European Heart Journal Advance Access published September 11, 2015

European Heart Journal ESC GUIDELINES

doi:10.1093/eurheartj/ehv320

2015 ESC Guidelines for the management of acute

coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation
Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients
Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society
of Cardiology (ESC)
Authors/Task Force Members: Marco Roffi* (Chairperson) (Switzerland), Carlo Patrono* (Co-Chairperson) (Italy), Jean-Philippe
Collet (France), Christian Mueller (Switzerland), Marco Valgimigli (The Netherlands), Felicita Andreotti (Italy), Jeroen J. Bax (The
Netherlands), Michael A. Borger (Germany), Carlos Brotons (Spain), Derek P. Chew (Australia), Baris Gencer (Switzerland), Gerd
Hasenfuss (Germany), Keld Kjeldsen (Denmark), Patrizio Lancellotti (Belgium), Ulf Landmesser (Germany), Julinda Mehilli (Germany),
Debabrata Mukherjee (USA), Robert F. Storey (UK), and StephanWindecker (Switzerland)
Document Reviewers: Helmut Baumgartner (CPG Review Coordinator) (Germany), Oliver Gaemperli (CPG Review Coordinator) (Switzerland), Stephan
Achenbach (Germany), Stefan Agewall (Norway), Lina Badimon (Spain), Colin Baigent (UK), Hector Bueno (Spain), Raffaele Bugiardini (Italy), Scipione Carerj
(Italy), Filip Casselman (Belgium), Thomas Cuisset (France), etin Erol (Turkey), Donna Fitzsimons (UK), Martin Halle (Germany), Christian Hamm (Germany),
David Hildiclk-Smith (UK), Kurt Huber (Austria), Efstathios Iliodromitis (Greece), Stefan James (Sweden), Basil S. Lewis (Israel), Gregory Y. H. Lip (UK), Massimo F.
Piepoli (Italy), Dimitrios Richter (Greece), Thomas Rosemann (Switzerland), Udo Sechtem (Germany), Ph. Gabriel Steg (France), Christian Vrints (Belgium), and
Jose Luis Zamorano (Spain)
* Corresponding authors: Marco Roffi, Division of Cardiology, University Hospital, Rue Gabrielle Perret-Gentil 4, 1211 Geneva 14, Switzerland, Tel: +41 22 37 23 743, Fax: +41 22 37
27 229, E-mail: Marco.Roffi@hcuge.ch
Carlo Patrono, Istituto di Farmacologia, Universita` Cattolica del Sacro Cuore, Largo F. Vito 1, IT-00168 Rome, Italy, Tel: +39 06 30154253, Fax: +39 06 3050159, E-mail: carlo. patrono@rm.unicatt.it
Section Coordinators affiliations listed in the Appendix.
ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers listed in the Appendix.
ESC entities having participated in the development of this document:
Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
(EAPCI), Heart Failure Association (HFA).
Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC).
Working Groups:Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy,Working Group on Cardiovascular Surgery,Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Working Group on Thrombosis. The content of these European Society of Cardiology
(ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon
submission of a written request to Oxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.
Disclaimer: The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any
contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health
professionals are encouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do
not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and
accurate decisions in consideration of each patients health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patients caregiver. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful
consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patients case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional
obligations. It is also thehealth professionals responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.
The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.
 Cuprins
1. Definiii
2. Diagnostic
2.1 Algoritmi de diagnostic
2.2 Metode non-invazive de diagnostic
2.3 Diagnostic diferenial
3. Evaluarea riscului i a prognosticului
4. Tratament
4.1 Tratamentul farmacologic al ischemiei
4.2 Antiagregante plachetare
4.3 Anticoagulante
4.4 Antiagregantele plachetare i anticoagularea cronic
4.5 Angiografia coronarian invaziv i revascularizarea coronarian
4.6 Managementul pe termen lung
5. Rezumat
1. Definiii: spectrul SCA
DURERE
Internare
TORACIC

