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‡INTERROGATORIO
‡DOCUMENTOS QUE CONFORMAN LA HISTORIA CLÌNICA

Presentado por: Giselle Girón.

HISTORIA CLÌNICA

j Es la relación escrita de
la enfermedad ocurrida
en un paciente, así
como de sus
antecedentes y su
evolución en el tiempo.
j La estructura básica de la HC es:

1. Anamnesis
1. Datos personales
2. Motivo de consulta o internación
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales
a. Fisiológicos
b. Patológicos
c. De medio
d. Hábitos
5. Antecedentes hereditarios y familiares.
2. Examen Físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnosticas
5. Evolución diaria
6. Resumen
 




 

j Es la indagación por medio de preguntas acerca de las

características de la enfermedad y los antecedentes del
paciente.
j Es el primer acto medico que conduce al diagnostico.

Se basa en el contacto interpersonal, protagonizado

por el enfermo que sufre y por el medico en quien
aquel confía, y al que acude para que cure o alivie sus
dolencias.
j La historia clínica V
V preguntas
abiertas de tipo general, preguntas abiertas sobre
temas específicos.
j  preguntas " QCD" ( quién, qué,
cuándo, cómo, dónde, por qué), preguntas de
opción múltiple o de menú, preguntas directas,
preguntas sí/no;
j  las preguntas que guían, las preguntas
múltiples o complejas
Interrogatorio Básico:

j La historia familiar y personal suele obtenerse

mediante un formulario o cuestionario escrito.
j El terapeuta revisa esta información para hacer
nuevas preguntas durante el interrogatorio.
j Debe esforzarse en cuantificar toda la información en
cuanto a la frecuencia, intensidad, duración y
localización exacta.
 2VV
V
V

1. Llamar al paciente por su nombre,

con respeto utilizando títulos dignos
(Señor, Señora, Señorita, etc.)
2. Deja que el enfermo exponga
libremente sus molestias.
3. Intervención del médico ante un
paciente poco explicito.
4. Escuchar con atención.
5. Al escuchar al enfermo hay que
hacerlo sin prisas, con detención.
6. El medico se sentará frente al enfermo
y escuchará su relato mirándole la cara,
sin mostrar impaciencia.
O. Nunca olvidarse que estamos tratando con
vidas humanas.
8. Respetar siempre la dignidad de nuestros
pacientes.
9. El médico debe dar siempre sensación de
seguridad.
10. Hacer sentir que en ese momento el es lo mas
importante para nosotros.
 ANAMNESIS
j Datos generales:
j Estado Civil
j Nombre y apellidos
j Lugar y fecha de nacimiento
j No. De Expediente
j Escolaridad
j Raza
j Nacionalidad
j Sexo
j Dirección
j Edad
j Teléfono
j Religión

j Motivo de la visita.
j ¿Que le pasa?
j ¿En qué puedo ayudarlo?
j ¿Cuál es su problema?
j ¿Qué lo trajo al hospital?
Historia de la enfermedad actual
j La mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable
libremente al inicio para después hacer preguntas
dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro.
j Debemos ir de lo general a lo especifico:
j Al principio realizar preguntas no dirigidas o abiertas ( para
tener una idea general del cuadro que aqueja al paciente)
j Luego realizar preguntas más especificas ( quién, qué, cuándo,
cómo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los
atributos de los síntomas.
j Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el paciente
no puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo que
siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles
específicos y en estas se incluye el examen funcional.
Atributos de un síntoma
* 
  ¿Desde hace cuanto se encuentra enfermo?

*   
¿Dónde se ubica?
¿Hacia donde se irradia?
*  22 Comienzo
Carácter
Contenido
Progresión
* 
 22


22 ¿Qué tan intenso es? Escala 1-10
* |  2  22 ¿Cuándo comienza?
¿Cuánto dura?
¿Con que frecuencia ocurre?
*  


 


 Factores ambientales
 Actividades personales
Reacciones emocionales u otros factores
que puedan contribuir a la enfermedad
* R
 

 ¿Hay algo que lo empeore o lo mejore?




*


!


 RECURSOS NEMOTECNICOS PARA CARACTERIZAR SINTOMAS

j Si refiere dolor:   R2
|

j  Aparición
j  Localización
j  Intensidad Carácter:
j  Carácter o antidad *
j  Irradiación : (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego
j  Alivio disminuye) V V (Urente),
#: (mantenido, leve, impreciso e
j R FREcuencia (Ritmo) incómodo).
V (constrictivo). 
 (asociado al
j 2 DUración pulso).
V
: (recorre un nervio). V(como
puñalada). RV (como un rayo, látigo o descarga
j
 Síntomas Acompañantes
eléctrica). VVV (intenso, como un taladro).
j | Horario

j Si refiere vómitos:
j  V
j  amarillentos 
j

V oscuro, con alimentos parcialmente digeridos
j ëV"#V
j V 
 (hematemesis: proveniente del estómago y se elimina con arcadas) diferenciar de
hemoptisis (eliminación por expectoración o tos).
Cuestiones especiales para mujeres con dolor de espalda,
cadera, pelvis, región inguinal o región sacro ilíaca

j Historia Menstrual

w ¿Existe alguna relación entre su dolor/síntomas (de espalda,

cadera, región sacro ilíaca) y su ciclo menstrual (respecto a
ovulación, parte media del ciclo o regla)?

