Tema: Neumona

Alumno: Darwin Tapullima Econema

2017-I
X
NOMBRE DEL CASO CLINICO.
NEUMONIA

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD (PATOGENIA)

La neumona es un tipo de infeccin
respiratoria aguda que afecta a los
pulmones. Estos estn formados
por pequeos sacos, llamados
alvolos, que en las personas
sanas se llenan de aire al respirar.
Los alvolos de los enfermos de
neumona estn llenos de pus y
lquido, lo que hace dolorosa la
respiracin y limita la absorcin de
oxgeno.
CAUSAS
Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y hongos causan neumona,
siendo los ms comunes los siguientes:
Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona
bacteriana en nios.

Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn

de neumona bacteriana.

El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumona

vrica.

Pneumocystis jiroveci: es una causa importante de neumona en nios

menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de
cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas de la neumona vrica y los de la bacteriana son
similares, si bien los de la neumona vrica pueden ser ms
numerosos que los de la bacteriana.
En menores de 5 aos.
Tos y/o dificultad para respirar, acompaadas o no de fiebre,
Taquipnea (respiracin rpida) o tiraje subcostal (depresin o
retraccin de la parte inferior del trax durante la inspiracin,
cuando en las personas sanas el trax se produce una
expansin).
Las sibilancias son ms frecuentes en las infecciones vricas.
Los lactantes con afectacin muy grave pueden ser incapaces de
comer o beber, y pueden presentar prdida de consciencia,
hipotermia y convulsiones.
. DIAGNOSTICO
Los mdicos suelen diagnosticar la neumona despus de un
examen fsico. Comprobarn el aspecto del nio, su respiracin y
sus signos vitales, y escucharn los pulmones para detectar
sonidos anormales. Tal vez ordenen una radiografa de trax,
anlisis de sangre y (en algunos casos) cultivos bacterianos del
moco que se produce con la tos.
 TRATAMIENTO
Los nios pueden recibir tratamiento en el hospital si la neumona se debe a
la tos convulsa, si otro tipo de neumona bacteriana est provocando fiebre
elevada y problemas respiratorios o si ocurre lo siguiente:
Necesitan terapia con oxgeno.

Tienen una infeccin pulmonar que se puede haber extendido al torrente

sanguneo.
Tienen una enfermedad crnica que afecta el sistema inmunitario.
Estn vomitando tanto que no pueden tomar medicamentos por boca.
Tienen episodios frecuentes de neumona.

El tratamiento en el hospital puede incluir antibiticos intravenosos,

que se administran a travs de una aguja en una vena y terapia
respiratoria (tratamientos para respirar). Los casos ms graves se
pueden tratar en la unidad de terapia intensiva.
FILIACION

Nombres y apellidos: Ender Shanocua Heyahijia

Sexo: masculino

Edad: 29 dias

Fecha de nacimiento: 14 /10/ 17

Procedencia: Madre De Dios

Residencia anterior: Madre De Dios.

Direccin: Comunidad Palma real

Fecha de ingreso: 12/11/17

Fecha de elaboracin de historia clnica: 12/11/17

SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES
Tos y fiebre

RELATO DE LA ENFERMEDAD

Fecha: 12/11/17

Madre del menor de edad refiere un cuadro clnico de

aproximadamente 01 da de evolucin caracterizado por
presentar tos intensa el da de ayer y para el da de hoy la tos
se intensifica, presenta agitacin acompaada de triaje
intercostal, con alzas trmicas no cuantificadas, niega
nauseas, vomito, niega deposiciones liquidas, la madre no
colabora mucho con el interrogatorio.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: conservado
Sed: aumentado
Sueo: conservado
Orina: positivo
Deposiciones: positivo

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades: prematuro (8 meses)
Hospitalizacin y operaciones: si, parto.
Alergias: no
Transfusiones: no
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: aparentemente sano
Madre: hipertensivo

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Vivienda: madera
Cuenta con serv. De agua potable: si
Electricidad: si
Desage: no

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Nacimiento: Eutcico (parto normal)
Inmunizaciones: vacunas incompletas
 FICHA SOAP
FECHA EVOLUCION
13/11/17 DX: NEUMONIA
S
En su primer da de hospitalizacin, madre del paciente no est, se
encuentra a paciente poco quejumbroso, tiraje subcostal, y respiracin
rpida.