Diagnostic
Sindrom coronarian acut
iniial

ECG normal
Supradeniv ST Anomalii
ECG persistent ST / T
sau
nedeterminat

Cretere sau Troponin

Biochimie scdere a
troponinei normal

Diagnostic NSTEMI Angin

final
STEMI
instabil
2. Diagnostic

1. Clinic

2. ECG

3. Troponina

4. Diagnostic Alte boli

Non-cardiac AI cardiace NSTEMI STEMI
Implicaiile clinice ale determinrii Troponinei cu nalt sensibilitate

n comparaie cu testele standard de detectare a troponinei, troponina cu nalt

sensibilitate (hsTn):
Are valoare predictiv negativ mai mare pentru IM
Diagnostic precoce (n primele 3 ore de la debutul simpotomelor)
Determin o cretere absolut de 4% i relativ de 20% a diagnosticrii IM tip 1
Crete de 2 ori diagnosticarea unui IM tip 2
Nivelul de troponin cu nalt sensibilitate trebuie interpretat ca marker cantitativ al
lezrii cardiomiocitelor (cu ct e mai mare nivelul hsTn, cu att e mai posibil diagnosticul
de IM):
Valori de cel puin 5 ori mai mari ale hsTn au o valoare predictiv pozitiv nalt (>90%)
pentru IMA tip 1
Creteri de pn la de 3 ori au o valoare predictiv pozitiv limitat (50-60%) i pot fi
asociate cu alte patologii
Poate fi detectat nivelul troponinei i la indivizii sntoi
Creterea i/sau scderea nivelului troponinei difereniaz alterarea cronic de cea acut
a cardiomiocitelor (cu ct e mai pronunat schimbarea, cu att e mai posibil diagnosticul
de IM)
Cauze non-coronariene de cretere a troponinelor
Tahiaritmii
Insuficien cardiac
Urgene hipertensive
Miocardita
Cardiomiopatia Tako-Tsubo
Embolie pulmonar, HTP sever
Boli critice (oc/sepsis/arsuri)
Disecie de aort, valvilopatie aortic sau CMH
Disfunie renal i boal cardiac asociat

Hipo/hipertiroidie
Amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz, sclerodermie
Toxicitate medicamentoas
AVC sau hemoragie subarahnoidian
Rabdomioliz
Efort intes
Contuzie miocardic, ablaie, pacing sau biopsie endomiocardic
2.1 Algoritm rapid (0h/3h) de excludere a unui SCA-NSTEMI folosind hsTn
DURERE TORACIC ACUT

hsTn < LSN hsTn > LSN

Durere > 6 ore Durere < 6 ore

Retesteaz hsTn la 3 ore

+ manifestri clinice
hsTn mult crescut
hsTn fr Variaie * hsTn fr
modificare 1 valoare>LSN modificare

Fr angin, GRACE<140, De luat n considerare dgn dif

dgn dif excluse

Externare/ Management
Test de stres invaziv
 Algoritm de excludere NSTEMI la 0h/1h folosind hsTn

Suspiciune de NSTEMI

0h < A ng/l 0h >= D ng/l

sau Altele sau
0h < B ng/l i 0-1h < C ng/l 0-1h >= E ng/l

n De luat n
Exclus
observaie considerare

A B C D E
hsTnT (Elecsys) 5 12 3 52 5
hsTnI (Architect) 2 5 2 52 6
hsTnI (Dimension Vista) 0.5 5 2 107 19
0h i 1h se refer la timpul de la prima recoltare. NSTEMI poate fi exclus nc de la momentul prezentrii dac nivelul de hsTn este foarte mic.
NSTEMI poate fi exclus i prin combinaia dintre nivelul bazal de hsTN sczut i insuficienta cretere a nivelului hsTn la 1h. NSTEMI este luat n
considerare dac hsTn este cel puin moderat crescut sau dac este semnificativ crescut la 1h.
2.2 Metode imagistice non-invazive de diagnostic

Ecocardiografia transtoracic
Efectuat de rutin n departamentele de urgen de ctre
medici specialiti la pacienii cu SCA-NSTEMI (hipo/akinezie,
fc VS )
De ajutor n diagnosticul diferenial (disecie de aort,
revrsat pericardic, stenoz aortic, CMH, dilataie VD)
Indicat la pacienii cu instabilitate hemodinamic de cauz
posibil cardic
Tehnicile imagistice de stres sunt de preferat fa de testul de stres cu
monitorizare ECG
Angio-CT coronarian poate exclude boala coronarian
 2.3 Diagnostic diferenial al SCA-NSTEMI

