CASE

Pembimbing:
Dr. Budi K, Sp.PD
Identitas
Nama Pasien : Ny. S

Umur : 48 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pedagang keliling

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Jl.Kapuk Jamrud II RT 12/07 DKI Jakarta

Tanggal Masuk : 22 Mei 2017

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis dan
Alloanamnesis (Anak Pertama Pasien) pada tanggal 29 Mei
2017 pada pukul 16:00 WIB di Bangsal Mangga lantai 5 RSUD
Cengkareng
Keluhan Utama: Tubuh bagian kiri lemas mendadak
RPS
Pasien perempuan datang dengan keluhan tubuh bagian kiri
lemas mendadak sejak 1 jam SMRS saat baru bangun tidur. K

Keluhan utama pasien tersebut juga disertai keluhan pelo

secara mendadak. Pasien menyangkal terjadi kejang saat pagi
itu. Pasien juga menyangkal terjadinya nyeri kepala
sebelumnya, pasien juga mengaku tidak mengalami kesusahan
saat makan ataupun minum, ataupun kesulitan menelan.

Pasien memang memiliki riwayat hipertensi, awalnya sering

kontrol namun hampir satu tahun ini sudah jarang kontrol dan
tidak rutin minum obat karena mengaku sibuk mengurus anak.
 Keluhan lain yang dirasakan pasien antara lain mual dan muntah.
Keluhan ini dialamin pasien hampir setiap hari selama 2 minggu
belakangan ini. Pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin
membesar, yang membuat pasien sulit bergerak untuk bekerja.

Muntah terjadi sebanyak 3-4 kali sehari sebanyak kurang lebih 1

aqua gelas terutama setelah pasien makan dan minum dalam
jumlah yang cukup banyak. Muntah yang dialami pasien berisi cairan
bewarna kuning dan disertai dengan sisa makanan akan tetapi
muntah pasien tidak pernah keluar darah. Pasien juga mengatakan
bahwa muntah yang dirasakan terasa agak pahit dan pasien juga
mual-mual terutama saat ingin makan dan minum sehingga nafsu
makan pasien menjadi menurun. Pasien juga mengatakan bahwa ia
mengalami penurunan berat badan dimana awalnya ialah 65 kg
pada dan sekarang menjadi 60 kg dalam kurun waktu 2 minggu
terakhir ini.
 Keluhan seperti demam yang hilang timbul, buang air besar
cair, batuk-batuk yang lama, keringat dingin, rasa panas di
dada dan nyeri kepala ataupun rasa pusing berputar disangkal
oleh pasien
 Pasien juga mengatakan bahwa ia mengalami nyeri perut di sekitar
daerah perut kanan menjalar ke pinggang kanan. Nyeri yang
dirasakan pasien terasa seperti tertusuk dan sifatnya menetap
namun pasien mengatakan nyeri yang dialaminya tidak menjalar
hingga tubuh bagian lain seperti leher, lengan kiri ataupun punggung
belakang.

Pasien juga mengatakan bahwa dirinya merasa lemas dan letih akan
tetapi kejadian ini tidak diperberat dengan aktivitas berlebihan
seperti jalan naik tangga ataupun jalan melebihi jarak 100 meter.

Keluhan seperti sesak yang membaik jika istirahat dengan posisi

duduk namun jika istirahat dengan posisi berbaring sesak semakin
berat serta berdebar-debar disangkal oleh pasien.
 Pasien mengatakan bahwa semenjak sakit ini, buang air
kecilnya menjadi sedikit dimana pasien bisa hanya buang air
kecil sebanyak 5 kali dalam sehari dan jumlah volume urinnya
ketika berkemih kurang lebih hanya setengah dari volume
aqua gelas namun ketika berkemih pasien merasa lampias dan
urin yang keluar tidak hanya menetes saja.

Pasien mengatakan ketika buang air kecil juga agak terasa

sedikit nyeri namun tidak keluar darah ataupun keluar seperti
butiran pasir.
 Pasien juga mengatakan semenjak sakit dalam 2 minggu
terakhir ini, konsumsi air minum menjadi lebih sedikit kurang
lebih hanya 3-4 gelas dalam sehari. Padahal sebelumnya
pasien biasanya minum kurang lebih 10-11 gelas dalam sehari.

Keluhan bengkak-bengkak di seluruh tubuh terutama pada

mata dan kaki disangkal oleh pasien.