o CABEZA: fontanela normotensa

OJOS: apertura ocular espontane
BOCA: mucosa oral hmedas
ABDOMEN: semigloboso, blando no doloroso a la palpacin, ruidos
hidroareos (+)
APARATO CARDIORESPIRATORIO: Murmullo vesicular en ambos
hemitrax.
A Estacionaria

p Cloruro de Na 0.9 %
Gentamicina 75 mg EV c/12 h
Ampicilina 100 mg EV c/12 h
Nebulizacin c/6 h
Cloruro de Na 3%
Dexametasona 0.45 mg EV c/8h
FECHA EVOLUCION
16/11/17 DX: NEUMONIA
S En su cuarto da de hospitalizacin, madre del paciente refiere que el paciente
presenta tos, sonidos roncantes, apetito conservado, febrcula de 37.8 en la noche.
CABEZA: fontanela normotensa.
o OJOS: apertura ocular espontanea
BOCA: mucosa oral hmedas
ABDOMEN: semigloboso, blando no doloroso a la palpacin profunda.
APARATO CARDIORESPIRATORIO: se auscultan roncos en ambos hemitrax
difusos.

Lento favorable
A
Lactancia materna.
p Cloruro de Na 0.9 %
Ampicilina 100 mg EV c/12 h ( suspendido)
Ceftriaxona 120 mg EV c/12 h
Gentamicina 75 mg EV c/12 h c/8h
Nebulizacin c/8h
Fenoterol 1cc
FECHA EVOLUCION
DX: NEUMONIA
20/11/17 S
En su octavo da de hospitalizacin, madre del paciente refiere que el
paciente pasa la noche tranquilo , sin alzas trmicas ni tos, no presenta
vmitos, tolera la leche materna con buena succin.

CABEZA: fontanela normotensa.

o
OJOS: apertura ocular espontanea
BOCA: mucosa oral hmedas
ABDOMEN: semigloboso, blando no doloroso a la palpacin
profunda.
APARATO CARDIORESPIRATORIO: se auscultan roncos en ambos
hemitrax difusos.
Favorable
A
Alta medica
p
Cloruro de Na 0.9%
Ceftriaxona 120 mg EV c/12 h
Gentamicina 75 mg EV c/12 h
Control en 3 dias por consultorio
Amoxicilina + acido clavulanico 2ml c/8h x 7 dias
HOJA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
 EVOLUCIN: Lento favorable.

Exmenes auxiliares: hemograma, RX de trax, hemocultivo.

HEMOGRAMA

PARAMETRO RESULT UNIDAD RANGO REF

WBC (conteo glob blancos) 9.71 4.00 10.00
Neu % (neutropenia ) 32.2 % 50.0 70.0
Lym % inf bact 50.6 % 20-40
Mon % (Inf bact) 13.7 % 3.0 12.0
Eos % 2.7 % 0.5 5.0
Bas % 0.8 % 0.0 1.0
RBC (conteo de glbulos rojos ) 3.96 4.00 5.50
 Rx
torax
 Rx
torax
 Rx
torax
INTERACCIONES
MEDICAMENTO INTERACCION EFECTO
CEFTRIAXONA AMINOGLUCOSIDOS Efecto sinrgico (Pseudomona
(GENTAMICINA) aeruginosa y Enterobactericeae).
Incrementa riesgo de nefrotoxicidad.

REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTO RAM FRECUENTES

GENTAMICINA Nefrotoxicidad (poliuria, oliguria); neurotoxicidad

(parestesias, convulsiones).
AMPICILINA Rash, uriticaria, eritema multiforme (sndrome de Stevens-
Johnson), diarrea, nusea y vmito.
CEFTRIAXONA Diarrea, nuseas, vmitos.
DEXAMETASONA falsa sensacin de bienestar, indigestin, nerviosismo o
inquietud e insomnio; pancreatitis, gastritis, lcera pptica,
sndrome de Cushing, retencin de sodio y lquidos,
hipocalemia (arritmias, calambres musculares ),
osteoporosis.
Gracias!