NURSING DOCUMENTATION

Group 1 :
Adinda Pratiwi P3.73.20.1.16.051
Aida Audina Rahmanisa P3.73.20.1.16.052
Andre Pratama N P3.73.20.1.16.053
Anisa Rochanatul P3.73.20.1.16.054
Anita Novianti P3.73.20.1.16.055
Arisya A P3.73.20.1.16.056
Asti P3.73.20.1.16.057
Astri Oktavianti P3.73.20.1.16.058
Batarie Rangga P3.73.20.1.16.059
Bayu Arohman P3.73.20.1.16.060
Desti Latifa P3.73.20.1.16.061
Dhiafa Nur Shabrina P3.73.20.1.16.062

2 REGULER B
HISTORY OF NURSING DOCUMENTATION
Since the time of Florence
Nightingale, nurses have
viewed documentation as a
vital part of professional
practice. In her early
writings, Nightingale
described the need for nurses
to record with the goal of
collecting, storing, and
retrieving data to manage
patient care intelligently
Sejak zaman Florence
Nightingale, perawat telah
menganggap dokumentasi
sebagai bagian yang vital
dari praktik profesional.
Pada tulisan awalnya
Nightingale menggambarkan
tentang perlunya perawat
untuk mencatat dengan
tujuan mengumpulkan,
menyimpan, dan
mendapatkan kembali data
untuk menatalaksanakan
pasien secara cerdas
HISTORY OF NURSING DOCUMENTATION
During the 1930, Virginia
Henderson promoted the idea
of written care plans to
communicate patient care
information. With the
establishment of the Joint
Commission for Accreditation
of Healthcare Organizations
(JCAHO), formerly the JCAH,
in 1951 and with the trend
toward formalization of
nursing standards,
documentation became a way
to evaluate nursing care
Selama tahun 1930-an
Virginia Henderson
mencetuskan ide tentang
penggunaan rencana
keperawatan tertulis untuk
mengomunikasikan informasi
perawatan pasien. Dengan
dibentuknya Joint
Commission for Accreditation
of Healthcare Organizations (J
CAHO)-dahulu disebut J
CAH-pada tahun 1951 dan
dengan kecenderungan ke
arah formalisasi standar
keperawatan, dokumentasi
menjadi cara untuk
mengevaluasi asuhan
keperawatan.
HISTORY OF NURSING DOCUMENTATION
Since the early 1970, nursing
documentation has become
more important, reflecting
changes in nursing practice,
regulatory agency
requirements, and legal
guidelines. In addition, with
the advent of diagnostic
related groupings (DRGs),
nursing documentation has
moved forward as a
mechanism for determining
monetary reimbursement for
care
Sejak tahun 70-an
dokumentasi keperawatan
menjadi lebih penting,
mencerminkan perubahan
pada praktik keperawatan,
berkaitan dengan kebutuhan
lembaga, dan pedoman
hukum. Selain itu, sejalan
dengan dibuatnya
pengelompokan diagnosis
yang berhubungan (diagnostic
related groupings, DRG),
dokumentasi keperawatan
semakin maju dan menjadi
mekanisme yang digunakan
untuk menentukan
penggantian uangterhadap
perawatan yang diberikan.
WHY DOCUMENT?
1. Professional responsibility and
accountability
Professional responsibility and
accountability are among the most important
reasons for good documen. tation.
Documentation is part of the nurse's total
responsibility for patient care. The clinical
record facilitates care, enhances continuity of
care, and helps coordinate the treatment and
evaluation of the patient. The American
Nurses Association (1985) emphasized the
role of documentation by stating.
The nurse is responsible for data collection
and assessment of health status of the client;
determination of the nursing care plan
directed toward designated goals; evaluation
of the effectiveness of nursing care in
achieving the goals of care; and subsequent
reassessment and revision of the nursing
care plan.