Pasien mengatakan selama ini ia berobat ke klinik untuk

gejala- gejala yang ia alami dan mendapatkan obat-obatan
dari dokter umum dan juga jamu akan tetapi keluhan pasien
tidak kunjung membaik sehingga pasien beserta keluarganya
memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSUD
Cengkareng
RPD
RPK
Riwayat Sos-Eko
Pasien memiliki riwayat suka meminum jamu penghilang nyeri
selama satu tahun setengah belakangan ini, pasien juga
mengaku jarang minum air putih saat bekerja dan lebih sering
minuman berenergi saat bekerja.
Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.
Kesan: Pasien tampak kurang mampu
Anamnesis Sistem
Didapatkan:
Mual
Muntah
Perut membesar
Nyeri abdomen
Disuria
Oligouria
Parestesi
Ataksia
Gangguan bicara
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 24,6 kg/m2
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Suhu : 36,6 oC
Nadi : 92 x/menit, regular, kuat angkat Pernapasan : 20
x/menit, regular, abdominal-torakal Keadaan gizi : kurang
Sianosis : tidak ada
Oedem umum : Abdomen
Habitus : astenikus
Cara berjalan : tidak dinilai
Mobilitas : pasif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak
ada Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi :
tidak ada Pertumbuhan rambut : merata Lembab/kering :
agak kering Suhu raba : hangat Turgor : baik Keringat:
umum (-) setempat : (-)
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata
Lain-lain : (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak tampak dan tidak teraba
membesar
Leher : tidak tampak dan tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak tampak dan tidak teraba
membesar
Ketiak : tidak tampak dan tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak tampak dan tidak teraba membesar
Kepala
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Leher
JVP : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada

Dada
Bentuk : simetris kanan dan kiri, tidak cekung maupun
cembung
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : tidak dilakukan perabaan
Arteri Poplitea : tidak dilakukan perabaan Arteri Tibialis
Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Penunjang
 Balance cairan: Total intake (1000cc) total output (650cc)
IWL (750cc) = - 400cc
CT SCAN KEPALA (22 Mei 2017 )
Dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala potongan axial tanpa
kontras
Potongan sejajar orbito meatal line sampai ke vertex
Tampak lesi hiperdensitas di parenkim serebri parietal kanan
Sulci dan gyrus melebar. Tak tampak deviasi midline
Diferensiasi substansia alba dan grisea: tak prominem
Sistem ventrikel tidak melebar
Brain sistem dan serebellum tak tampak kelainan
Tak tampak defek tulang kepala

Kesan: Haemorhagis serebri parietal kanan dengan kortikal

atropi serebri
USG ABDOMEN (26 Mei 2017)

Tampak lesi kistik multikulated memenuhi seluruh rongga

abdomen atas
Hepar, kandung empedu kedua ginjal sulit dinilai
Pankreas terdorong ke sisi kiri
Limpa: Besar dan bentuk normal
VU: Besar dan bentuk normal
Uterus: Besar dan bentuk normal
Tampak asites di perivesika

Kesan: Lesi kistik multikolated memenuhi rongga abdomen

dan asites
CT SCAN ABDOMEN-PELVIS TANPA
DAN DENGAN KONTRAS
INTRAVENA (31 Mei 2017)
 Hepar: Ukuran membesar, tampak multipel lesi kiswtik memenuhi kedua lobus hepar dengan
lesi kistik terbesar berukuran 14x10x13cm mendesak diafragma ke superior dan pankreas
dan aorta ke kiri
Tampak asites masif
Pankreas: terdesak ke kirii, struktur normal
Lien bentuk dan ukuran normal
Ginjal ka-ki: tampak multipel lesi kistik memenuhi seluruh ginjal. Tidak terlihat fungsi
pelviokalises normal. Tampak keterlibatan fungsi sekresi dan ekskresi
Buli besar dan bentuk normal
Uterus tidak membesar
Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta, parailiaka
Tulang tampak berdegenerasi
Efusi pleura kanan minimal
Kesan:
Polikistik liver disease mendesak organ sekitar
Polikistik kidney disease dengan ketermbatan fungsi ekskresi
Asites masif
Efusi pleura kanan minimal
RESUME
Daftar Masalah
Perempuan berusia 48 tahun
Muntah sejak 2 minggu SMRS, 3- 4 kali sehari sebanyak + 1 aqua
gelas, warna kuning berisi cairan bercampur dengan sisa makanan
terutama setelah makan dan minum serta muntahan terasa agak
sedikit pahit (vomitus)
Mual (nausea)
Berat badan menurun dari 65 kg pada bulan lalu menjadi 60 kg
sekarang
Lemas
Buang air kecil sebanyak 5 kali dalam sehari dengan jumlah volume
urin tiap berkemih hanya setengah dari aqua gelas (oligouria)
Riwayat hipertensi tidak terkontrol
Riwayat kebiasaan minum jamu- jamuan sudah sejak lama.
Kulit dan mukosa bibir agak kering
 Kreatin (8,0 mg/dL)
Ureum (124 mg/dl)
Hemoglobin (10 g/dl)
Rumus Cockcroft-Gault : 8,1mL/min/1,73m2
Urin Output :
650 cc (<0,5 ml/kgbb/24 jam)
Ginjal ka-ki: tampak multipel lesi kistik memenuhi seluruh
ginjal. Tidak terlihat fungsi pelviokalises normal. Tampak
keterlibatan fungsi sekresi dan ekskresi
Diagnosis
Chronic Kidney Disease