Cardiace Pulmonare Vasculare Gastro- Ortopedice Altele

intestinale
Miopericardit Embolie Disecie de Esofagit, reflux Afec musculo- Anxietate
Cardiomiopatii* pulmonar aort sau spasm scheletale
Tahiaritmii Pneumotorax (sub Anevrism de Ulcer, gastrit Traumatism Herpes zoster
tensiune) aort toracic
Insuficien cardiac Bronit, oc Pancreatit Leziune/inflamie Anemie
acut pneumonie muscular
Urgene hipertensive Pleurit Colecistit Costocondrit

Stenoz aortic Afec ale col

cervicale
Cardiomiopatia Tako-
Tsubo
Spasm coronarian

Traumatism cardiac

Reliefat= frecvente i/sau importante diagnostice difereniale.

*Cardiomiopatiile dilatative, hipertrofice i restricitive pot da dureri toracice sau discomfort toracic.
 3. Evaluarea riscului i prognosticului

Clinic:
- vrsta naintat, DZ, insuficien renal
- Durere toracic n repaus
- Creterea frecvenei episoadelor de durere anginoas anterior episodului major
- Tahicardie, hTA, IC, insuficien mitral
ECG:
- Aspect iniial (subdenivelare ST fa de aspect normal al ECG)
- Nr de derivaii i magnitudinea extinderea i severitatea ischemiei
- Subdenivelare ST >= 0.05 mV n 2 sau mai multe derivaii
- Subdenivelare ST + supradenivelare tranzitorie ST
Biomarkeri:
- Troponina mortalitate pe termen scurt i pe termen lung
- hsTn acuratee mai bun
- Creatinina seric i RFG
- BNP i NT-proBNP
Scorul de risc GRACE 2.0:
- superior evalurii clinice unice
- Ofer o estimare direct a mortalitii intra-spitaliceti, la 6 luni, la 1 an i la 3 ani
- Riscul combinat de deces sau IM la 1 an
- Vrsta, Tas, FC, Cr seric, cl Killip la prezentare, stop cardiac la prezentare, val crescute ale biomarkerilor cardiaci, modif de segm ST;
mini-GRACE (fr Cr seric i cl Killip)
- Superior scorului TIMI
Calcularea riscului de sngerare scor CRUSADE
Riscul apariiei aritmiilor:
- Revascularizarea i ag antitrombotici + betabloc 3% n primele 12 ore de la debutul simptomatologiei
- IC, FeVS<30%, lez tricoronarian
 Recomandri de monitorizare n funcie de prezentarea clinic dup
stabilirea diagnosticului de SCA-NSTEMI

Prezentare clinic Unitatea de monitorizare Ritmul monitorizrii

Angin instabil Secie de medicin Deloc
general/externare
NSTEMI cu risc sczut de Unitate
aritmii* intermediar/Unitate <= 24 ore
coronarieni
NSTEMI cu risc intermediar Unitate de Terapie
sau nalt de aritmii** Intensiv > 24 ore
Coronarieni/Unitatea
intermediar

* Nici unul din urm[toarele criterii: instabilitate hemodinamic, aritmii severe, FeVS<40%, revascularizare euat, stenoze
coronariene adiionale, complicaii ale revascularizrii percutanate.
** Unul sau mai multe din criteriile de mai sus prezente.
 Recomandri de diagnostic, calcularea riscului, imagistic i monitorizare a
ritmului la pacienii cu suspiciune de SCA-NSTEMI

Recomadri Clas Nivel

Diagnostic i calcularea riscului
Se recomand ca baza stabilirii diagnosticului i a calculrii riscului iniial pe termen scurt de I A
ischemie i sngerare s fie combinaia dintre istoric, simptome, semne vitale, examen clinic,
ECG i teste de laborator.
Se recomand efectuarea unui ECG n 12 derivaii n 10 min de la primul contact medical i I B
interpretarea acestuia de ctre un medic cu experien. n caz de diagnostic incert sau simptome
recurente, se recomand repetarea ECG-ului.
Se recomand utilizarea derivaiilor suplimentare (V3R, V4R, V7-V9) dac se suspicioneaz o I C
ischemie i derivaiile standard nu prezint modificri.