1. Responsibilitas dan akuntabilitas
profesional
Responsibilitas dan akuntabilitas profesional
merupakan salah satu alasan penting
dibuatnya dokumentasi yang akurat.
Dokumentasi adalah bagian
darikeseluruhan tanggung jawab perawat
untuk perawatan pasien. Catatan klinis
memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan kontinuitas perawatan, dan
membantu mengoordinasikan pengobatan
dan evaluasi pasien. American Nurses
Association (1985) menekankan peran
dokumentasi dengan pernyataan berikut:
Perawat bertanggung jawab untuk
mengumpulkan data dan mengkaji status
kesehatan klien;menentukan rencana
asuhan keperawatan yang ditujukan untuk
mencapai tujuan perawatan; mengevaluasi
efektivitas asuhan keperawatan dalam
mencapai tujuan perawatan; dan mengkaji
ulang. serta merevisi kembali rencana
asuhan keperawatan
WHY DOCUMENT?
2. Legal Protection
The second reason for charting is so
that nursing documentation can be
used in malpractice cases. The
information charted by the nurse may
deter a plaintiff from filing a suit
against a healthcarc provider. If the
suit proceeds, nursing documentation
may be used to provide valuable
evidence about a patients condition
and treatments. Documentation may
be critical indetermining if a standard
of care was met. Standards are defined
by nursing organizations and
regulatory agencies.
2. Perlindungan Hukum
Alasan lain dilakukannya pencatatan
adalah bahwa dokumentasi
keperawatan dapat digunakan pada
kasus malpraktik. Informasi yang
dicatat oleh perawat dapat menjadi
dasar untuk melindungi penggugat
dalam melawan pemberi pelayanan
kesehatan. Jika terjadi gugatan,
dokumentasi keperawatan dapat
memberi bukti yang berharga tentang
kondisi pasien dan
pengobatannya.Dokumentasi dapat
bersifat kritis dalam menentukan
standar petawatan apakah telah
dipenuhi atau tidak. (Standar
perawatan dijelaskan oleh organisasi
keperawatan dan lembaga terkait).
WHY DOCUMENT?
3. Regulatory standards
The JCAHO is probably the most
notable regulatory agency for
health care. It is impossible to
discuss documentation without
addressing the Joint Commission
requirements. Hospitals that are
not accredited by the Joint
Commission are not eligible for
any government reimbursement
funds, such as Medicare. Part of
the Joint Commission standards
address nursing documentation,
therefore, one must know the
current requirements to maintain
compliance with the standards.
3. Standar Pengaturan
Joint Comission (JC) mungkin
adalah lembaga pengatur
pelayanan kesehatan yang paling
terkenal. Diskusi dotumentasi
tanpa menyebutkan syarat-syarat
dari (JC) merupakan hal yang
tidak mungkin. Rumah sakit yang
tidak diakreditasi oleh (JC) tidak
memenuhi syarat untuk
memperoleh penggantian dana
kesehatan yang dikeluarkan oleh
pemerintah seperti Medicare.
Bagian dari standar (JC) adalah
membahas dokumentasi
keperawatan karena itu kita
harus mengetahui persyaratan
terbaru agar dapat
mempertahankan kepatuhan
terhadap standar tersebut.
WHY DOCUMENT?
4. Reimbursement
The evolution of the DRG system of
prospective payment has changed the
environment in which nurses work. In
the recent past, nurses did not have a
strong focus on cost containment. At
one time, only a few items on a supply
cart were chargeable. Today, some
facilities require an accounting of every
wound dressing and every incontinence
pad. This emphasis on cost is
increasing the awareness not only of
what care is necessary but also of how
that care can be most efficiently
provided.