DD / Acute on Chronic Kidney Disease

/ Acute Kidney Injury stad.III
 Monitoring :
Keluhan subjektif
Vital sign Urin output
Cairan dan elektrolit
 Daftar Masalah Working Diagnosis

- Lemas tubuh bagian kiri mendadak Stroke Hemmoragic

- Pelo saat berbicara
- Gerakan pasif tubuh bagian kiri DD/ Stroke non Hemmoragic
- Kekuatan ekstremitas kiri atas dan
bawah: 2
- Hasil CT Scan Kepala: Haemorhagis
serebri parietal kanan dengan kortikal
atropi serebri
- Tekanan Darah: 160/110
 Daftar Masalah Working Diagnosis
- Pembesaran hepar

- Muntah sejak 2 minggu SMRS, 3- 4 kali

Polycystic Liver Disease
sehari sebanyak + 1 aqua gelas, warna
kuning berisi cairan bercampur dengan
sisa makanan terutama setelah makan
dan minum serta muntahan terasa agak
sedikit pahit (vomitus)
- Mual (nausea)

- Nyeri tekan
- Asites Masif
- USG Abdomen: Lesi kistik multikolated
memenuhi rongga abdomen dan asites
- CT Scan Abdomen: Polikistik liver disease
mendesak organ sekitar dan asites masif
 Daftar Masalah Working Diagnosis
- Muntah sejak 2 minggu SMRS, 3- 4 kali sehari
sebanyak + 1 aqua gelas, warna kuning berisi
cairan bercampur dengan sisa makanan Polycystyic Kidney Disease
terutama setelah makan dan minum serta DD/ Acute Kidney Injury
muntahan terasa agak sedikit pahit (vomitus) Chronic Kidney Disease
- Mual (nausea)
- Kreatin (8,0 mg/dL)
- Ureum (124 mg/dl)
- Hemoglobin (10 g/dl)
- Asites Masif

- USG Abdomen: Lesi kistik multikolated

memenuhi rongga abdomen dan asites

- CT Scan Abdomen: Polikistik kidney disease

dengan ketermbatan fungsi ekskresi
 Daftar Masalah Working Diagnosis

- Muntah sejak 2 minggu SMRS, 3- 4

kali sehari sebanyak + 1 aqua gelas,
warna kuning berisi cairan bercampur
dengan sisa makanan terutama Dispepsia
setelah makan dan minum serta DD/ Gastritis
muntahan terasa agak sedikit pahit Ekseserbasi Akut
(vomitus) GERD
- Mual (nausea)
- Riwayat Gastritis
- Riwayat minum
jamu
FOLLOW UP
Tanggal 7 Juni 2017
S: Pelo, hemiparese sinistra, mual, nyeri perut kanan menjalar
ke pinggang, sesak nafas kalau tiduran
O: TSB, CM, TD 140/80, HR 78x, RR 20x, Suhu 36,7 C
Paru: Rhonki (-/-) Jantung dbn.
Abdomen: Lingkar perut 109, NTE (-)
Ekstremitas: kiri atas dan bawah 2.
Punksi Asites: 2200cc
Therapy lanjut
Tanggal 8 Juni 2017
S: Pelo, hemiparese sinistra, mual, nyeri perut kanan menjalar
ke pinggang, sesak nafas kalau tiduran
O: TSB, CM, TD 140/90, HR 78x, RR 20x, Suhu 36,7 C
Paru: Rhonki (-/-) Jantung dbn.
Abdomen: Lingkar perut 106, NTE (-)
Ekstremitas: kiri atas dan bawah 2.
Urine output: 400 cc
Ur/Cr: 99/6,5 mg/dl
A: SH. CKD on HD
Therapy Lanjut