Se recomand dozarea Tn i hsTn i obinerea rezultatelor n maxim 1 or. I A

Dac hsTn este disponibil se recomand folosirea algoritmului de excludere la 0 i 3 ore. I B
Dac hsTn este disponibil se recomand folosirea algoritmului de includere/excludere la 0 i 1 I B
or. Este indicat repetarea testrii la 3-6 ore dac primele 2 testri sunt neconcludente i starea
clinic sugereaz n continuare un SCA.
Se recomand folosirea scorurilor de risc deja stabilite pentru stabilirea prognosticului. I B
Folosirea scorului CRUSADE poate fi luat n considerare n cazul pacienilor propui pentru IIb B
coronarografie pentru a calcula riscul de sngerare.
 Recomandri de diagnostic, calcularea riscului, imagistic i monitorizare a
ritmului la pacienii cu suspiciune de SCA-NSTEMI - continuare

Recomandri Clas Nivel

Imagistic
La pacienii fr dureri toracice recurente, cu ECG normal i nivel normal de Tn (preferabil hsTn), I A
dar cu suspiciune de SCA, se recomand efectuarea unui test de stres (preferabil imagistic) non-
invaziv inaintea hotrrii unei strategii invazive.
Ecocardiografia este recomandat pentru evaluarea funciei VS i pentru efectuarea I C
diagnosticului diferenial.
Angio-CT coronarian ar trebui luat n considerare ca alternativ a coronagrafiei pentru a exclude IIa A
SCA , cnd exist o probabilitate sczut sau intermediar de boal coronarian i Tn i ECG sunt
neconcludente.
Monitorizare
Monitorizarea continu este recomandat pn diagnosticul de NSTEMI este confirmat sau I C
infirmat.
Se recomand internarea pacienilor cu NSTEMI ntr-o unitate de monitorizare. I C
Monitorizarea ritmului cardiac pn la 24 ore sau PCI (oricare este prima) trebuie luat n IIa C
considerare la pacienii cu NSTEMI cu risc de aritmii.
Monitorizarea ritmului cardiac > 24 ore trebuie luat n considerare la pacienii cu NSTEMI i risc IIa C
intermediar pn la crescut de aritmii.
n lipsa semnelor i simptomelor de ischemie, monitorizarea ritmului cardiac la pacienii cu IIb C
Angin instabil poate fi luat n considerare la pacienii selectai (ex. Suspiciune de spasm
coronarian sau simptome asociate sugestive pentru o aritmie).
4. Tratament
4.1 Tratamentul farmacologic al ischemiei

Recomandrile tratamentului anti-ischemic n SCA-NSTEMI

Recomadri Clas Nivel

Iniierea precoce a tratamentului betablocant este recomandat I B
la pacienii cu simptome de ischemie miocardic i fr
contraindicaii.
Se recomand continuarea tratamentului cronic cu I B
betablocante, mai puin la pacienii cu clas Killip >= III.

Se recomand administrarea sublingual sau intravenoas de I C

nitrai pentru ameliorarea anginei*; administrarea intravenoas
se recomand la pacienii cu angin recurent, hipertensiune
necontrolat sau semne de insuficien cardiac.
n cazul pacienilor suspectai sau cu confirmare de angin IIa B
vasospastic blocantele de calciu i nitraii trebuie luai n
considerare, iar betablocantele evitate.

