ESPOCH

FACULTAD: SALUD PUBLICA

ESCUELA: MEDICINA
Tema: Sndrome febril

Docente: Dr. Julin Chuquizala Ch.

HPGDR
*
sntoma
Criterios clnicos para definir la
fiebre: Temperatura bucal
Tradicionalmente la temperatura corporal normal es de 37 C,
la temperatura corporal media es de 36.8C 0.4, con un nadir
a las 6 de la maana y un cenit a las 6 de la tarde.
La temperatura mxima a las 6 de la maana es de 37.2C, y a
las 6 de la tarde de 37.7C.
Partiendo de estos criterios, la fiebre podra definirse como
una temperatura superior a 37.2C por la maana o superior a
37.7C por la tarde
Temperatura rectal 0,4 ms que la bucal
Ritmo circadiano de la temperatura
Por qu se produce?
Este fenmeno es una respuesta del cuerpo ante agentes
causantes de enfermedades (pirgenos):

Exgenos: bacterias, virus, hongos, protozoos, tumores,

frmacos
Endgenos: IL-1, TNF, INF
Algunas variaciones NO patolgicas
de la temperatura
Ovulacin
Menstruacin
Cambios estacionales
Ejercicio fsico
Estrs psicolgico
Postprandiales
Hiperpirexia
Temperatura Mayor a 41,5
Tipos de fiebre
Definiciones.

Fiebre en estudio: Abarca todos los casos en

que la causa de la fiebre an no se aclara pues no
se ha concluido el estudio dx.

Fiebre de origen desconocido: Casos en los

que se han agotado los recursos dx y an no se
ha podido identificar la causa de la fiebre.

Fiebre de origen oscuro: Casos en los que las

primeras tentativas dx han sido infructuosas y en
los que es necesario un estudio sistemtico.

A. Lifshitz
 Fiebre de
origen
desconocido
 Fiebre de origen desconocido (FOD)

Desafo frecuente del mdico internista, caracterizado

por fiebre prolongada
La causa no es precisada luego de una evaluacin
clnica y de laboratorio exhaustivas
El enfoque es dependiente del tipo de husped
factores de riesgo
curso temporal de la enfermedad
pronstico
terapia emprica
Dificultades con el paciente con
FOD
No hay guas clnicas avaladas por evidencia
No hay test gold standard para comparar otros mtodos
No hay consenso en un algoritmo diagnstico integral
Poblaciones diferentes
Prevalencias diferentes
PIRGENOS
Las sustancias que producen fiebre se llaman pirgenos
Pueden ser:
Exgenos: ajenos al husped
Endgenos: producidos por el husped en respuesta
generalmente a estmulos iniciadores que suelen ser
desencadenados por la infeccin o la inflamacin.
Pirgenos exgenos
Bacterias y sus exotoxinas
Virus
Hongos
Espiroquetas
Protozoarios
Reacciones inmunolgicas
Necrosis de tejidos
Hormonas
Medicamentos y polinucletidos sintticos
Pirgenos endgenos
Il-1
Il-6
TNF
Ifn-
Clasificacin de la FOD
1. FOD clsica
2. Fiebre neutropnica: < 500 PMN + T 38,3 + 3 da de
pruebas negativas
3. FOD nosocomial: Hospitalizado + T 38.3 + varias mediciones
+ No fiebre al ingreso + 3 das con pruebas negativas.
4. FOD en Pacientes con VIH: VIH + T38,3 + > 4 semanas
externo o > 3 das ingresado + 3 das con pruebas negativas
La FOD tema complejo
> de 200 causas
Tema apasionante/odiado
Cambios significativos en las ltimas dcadas
 FOD CLASICA - etiologas ms frecuentes

(50% de las casos dependen de unas pocas enfermedades):

TUBERCULOSIS MILIAR O EXTRAPULMONAR

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ABCESOS INTRAABDOMINALES O PELVIANOS
LINFOMAS O TUMORES SLIDOS
VASCULITIS
MESENQUIMOPATIAS (LES, ENF. DE STILL).
Fiebre de Origen Desconocido: En adultos mayores

Tal, SJ Intern Med 2002;252:295-304.

 Europa-EUA Mxico

14%
20%
16% 25% 36%
28%
18%
18% 11% 14%

INFECCION NEOPLASIA INFECCION NEOPLASIAS INFLAM

INFLAM VARIAS
VARIAS SIN DX
SIN DX

Clin Med 2001;1:177-179.

CID 1994;19:353.
Hospital Docente Manuel Asunce Domenech. Camaguey-Cuba
Causas no infecciosas de fod
 POR QU ESTAS
VARIACIONES?
Disponibilidad de tcnicas de imagen (ECO, TAC,
tcnicas isotpicas, etc)
Avances y mayor utilizacin de estudios
microbiolgicos y serolgicos)
Antibiticos
APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DE
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Anamnesis
Examen fsico
Exmenes complementarios
Imprescindibles o de primera lnea.
De segunda o tercera lnea. Estas se irn orientando en base a los
hallazgos obtenidos de la primera batera de pruebas.
HISTORIA CLNICA
Historia actual
Duracin y patrn de la fiebre
Sntomas acompaantes (foco)

