BED SIDE TEACHING

MESSIA PARAMITA
0710014

Pembimbing : dr. Tisna. Sp. A

Identitas Penderita
Nama Penderita : An. S. A.
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 13 12 - 2010
Umur : 6 bulan
Tanggal dirawat : 9 Juni 2011
Tanggal diperiksa : 9 Juni 2011
Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama : Bp. I Nama : Ny. Y

Umur : 31 thn Umur : 28 thn
Pendidikan: S1 Pendidikan: S1
Pekerjaan : P. Swasta Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
Alamat : Sampora Alamat : Sampora RT
RT 04/ RW 04 Kel. 04/ RW 04 Kel.
Sukamenak, Kec. Sukamenak, Kec.
Margahayu Margahayu
 I. Anamnesis
Heteroanamnesis oleh ibu kandung, tanggal 09 Juni 2011

Keluhan utama : sesak napas

Riwayat perjalanan penyakit : Sejak 1 hari yang lalu SMRSI os sesak
napas yang hilang timbul, tidak berhubungan dengan aktivitas. Orang
tua os sempat melihat bibir os berwarna biru saat sampai di IGD.
Sesak tidak disertai dengan pembengkakan pada kelopak mata atau
tungkai. Os disertai demam yang tidak terlalu tinggi.
Di rumah os sedang dilakukan konstruksi sehingga banyak debu. Mual -,
muntah -. Napsu makan menurun, os sering gelisah dan sulit tidur. BAB
dan BAK : dalam batas normal.
RPD : -
RPK : - ; UB : 2 kali ke dokter, tidak membaik, saat mau cek ke dokter,
diminta rawat inap.
 Keluhan keadaan umum : rewel, gelisah
Keluhan organ kepala : bibir membiru
Keluhan organ di leher :-
Keluhan organ di dada : pernapasan cepat,
ada retraksi epigastrium
Keluhan organ di perut :-
Keluhan anggota badan :-
Riwayat kehamilan dan persalinan
Anak : 2 dari 2 anak. Lahir hidup : 2.
Lahir mati : -
Abortus : -
R. Obstetri : normal.
Lahir : preterm, 36 minggu gestasi. Spontan,
ditolong oleh dokter.
ANC : + ke dokter.
BB lahir : 2700 gram. PB lahir : 50 cm.
Komplikasi persalinan : -
Tumbuh kembang Anak
Tersenyum : 2 bulan Berbicara
Berbalik : 4 bulan mama/papa : -
Duduk :- Berbicara 1 kalimat : -
Berdiri :- Membaca : -
Berjalan :- Menulis : -
 Hubungan keluarga,
No. Nama Umur (th) L/P
sehat/sakit

1. Bp. I 31 L Ayah - sehat

2. Ny. Y 28 P Ibu - sehat

3. L 4 P Kakak - sehat

4. S 6 bulan P Adik - sakit

 Imunisasi

Jenis Dasar

1. BCG ( 1 bln)

2. DPT (2 mg)

3. POLIO (2 bln)

4. Hep. B (0 hari)

5. CAMPAK -
 Makanan : 2 minggu pertama ASI, lalu PASI.
Penyakit dahulu :
diare; batuk pilek
Penyakit keluarga : hipertensi
Ibu kandung : SLE (2005), sudah lepas obat sebelum
hamil anak kedua
Anamnesa Sosial, lingkungan (keadaan rumah): ada
konstruksi bangunan dalam rumah banyak debu.
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
Kesadaran CM, sakit sedang, aktivitas aktif, bibir
sianosis.
Penampilan umum : gelisah dan rewel.
2. Tanda Vital :
nadi : 148-170x/mnt, reguler, equal, isi cukup.
Suhu aksiler 370C
Respirasi : abdominothoracal , 65- 70x/mnt
TD : 93/54 mmHg
II. Pemeriksaan Fisik

3. Pengukuran
Umur : 6 bulan
BB : 5,2 kg PB : 57cm
72,2% standar BB/U gizi kurang (tanpa oedem)
86,4% standar PB/U tinggi kurang
42,6% standar BB/TB gizi baik
Status gizi : kurang
kepala : 38 cm perut : 34 cm
dada : 34,5 cm lengan atas : 10 cm
II. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan Sistematis
Kulit : pucat -, sianosis (bibir +), ikterik , turgor

baik
Rambut : warna hitam, distribusi merata, agak tipis.

KGB : tidak teraba membesar.

Kepala : B/U normal-simetris, ubun-ubun belum

menutup.
Mata : conj. anemis -/-, sklera ikterik -/-
II. Pemeriksaan Fisik- sistematik

THT : PCH +/+, sekret hidung dan telinga -/-.