* nu se administreaz la pacienii la care s-a administrat recent sildenafil sau vardenafil (< 24 ore) sau
tadalafil (< 48 ore)
4.2 Tratament antiagregant plachetar n SCA-NSTEMI
Recomandri Clas Nivel
Terapia antiplachetar oral
Aspirina se administreaz pacienilor fr contraindicaii, n doza de ncrcare* de 150-300 mg (celor fr tratament I A
cronic cu aspirin) i apoi doza de ntreinere de 75-100 mg/zi pe termen lung.
Inhibitorii P2Y12 sunt recomandai, n asociere cu aspirina, pentru 12 luni dac nu sunt contraindicaii cum este I A
riscul de snderare.
Ticagrelor (180 mg doza de ncrcare, 90 mgx2/zi) se recomand n absena contraindicaiilor** tuturor I B
pacienilor cu risc moderat-crescut de evenimente ischemice, indiferent de strategia iniial de tratament,
inclusiv celor pretratai cu clopidogrel(care trebuie stopat).
Prasugrel (60 mg doza de ncrcare, 10 mg/zi) se recomand pacienilor ce urmeaz s efectueze intervenie
I B
coronarian percutanat dac nu sunt contraindicaii**.
Clopidogrel (300-600 mg doza de ncrcare, 75 mg/zi) se recomand pacienilor care nu pot primi I B
ticagrelor/prasugrel sau care necesit anticoagulare oral cronic.
Administrarea Inhibitorilor P2Y12 pe o perioad scurt de 3-6 luni dup implantarea de stent DES poate fi luat n IIb A
considerare la pacienii cu risc crescut de sngerare.
Nu se recomand administrarea de prasugrel la pacienii a cror anatomie coronarian nu este cunoscut. III B
Terapia antiplachetar intravenoas
Inhibitoriii GPIIb/IIIa n timpul PCI ar trebui luai n considerare pentru situaiile de salvare sau cu complicaii IIa C
trombotice.
Cangrelor poate fi luat n considerare la pacienii care nu au urmat tratament cu inhibitorii P2Y12 i care sufer PCI. IIb A
Nu se recomand administrarea de inhibitori ai GPIIb/IIIa pacienilor a cror anatomie coronarian nu este III A
cunoscut.
Inhibitorii P2Y12 pe termen lung
Administrarea inhibitorilor P2Y12 n asociere cu aspirina mai mult de 1 an poate fi luat n considerare dup atenta IIb A
evaluare a riscului ischemic i de sngerare.
Recomadrile de tratament antiagregant plachetar n SCA-NSTEMI continuare

Recomandri Clas Nivel

Recomandri generale
Administrarea unui IPP n combinaie cu dubla antiagregare plachetar este recomandat la pacienii cu risc de I B
sngerri gastro-intestinale (ex. Istoric de ulcer/hemoragii GI, terapie anticoagulant, tratament cronic cu AINS/CS
sau dou sau mai multe dintre urmtoarele: vrsta peste 65 ani, dispepsie, BRGE, infecie cu H. Pylori, alcoolism
cronic).
Dac pacientul nu are risc ischemic crescut ar trebui luat n considerare stoparea tratamentului cu ticagrelor sau IIa C
clopidogrel cu 5 zile naintea unei intervenii chirurgicale non-cardiace non-urgente i cu 7 zile inainte n cazut
tratamentului cu prasugrel.
n cazul n care intervenia chirurgical non-cardiac nu poate fi amnat sau n caz de complicaii hemoragice, IIb C
oprirea inhibitorilor P2Y12 poate fi luat n considerare dup minim 1 lun dup PCI cu BMS, respectiv 3 luni dup
PCI cu DES.

*Aspirina netamponat; 75-150 mg iv dac nu este posibil administrarea oral

** Contraindicaiile administrrii de ticagrelor: antecedente de hemoragie intracranian, sngerri curente. Contraindicaiile aministrrii de
prasugrel: antecedente de hemoragie intracranian, de AVC ischemic sau AIT sau sngerri curente; nu se recomand n general pacienilor
peste 75 ani sau cu greutate sub 60 kg.
4.3 Tratamentului anticoagulant n SCA-NSTEMI