Anamnesis por aparatos

Sntomas inespecficos
Sntomas osteoarticulares y musculares
Sntomas cutneos
Habito deposicional y productos patolgicos
 Enfermedades previas
Susceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC, Cirrosis, Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
Que predisponen a padecer una infeccin: VIH, DM, neoplasias,
dispositivos/procedimientos invasivos, cardiopata estructural,
anomalas de vas urinarias
 Factores de riesgo
Infeccioso: prcticas sexuales, viajes, animales, alimentos
Neoplsico: alcohol, tabaco, drogas, exposiciones ocupacionales
Componente hereditario
EXPLORACIN FSICA

Inspeccin
Lesiones cutneas
Palpacin
Todos los aparatos y sistemas
Percusin
Auscultacin
Ruidos, soplos, roces
EXPLORACIN FSICA

Otras exploraciones
Tacto rectal
Exploracin ginecolgica
Fondo de ojo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Microbiologa
Hemocultivos
Urocultivos
Coprocultivos y parsitos en heces
Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de
micobacterias en esputo y orina.
Serologa:
Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti
(fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella,
Virus: CMV, EBV (Ac. Heterfilos), Virus de Hepatitis, VIH
(anticuerpos, RNA, PCR),
Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis.
Otros: gota gruesa, colecciones lquidas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Pruebas de imagen
Rx torax
Ecografa abdominal / TAC abdominal
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS DE
SEGUNDA LINEA

Microbiologa
Cultivos con perodo de incubacin prolongado
Laboratorio
ECA
Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Crioglobulinas,
Complemento
Determinacin de hormonas tiroideas y TSH
Exploraciones por aparatos
Ginecolgica
ORL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA

Pruebas de imagen
Eco doppler de miembros inferiores
Ecografa plvica
Ecocardiografa
Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones
sacroilacas,
Ortopantomografa dental
Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS DE
TERCERA LINEA

Puncin lumbar
Estudios por aparatos
Respiratorio
Broncoscopa con lavado broncoalveolar
Digestivo
Enema baritado del colon
Trnsito intestinal
Endoscopia digestiva alta y colonoscopia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA

Estudios anatomo patolgicos

Biopsia heptica
Biopsia de cresta ilaca
Biopsia bilateral de arterias temporales
Biopsia de ganglios linfticos
Biopsia muscular
Biopsia cutnea

Pruebas de imagen
TAC craneal
RMN craneal/torcica/abdominal
Imgenes por radioistopos
Arteriografa renal y mesentrica
 TRATAMIENTO EMPRICO Y
SEGUIMIENTO

En general, el tratamiento emprico tiene escasa o

nula utilidad ante un caso de FOD

Existen excepciones muy concretas a esta norma

general. Valorar edad, estado general
TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTO

Efectos deletereos del tratamiento emprico

Corticoides
Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminacin del
proceso infeccioso.
Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa.
Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa
Antibiticos
Disminucin del rendimiento diagnstico de hemocultivos y cultivos
de biopsias
Atenuacin ( no curacin ) de la gravedad de un posible proceso
infeccioso
TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTO
Indicaciones de tratamiento emprico
Con corticoides
Sospecha de arteritis de la temporal con prdida de visin
Con antibiticos
Inestabilidad de signos vitales
Neutropenia
Cirrosis
Asplenia
Frmacos inmunosupresores
Factor de riesgo infeccioso
Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada
Criterios de endocarditis por grmenes de cultivo negativo
TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTO

Las FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son
de buen pronstico, sobre todo en ausencia de prdida de peso u
otros signos de patologa grave subyacente
No hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalizacin de
pacientes que se encuentran clnicamente estables y cuyo
proceso diagnstico haya finalizado sin llegar a conclusiones
CONCLUSIONES
La FOD responde a 3 categoras etiolgicas fundamentales:
infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias.
La incidencia de cada una de ellas vara en funcin del tipo de
poblacin a estudio
Se han producido cambios importantes en la distribucin de las
etiologas debido en gran medida a los avances en estudios
diagnsticos
 Conclusiones

Muy importante la historia clnica y la exploracin fsica,

cuidadosa
El proceso diagnstico puede ser infructuoso en un amplio
porcentaje ( 30-50 %)
La mayora de los adultos que permanecen sin diagnstico tiene
buen pronstico
CONCLUSIONES

Paciencia
Compasin
Ecuanimidad
flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el
mdico se enfrente con xito a la FOD
 Bibliografa
-Farreras Rozman. Medicina Interna 17. edicin
-Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): 3881-3886
-Hospital 12 de Octubre.Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica.Fiebre de
Origen Desconocido.Transtornos de la regulacin de la temperatura.
-Fisterra.Guias Clnicas.Fiebre.
- Harrison Medicine on line. Mc Graw Hill. Fiebre de Origen Desconocido.
- e-medicine. Fever of Unknown Origin
- Up to Date. Approach to the adult with Fever of Unknown Origin.Etiologies of
Fever of Unknown origin in adults.
- Mercks Manual on line. Biology of infectious diseases. Fever of Unknown Origin.
- A prospective multicenter study on Fever of Unknown Origin: the yield of a
structured diagnostic protocol. Medicine. (Baltimore) 2007; 86:26
-A comprehensive evidence-based approach to Fever of Unfnown Origin. Mourad O,
Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med. 2003; 163: 545-551