4. Penggantian Biaya
Evolusi penatalaksanaan perawatan
telah mengubah lingkungan tempat
perawat bekerja. Di masa lalu perawat
tidak mempunyai fokus yang kuat
tentang penghematan biaya. Pada saat
itu, hanya sedikit saja hal yang
tercantum dalam bagan suplai yang
dikenai biaya. Saat ini, beberapa
fasilitas mengharuskan untuk
menghitung setiap pembalut luka dan
pembalut inkontinensia yang dipakai
pasien. Penekanan pada biaya ini
meningkatkan kesadaran bahwa yang
terpenting tidak hanya perawatan apa
yang diperlukan, tetapi juga
bagaimana perawatan tersebut dapat
diberikan dengan cara yang paling
efisien.
SOCIETAL FACTORS AFFECTING
NURSING DOCUMENTATION
1. Increased 1. Peningkatan
consumer Kesadaran
awareness Konsumen
2. increase acuity of 2. Peningkatan
hospitalized Keakutan (acuity)
patients Pasien yang
Dihospitalisasi
TRENDS IN CHARTING

1. Reduction in 1. Penurunan
duplicate charting Duplikasi
2. Bedside charting Pencatatan
3. Multidisciplinary 2. Pencatatan di
charting Samping Tempat
4. Critical paths Tidur (Bedside
Charting)
3. Pencatatan
Multidisiplin
4. Jalur Klinis
CHANGING AN EXISTING
DOCUMENTATION SYSTEM
Reasons for changing a system :
Health care is in a continual state of flux.
Many factors may stimulate a nursing
department to examine existing
documentation forms, systems, and practices.
Throughout this text, new ideas and
strategies for documentation will be
introduced. However, change requires
thoughtful and deliberate planning.
Changes in a system must not be based on
knee-jerk reactions to criticism. We have
witnessed hospitals change adequate
charting systems based on a casual comment
from a Joint Commission surveyor. Be sure
to separate Joint Commission requirements
from the survcyor personal preferences to
avoid unecessary changes.
Alasan Mengubah Sistem :
Pemberian pelayanan kesehatan terus
mengalami perkembangan. Banyak faktor
yang mendorong departemen keperawatan
untuk menelaah kembali format, sistem, dan
praktik dokumentasi keperawatan yang
sudah ada. Melalui kajian ini, diperkenalkan
ide dan strategi baru tentang dokumentasi;
tetapi, bagaimana pun suatu perubahan
memerlukan perencanaan yang cermat dan
tidak tergesa-gesa.
Perubahan sebuah sistem tidak harus
berdasarkan reaksi mendadak terhadap
kritik. Penulis telah melihat beberapa
rumah sakit yang mengubah sistem
pencatatan secara adekuat yang didasarkan
pada ulasan sederhana dari pengamat JC.
Pastikan untuk membedakan antara syarat
yang diajukan oleh JC dengan pilihan
pribadi dari pengamat JC untuk
menghindari dilakukannya perubahan yang
tidak perlu.
 SUMMARY
The healthcare Lingkungan pelayanan
kesehatan dan profesi
environment and the keperawatan berubah
nursing profession are dengan cepat. Pada
changing rapidly. lingkungan yang
Documentation must melakukan penghematan
keep up with the trend biaya, teknik dokumentasi
harus sesuai dengan tren
toward high-quality cure perawatan yang
in an environment where berkualitas tinggi adalah
cost~eonminment is hal yang esensial. Sistem
essential. Nursing dokumentasi keperawatan
documentation systems harus mencerminkan
banyak faktor yang
must reflect the many memengaruhi asuhan
factors that influence keperawatan
nursing practice.
 Documentation
outcomes and policies
should reflect reality
and available resources.
Nurses should analyze
current nursing
strategies with
documentation
possibilities in mind and
seize the opportunity to
participate fully in
restructuring
documentation forms,
systems, and practices
Hasil dokumentasi dan
kebijakan harus
mencerminkan realitas,
termasuk sumber-
sumberyang ada.
Perawat harus
menganalisis strategi
keperawatan terbaru
dengan selalu
mengingat tentang
pendokumentasian dan
berpartisipasi penuh
dalam restrukturisasi
format, sistem, dan
pelaksanaan
dokumentasi.