Recomandri Clas Nivel

Anticoagularea parenteral se recomand n momentului diagnosticrii n funcie de riscul ischemic i de riscul de I B
sngerare.
Fondaparina (2,5 mg s.c./zi) se recomand deoarece are cel mai favorabil profil eficacitate-siguran indiferent de I B
strategia de management.
Bivalirudina (0,75 mg/kg iv bolus, apoi 1,75 mg/kg/or timp de 4 ore dup procedur) se recomand ca I A
alternativ la heparina nefracionat plus inhibitorii GPIIb/IIIa n timpul PCI.
Heparina nefracionat 70-100 UI/kg iv (50-70 UI/kg dac se asociaz cu inhibitorii GPIIb/IIIa) se recomand I B
pacienilor supui PCI care nu primesc anticoagulant.
Pacienilor tratai cu fondaparin (2,5 mg/zi sc) supui PCI, un singur bolus iv de heparin nefracionat (70-85 I B
UI/kg sau 50-60 UI/kg dac se asociaz cu inhibitorii GPIIb/IIIa) se recomand n timpul rprocedurii.
Enoxaparina (1 mg/kg/zi sc) se recomand cnd fondaparina nu este disponibil. I B
Enoxaparina ar trebui luat n considerare la pacienii supui PCI deja sub tratament cu enoxaparin sc. IIa B
Administrarea de heparina nefracionat n bolus pe timpul PCI, n funcie de timpul de coagulare activat, ar IIb B
trebui luat n considerare n continuarea tratamentului iniial cu heparin nefracionat.
Oprirea anticoagulrii dup PCI ar trebui luat n considerare n lipsa altor indicaii. IIa C
Nu se recomand trecerea de la heparina nefracionat la heparina cu greutate molecular mic. III B
La pacienii cu NSTEMI fr antecedente de AVC/AIT i cu risc ischemic crescut i risc de sngerare sczut, sub IIb B
tratament cu aspirin i clopidogrel, se poate lua n considerare o doz sczut de rivaroxaban (2,5 mgx2/zi pentru
aproximativ 1 an) dup oprirea anticoagulrii parenterale.
4.4 Antiagregantele plachetare i anticoagularea cronic
Recomandri Clas Nivel

Anticoagularea oral cronic se recomand n asocierea terapiei antiplachetare atunci cnd exist indicaii clare I C
(ex. Fibrilaie atrial cu CHA2DS2-VASc >=2, trombembolism venos recent, tromb la nivelul VS, protez valvular
mecanic).

Coronarografia invaziv precoce (< 24 ore) ar trebui luat n considerare la pacienii cu risc moderat-crescut*, IIa C
indifirent de expunerea la anticoagulare oral, pentru a stabili tratamentul (medical vs. PCI vs. By-pass) i pentru a
stabili tratamentul antitrombotic optim.

Dubla antiagregare plachetar (aspirin i inhibitor P2Y12) asociat tratamentului anticoagulant oral anterior III C
coronarografiei nu este recomandat.

Pacienii supui implantrii de stent coronarian

Anticoagularea

n timpul PCI se recomand anticoagulare parenteral suplimentar, indiferent de ultima doz de anticoagulant I C
oral non-vitamina K i dac INR-ul este < 2,5 la pacienii tratai cu anticoagulante orale cu antagoniti ai vit. K.

Anticoagularea periprocedural nentrerupt cu antagoniti ai vit. K sau non-vitaminice K ar trebui luat n IIa C
considerare.

Tratamentul antiagregant

Dup revscularizarea cu stent, dubla antiagregare plachetar, ce include i inhibitori P2Y12, ar trebui luat n IIa C
considerare ca alternativ la tripla terapie n cazul pacienilor cu SCA-NSTEMI i fibrilaie atrial cu scor CHA2DS2-
VASc de 1 la brbai i 2 la femei.
Dac riscul de sngerare este sczut (HAS-BLED <= 2), tripla terapie cu anticoagulant oral, aspirin (75-100 mg/zi) IIa C
i clopidogrel (75 mg/zi) ar trebui luat n considerare pe o perioad de 6 luni, urmat de anticoagulant oral i
aspirin (75-100 mg/zi) sau clopidogrel (75 mg/zi) pn la 12 luni.

Dac riscul de sngerare este crescut (HAS-BLED >= 3), tripla terapie cu anticoagulant oral, aspirin (75-100 IIa C
mg/zi) i clopidogrel (75 mg/zi) ar trebui luat n considerare pe o perioad de 1 lun, urmat de anticoagulant
oral i aspirin (75-100 mg/zi) sau clopidogrel (75 mg/zi) pn la 12 luni indiferent de tipul stentului.

Dubla terapie cu anticoagulant oral i clopidogrel 75 mg/zi poate fi luat n considerare ca i alternativ la tripla IIb B
terapie la anumii pacieni (HAS-BLED >= 3 i risc sczut de tromboz intrastent).