Mulut : bibir sedikit kebiruan, kering, mukosa basah.
Leher : kaku kuduk : -, retraksi suprasternal: -
Dada : B/P simetris ki=ka, retraksi epigastrium +,
subcostal +, intercostal +.
Paru :
Perkusi : dull kiri dan kanan,
Auskultasi : VBS +/+, BBS +/+, ronchi basah
kasar+/+, (lendir semakin berkurang), wh -/-.
II. Pemeriksaan Fisik- sistematik
Jantung : BJ reguler, murmur +. Thrill -.
Perut : cembung, soepel, bising usus +, hepatomegali +
3 cm BPX, 4 cm BAC.
Alat kelamin : perempuan, dalam batas normal.
Anus dan rektum : diaper rash -.
Anggota gerak dan tulang
Akral hangat. CRT < 2
Neurologis
R. fisiologis : +/+; R. patologis : -/-
Paralise , Rangsang Meningen -
III. Pemeriksaan Penunjang
Darah
09 Juni 2011 17 Juni 2011

Hb 12,9 mg/dL (10,1-13) Hb 12 mg/Dl

Ht (39,8) % (35-43) Leukosit 7,4 /mm3
Leukosit 13,84 (6-18)
Tc : 327.000 (200-500)
III. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Foto polos dada

9 Juni 2011 18 Juni 2011

Tersangka spesifik Gambaran mixed

proses aktif + mixed infection, pneumonia di
infection. paru kanan dengan
spesifik proses masih
aktif.
III. Pemeriksaan Penunjang

Lainnya : Echocardiogram

Tes mantoux : - VSD subaortic doubly

ICT TB : - committe L-R shunt.
Efusi pericardial
minimal.
IV. Resume
Serang anak berumur 5 bulan datang bersama orantuanya ke
RSI dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu, os
sesak napas yang hilang timbul, tidak berhubungan dengan
aktivitas. Orang tua mengaku adanya sianosis pada bibir os.
Orang tua os menyangkal adanya oedem tungkai atau
palpebra. Os demam subfebris.

Di rumah os sedang dilakukan konstruksi sehingga banyak

debu. Mual -, muntah -. Napsu makan menurun, os sering
gelisah dan sulit tidur. BAB dan BAK : dalam batas normal.
RPD : -
RPK : - ; UB : 2 kali ke dokter, tidak membaik, saat mau cek ke
dokter, diminta rawat inap.
 IV. Resume
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran CM, sakit sedang, gelisah dan rewel.

Tanda Vital :

nadi : 148-170x/mnt, reguler, equal, isi cukup.

Suhu aksiler : 370C
Respirasi : abdominothoracal , 65- 70x/mnt
TD : 93/54 mmHg
Umur : 6 bulan

BB : 5,2 kg (BB menurun menjadi 4,8kg) PB : 57cm

Status gizi : kurang
IV. Resume

Kulit : pucat -, sianosis (bibir +), ikterik , turgor

baik
Rambut : warna hitam, distribusi merata, agak tipis.
KGB : tidak teraba membesar.
Kepala : B/U normal-simetris, ubun-ubun belum
menutup.
Mata : conj. anemis -/-, sklera ikterik -/-
 IV. Resume
THT : PCH +/+, sekret hidung dan telinga -/-.
Mulut : bibir sedikit kebiruan, kering, mukosa basah.
Leher : kaku kuduk : -, retraksi suprasternal: -
Dada : B/P simetris ki=ka, retraksi epigastrium +,
subcostal +, intercostal +.
Paru :
Perkusi : dull kiri dan kanan,
Auskultasi : VBS +/+, BBS +/+, ronchi basah
kasar+/+, (lendir semakin berkurang), wh -/-.
IV. Resume
Jantung : BJ reguler, murmur +. Thrill -.
Perut : cembung, soepel, bising usus +, hepatomegali +
3 cm BPX, 4 cm BAC.
Alat kelamin : perempuan, dalam batas normal.
Anus dan rektum : diaper rash -.
Anggota gerak dan tulang
Akral hangat. CRT < 2
Neurologis
R. fisiologis : +/+; R. patologis : -/-
Paralise , Rangsang Meningen -
V. Diagnosis
Diagnosis banding :
Bronchopneumonia duplex

Pneumonia lobaris di kedua lapang paru

Diagnosis kerja :
Bronchopneumonia duplex
Diagnosis tambahan :
VSD sadc L-R shunt
Suspect KP
Status gizi : kurang (BB semakin menurun)
VI. Penatalaksanaan
1. Non-farmakologik
Cairan rumatan 100mL/kg BB/24 jam = 480mL.

Oksigen nasal + head box 2L/menit.

Diit ASI atau PASI.

Intervensi bedah jantung.

2. Farmakologik
Antibiotik DOC

gol. Penicillin + B lactam = 20-40mg/kgBB/hari terbagi

menjadi 3 dosis.
(20-40x4,8 = 96-192mg, @ 40mg)
Amox. 30mg/BB untuk 2 dosis = 30x4,8 = 150mg/24 jam, @ 75
mg.
VI. Penatalaksanaan
Antipiretik paracetamol (15-20mg/kgBB/dosis)
= 15-20 x 4,8 = 75-100mg/dosis, diulang 4-6
kali.
Pengencer dahak : Gliseril guayakolat (25-
50mg/kgBB/dosis )
= 25-50 x 4,8 = 125-250mg/dosis, setiap 4 jam.
VII. Usul Pemeriksaan
Kultur dahak / bilas lambung Pewarnaan Gram
(BTA).
Serologis : IgM, IgG.
 VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam.
Quo ad functionam : dubia ad bonam.

IX. Pencegahan
Hindari terjadinya infeksi berulang.
Vaksin Influenza