j Con incontinencia:
w Determinar la frecuencia
w Cantidad de protección que necesita (medida por el número y
tipo de compresas que usa al día)
w En que medida este problema interfiere en sus actividades
diarias y su forma de vida.
w En caso negativo: pierde alguna vez orina al toser, reír, levantar
peso, hacer ejercicio o estornudar? V#VVëV
j Para la mujer post-menopáusica:

w ¿Está tomando medicamentos de sustitución hormonal?

w ¿Le han dicho alguna vez que tiene huesos frágiles y
osteoporosis?
w ¿Ha tenido alguna vez una fractura por compresión en la espalda.
 Preguntas especiales para varones con dolor de espalda,
cadera, pelvis, región inguinal O región sacro iliaca

j ¿Ha tenido alguna vez dificultad para orinar (por ejemplo dificultad para comenzar o
para tener un flujo continuo, o bien un flujo muy lento?

j ¿ha observado alguna vez la presencia de sangre en la orina?

j ¿Ha sentido alguna vez dolor, sensación de quemazón o molestias al orinar?

j ¿Orina muy a menudo, sobre todo durante la noche?

j ¿Siento como si la vejiga no se vaciara por completo?

j ¿Ha sido tratado antes por un problema prostático (cáncer de próstata, prostatitis)?

j ¿Ha tenido recientemente cálculos renales o infecciones de la vejiga o de riñón?

j ¿Le han dicho alguna vez que tenia una hernia, o piensa usted que la tiene?
Antecedentes personales
1. Fisiológicos:
a. Nacimiento
j Parto normal o cesárea
j Peso al nacer
b. Crecimiento y maduración
j Tipo de lactancia
j Lenguaje
j Marcha y dentición
2. Patológicos:
a. Enfermedades de la infancia (sarampión, rubeola, parotiditis,
meningitis, fiebre reumática , convulsiones y asma)
b. Enfermedades médicas
j Consultas medicas realizadas a lo largo de la vida
j Cuales fueron los diagnósticos efectuados?
j Cuales las medidas terapéuticas instituidas?
c. Antecedentes alérgicos (alergias o intolerancia a fármacos)
d. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Cosas que hay que hacer y que no hay que
hacer durante la entrevista:

 hay que hacer

j Busque un lugar donde este garantizada la

confidencialidad.
j Haga solo una pregunta a la vez y deje que el
enfermo responda a ella por completo antes de
hacer la pregunta siguiente.
j Elimine la información innecesaria y hable al
enfermo según el nivel de comprensión que esté
tenga.
j Relacione los signos y los síntomas con la
anamnesis y los hallazgos para descartar una
enfermedad sistémica

 Hay que hacer.

j
 interrumpa o de por terminada la conversación
mientras este hablando el enfermo.
j
 emplee términos profesionales o médicos
siempre que sea posible utilizar expresiones
comunes ( p.ej., no use el término de infarto de
miocardio en vez del de ataque cardíaco ) .
j
 reaccione de forma exagerada a la información
que recibe.
 2


R

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j La historia clínica consta de diferentes bloques de información.

j Generalmente toda la información que se genera de un

paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con
el nombre del paciente y su número de historia clínica.

j Todos los documentos que integran la historia clínica deben

contener la identificación del paciente, con esta finalidad la
Unidad de Documentación facilita unas etiquetas adhesivas. Al
objeto de conseguir plena claridad y por consiguiente la mejor
comunicación entre los miembros que componen el equipo
asistencial del enfermo.
|$#V|"
1. Hojas de Curso Clínico
2. Hojas de datos de enfermería
3. Hojas de seguimiento de enfermería:
* Hojas de quirófano:
w Hoja preoperatoria o de consulta pre anestésica
w Hoja operatoria
w Hoja de anestesia
4. Hojas de prescripciones médicas
5. Hojas de resultados y/o informes de otros
Servicios y hojas de exploraciones específicas
por Servicios:
* Hojas de Anatomía Patológica.
* Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.
* Hoja de programación de exploraciones.
* Hojas de exploraciones específicas por Servicios.
6. Registros de enfermería:
* Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
w Listado de problemas a partir de la observación del paciente.
w Plan de atención
* Plan de curas de enfermería
* Controles
* Balance de líquidos
* Perfusiones/medicación
* Valoración al alta
O. Hoja social
8. Hojas de autorización:
* Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones
quirúrgicas.
* Hoja de alta voluntaria
9. Hojas administrativas
Informe de alta
â 2VV
‡ Nombre, dirección, teléfono.
‡ Servicio o Unidad donde se produce el alta.
‡ Facultativo responsable del alta.
â 2#V#Vë#V
VV
‡ Nombre y apellidos.
‡ Nº de historia clínica.
‡ Fecha de nacimiento y sexo.
â 2VëV#
VV.
‡ Fecha de admisión y alta.
‡ Motivo del ingreso.
‡ Estado en el momento del alta.
‡ Destino.
‡ Diagnóstico principal.
‡ Otros diagnósticos (si procede).
‡ Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
‡ Otros procedimientos significativos (si procede).
‡ Resumen clínico (antecedentes, exploración física,
‡ exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones
‡ terapéuticas).
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