Nu se recomand administrarea de ticagrelor i prasugrel ca parte din tripla terapie. III C

Accesul vascular i tipul de stent

Se recomand accesul radial fa de cel femural pentru coronarografie i PCI I A

Utilizarea stenturile de nou generaie DES fa de BMS ar trebui luat n considerare la pacienii ce necesit IIa B
anticoagulare cronic.

Pacienii tratai conservator

Un antiagregant plachetar asociat anticoagulrii orale ar trebui luat n considerare pe o perioad de pn la 1 IIa C
an.
4.5 Angiografia coronarian invaziv i revascularizarea coronarian
Recomandri Clas Nivel
Strategia invaziv imediat (< 2 h) se recomand pacienilor cu cel puin unul din criteriile de risc foarte nalt:
Instabilitate hemodinamic sau oc cardiogen
Durere anginoas refractar la tratamentul medicamentos
I C
Stop cardiac sau aritmii amenintoare de via
Complicaii mecanice ale IM
Insuficien cardiac acut cu angin refractar i denivelare de ST
Modificri recurente de ST sau und T, n special cu supradenivelare intermitent de ST
Strategia invaziv precoce (< 24 h) se recomand pacienilor cu cel puin unul din criteriile de risc nalt:
Cretere sau scdere a Tn compatibil cu IM I A
Modificri dinamice de ST sau und T (simptomatice sau silenioase)
Scor GRACE > 40
Strategia invaziv (< 72 h) se recomand pacienilor cu cel puin unul din criteriile de risc intermediar:
Diabet zaharat
Insuficien renal (RFGe < 60 mL/min/1,73 mp)
FEVS < 40% sau insuficien cardiac congestiv
Angin precoce post-IM I A
PCI recent
Anterior by-pass-ului
Scorul GRACE> 109 i < 140,
sau simptome recurente sau ischemie identificat la testarea non-invaziv.
Pacienilor fr nici unul din criteriile mai sus menionate i fr simptome recurente, se recomand testarea I A
non-invaziv, preferabil imagistic, inaintea lurii deciziei urmrii unei strategii invazive.
n centrele specializate, se recomand accesul radial pentru coronarografie i PCI. I A
Se recomand folosirea stenturilor de nou generaie DES. I A
La pacienii multicoronarieni se recomand ca strategia de revascularizare s se bazeze pe statusul clinic, I C
comorbiditi i severitatea bolii (inclusiv distribuie, caracteristicele leziunilor angiografice, scorul SYNTAX).
4.6 Managementul pe termen lung
Recomandri Clas Nivel

Se recomand schimbarea stilului de via (incluznd renunarea la fumat, activitate fizic I A

regulat i diet sntoas).
Se recomand iniierea ct mai devreme posibil a unui tratament intensiv de lung durat cu I A
statine, n lipsa contraindicaiilor.
IECA se recomand pacienilor cu FEVS< 40% sau celor cu insuficien cardiac,hipertensiune I A
sau diabet, n lipsa contraindicaiilor. n caz de intoleran se inlocuiesc cu ARA.
Betablocantele se recomand pacienilor cu FEVS< 40%, n lipsa contraindicaiilor. I A

Antagonitii receptorilor de aldosteron, preferabil eplerenona, se recomand pacienilor cu I A

FEVS< 35% i insuficien cardiac sau diabet, dar fr disfuncie renal sau hiperkaliemie.*
Se recomand o TAd optim < 90 mmHg (< 85 mmHg la diabetici). I A

Participarea la programe de recuperarea cardio-vascular pentru modificarea stilului de via IIa A

i creterea aderenei la tratament ar trebui luat n considerare.
La pacienii cu un LDL-colesterol >=70 mg/dl (>= 1,8 mmol/l) n ciuda unui tratament cu statine IIa B
n doze maxim tolerate, ar trebui s se ia n considerare asocierea unui agent hipolipemiant
din afara clasei statinelor.**
O valoare a Tas < 140 mmHg ar trebui luat n considerare. IIa B

*Creatinina seric < 221 microg/l (< 2,5 mg/dl) la brbai i <177 microg/l (< 2 mg/l) la femei; potasiu seric < 5 mmlo/l.
**La momentul finalizrii ghidului recomandarea se aplic doar pentru ezetimibe.
V mulumesc!