat umur 14 tahun.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Waluyo
sebanyak 6 kali dari 2010-2015 dan di RS Jiwa
Provinsi Jawa Barat sebanyak 2 kali pada tahun 2016,
pasien juga mendapatkan obat-obatan untuk dibawa
pulang. 2 minggu ini pasien teratur meminum obat.
 Pada pemeriksaan, sikap pasien selama
wawancara cukup kooperatif tetapi terkadang
kurang fokus, pasien mudah terpengaruh oleh
bunyi-bunyi disekitar nya sehingga pasien marah.
Pasien mempunyai gagasan rujukan, autistik dan
insomia. Konsentrasi pasien kurang baik karena
selalu terganggu dengan bunyi-bunyi sekitar. Isi
pikir pasien terdapat obsesi. Produktivitas arus
pikir pasien meluap-luap. Pada pengendalian
impuls pasien tidak dapat mengendalikan impuls.
Tilikan pasien derajat I. Tidak terdapat kelainan
pada status interna dan status neurologis.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I:
Diagnosis Kerja:
Gangguan kejiwaan
F31.1 Gangguan Afektif
Gejala kejiwaan berupa : Bipolar, Episode Kini Manik
agresivitas verbal, agresivitas tanpa Gejala Psikotik
motorik, halusinasi visual, ilusi
auditorik, autistik, insomnia, Memenuhi gejala mania tanpa
obsesi. gejala psikotik
Gangguan ini sebagai
Sekurang-kurangnya satu
Gangguan Mental Non Organik episode afektif lainnya (Manik,
(GMNO) karena tidak adanya: Iritabilitas)
Gangguan kesadaran (pasien
kompos mentis)
Gangguan kognitif (orientasi
dan memori)
Gangguan fungsi intelektual
Gangguan daya ingat
Kelainan faktor organik spesifik
 Diagnosis Banding: Aksis II : Tidak
F31.6 Gangguan Afektif ditemukan adanya
Bipolar, Episode Depresif gangguan kepribadian dan
Ringan-Sedang tanpa retardasi mental
Gejala Somatik Aksis III : Glukoma
Gejala pendukung : Adanya Aksis IV : Masalah
kehilangan minat dan pertemanan
kesenangan tidak jelas dan Aksis V : Skala GAF
ditambah konsentrasi dan 60-51 yaitu gejala sedang
perhatian yang kurang dan disabilitas sedang
pada orang sekitar. Dalam
episode yang terdapat
gejala bipolar afektif yang
menonjol.
Gejala yang menyingkirkan :
Kehilangan minat dan
kesenangan tidak jelas apa
yang diminati dan apa yang
disenangi.
DAFTAR MASALAH
Organobiologik :Tidak ditemukan kelainan fisik.
Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, gagasan rujukan,
insomnia, autistik, obsesi, tidak dapat mengendalikan impuls,
preokupasi, tilikan derajat I
Sosial/keluarga : Masalah pertemanan pasien.

PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
R/ Haloperidol 5mg No. XIV
S2 dd tab I
---------------------------- (sign)
R/ Clorpromazin 100 mg No.XIV
S1 dd tab I
---------------------------- (sign)
Psikoterapi
Terapi individual
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien
mengenai penyakitnya.
Memberikan informasi pada pasien mengenai
pentingnya minum obat dan kontrol secara teratur.
Memotivasi pasien untuk tidak memikirkan hal-hal yang
dapat membuat pengobatan pada dirinya
Terapi kelompok
Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di
Rumah Sakit Jiwa bersama dengan rekan lainnya agar
terjalin sosialisasi yang baik.
Memotivasi pasien untuk bersosialisasi dengan orang
yang ada di sekitarnya.
 Terhadap keluarganya
Memberi penjelasan tentang keadaan penyakit
pasien untuk mendukung proses penyembuhan
dan mencegah kekambuhan penyakitnya.
Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga
mengenai terapi yang diberikan pada pasien dan
pentingnya pasien agar dipantau kontrol dan
minum obat secara teratur untuk mencegah rawat
jalan yang tidak teratur.
Tindak lanjut
Kontrol tiap bulan bila telah dipulangkan dari
Rumah Sakit Jiwa
Minum teratur obatnya.
 Prognosis
Faktor yang memperbaiki Faktor yang memperburuk

Awitan Akut Awitan usia muda

Riwayat sosial buruk Presipitasi tidak jelas

Sistem Pendukung Baik Lajang

Gejala Negatif

Sering kambuh

Skor 2 5
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam