By :dr Herbert Sihite SpOG

DIVISI FETO MATERNAL FK USU /RS HAM

Antiphospholipid Syndrome (APS)
APS is characterized by
 Recurrent venous or arterial thrombosis
 Recurrent fetal loss
 Thrombocytopenia
 Presence of antibodies to phospholipid
such as anticardiolipin antibody (aCL)
and lupus anticoagulant (LA)
APS - Epidemiology
 Prevalence of antiphospholipid
antibodies in healthy population is 2% ~
5%
 For all the patient with APS –
female : male = 2 : 1
 Mean and median ages of patients in
most reports is 35 to 45 years old
Pathophysiology of APS in Pregnancy

(1) Activated throphoblastic cells

(2) The role of Annexin-V in pregnancy
(3) The role of cytokines
(4) The role endothelial cells and adhesion molecules
(5) The role of eicosanoid metabolisms
 Pathogenesis of APS

APS leading factors affecting

the conception survivals

 Antiphospholipid antibodies reduce the tissue (throphoblast)

anticogulant (annexin-V) leading to the formation of thrombosis
 Augmented release of adhesion melocules at intact endothelial cells
responsible to thrombosis formation without any vessels injury
 Direct effect of thrombosis plug reducing vessel blood flow including
oxygen and macro-micronutrient for the conception
 Increased release of cytokines and PG’s induce vessel
vasoconstriction leading to higher blood vessel resistance
 Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy

Pregnancy wastage
Failure of embryo implantation
(Reccurrent) miscarriage
Intrauterine growth retardation
Preeclampsia – Hellp Syndrome
Intrauterine hypoxia
Intrauterine fetal death – Still birth
Preterm labour – Prematurity
Asphyxia neonatorum
Catasthropic APS puerpurium
Maternal – Perinatal mortality
Higher caesarean-section rate
Pathogenesis of APS
 Thrombosis formation in APS
complicated pregnancy
Thrombosis occurs as an immunological (antigen-
antibody) reaction of :

 Presenting of
antiphospholipid antibodies
 Membrane cell of anionic
phospholipid receptors
 Phospholipid binding protein
of β2-glycoprotein-I (β2GPI)

J Witjaksono – PIT XIV Bandung 2004

 Antiphospholipid Syndrome,
Thrombosis & Fetal welfare

Increase ratio tbx/pgi Vasoconstriction

Increase vascular resistance
Thrombus deposit Decrease blood flow
Decrease oxygen supply Fetal hypoxia, congenital anomalies
Decrease micro & macro nutrients Fetal malnutrition, congenital anomalies J Witjaksono, 2002
 Kriteria Klasifikasi Sindroma Antibodi Antifosfolipid
KONSENSUS SAPPORO 1998

KRITERIA KLINIK
1. Trombosis vaskuler

•
1 serangan trombosis arterial/vena pada jaringan/organ dengan doppler/MRI
Pemeriksan histopatologi tidak ada peradarangan vaskuler
2. Morbiditas kehamilan
A >1 kematian janin usia >10 mgg dimana USG tanpa kelainan morfologik janin
B >1 persalinan preterm usia < 34 minggu karena PEB/eklampsia/IPB/PJT
C >3 abortus spontan berturutan pada usia <10 mgg tanpa kelainan anatomik/
hormonal/kromosom
KRITERIA LABORATORIUM
1. Pemeriksaan antibodi antikardiolipin
Kadar ACA IgG/IgM positif sedang/tinggi pada 2 pemeriksaan selang >6 minggu
menggunakan standar Elisa  2-glikoprotein I-dependent ACA
2. Pemeriksaan antikoagulan lupus
Ditemukan antikoagulan lupus >2 pemeriksaan selang 6 minggu berdasarkan
panduan ISTH melalui tahapan pemeriksaan
A Uji penyaring koagulasi dependent fosfolipid (APTT, dll)
B Pemanjangan waktu kogulasi tidak dapat diperbaiki oleh plasma rendah trombosit
C Pemanjangan waktu koagulasi dapat dikoreksi dengan terapi fosfolipid
D Tidak dijumpai penyebab koagulopati lainnya
APS – Diagnosis 1
APS – Diagnosis 2
APS – Clinical Manisfestation
 APS DAN INFERTILITAS

• Terjadi disfungsi imunologis

• Disfungsi ini diduga menghambat pembuahan,
mengganggu pertumbuhan embrio serta
menghambat implantasi
• Belum diketahui stimulus yang menyebabkan
aktifasi sel B poliklonal
• Beberapa stimulus yang diduga : penyakit radang
panggul, proses IVF-ET sendiri, endometriosis dll
• Bukti yang mendukung : pemeriksaan aAP
terhadap isotip IgG, IgM, IgA untuk 8 aAP
 GAMBARAN KLINIS

 Tidak ada gambaran klinis khas untuk SAF

 Trombosis tidak diketahui penyebabnya dan faktor

genetik dapat disingkirkan  dapat
dipertimbangkan SAF

 Paling sering  lesi iskemik pada arteri serebral

(TIA)

 Arteri abdomen (angina intestinal)  nyeri

abdomen yang terjadi terutama setelah makan
 KLASIFIKASI SAF
Tipe Manifestasi
I Trombosis vena dalam dengan atau
tanpa emboli paru
II Trombosis a.coronaria, a.perifer,
aorta dan a.carotis
III Trombosis a.retina, v.retina,
serebrovaskular, TIA
IV Trombosis a.plasenta, kematian janin
trimester I, II, III.
V aAP (+) tanpa manifestasi klinis
 DIAGNOSIS
A. KRITERIA KLINIK

Trombosis Vaskuler
Ditemukan satu atau lebih serangan trombosis
arterial, vena atau pembuluh darah kecil

Kecuali untuk trombosis vena, diagnosis harus

dikonfirmasi dengan pemeriksaan Dopler
B. KRITERIA LABORATORIUM
(The International Society on Thrombosis and
Hemostatis)

 Pemeriksaan ACA
Ditemukan ACA isotip IgG dan atau IgM dengan
kadar sedang atau tinggi pada >2 pemeriksaan
dengan interval waktu 6 minggu

 Pemeriksaan LA
Ditemukan LA pada > pemeriksaan dengan
interval waktu >6 minggu
 DIAGNOSIS LABORATORIUM
 Fosfatidilserin, fosfatidilinositol,
fosfatidiletanolamin dan lipid-lipid lain
 Diagnosis SAF ditegakkan atas dasar
pemeriksaan ACA dan LA
 Isotip IgG lebih spesifik dari IgM
GPL, MPL unit, dimana kadar rendah bila <20,
kadar sedang 20-80 dan kadar tinggi >80
 Uji positif palsu : sipilis, infeksi lain, pengaruh
obat-obatan, defisiensi faktor pembekuan
herediter dll
 PENATALAKSANAAN

 Konseling Prakonsepsi

 Medikamentosa
 PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA
Preventif dan kuratif dengan pemberian
antikoagulan dan antiagregasi trombosit
Heparin, aspirin dosis rendah, glukokortikoid atau
IVIG. Keberhasilan 50%
Birkenfirld dkk  aspirin dosis rendah (81mg) dan
prednison 10mg dimulai 2 minggu sebelum awal
siklus. Keberhasilan 46%
Sher dkk  heparin dan aspirin secara selektif
dan IVIG sebesar 500mg/kgBB selama 5 hari
setiap bulan. Keberhasilan 62-79%
Rekomendasi pengobatan pada APS
Karakteristik pasien
Kadar IgG/IgM sedang tinggi
Primipara
Multipara, dengan kriteria
seluruh kehamilan normal
Multipara, dengan satu
Kegagalan persalinan pada
Usia gestasi <15 minggu
Multipara, >1 kegagalan
kehamilan terakhir pada
usia gestasi <15 minggu
tanpa penyebab jelas.
Rekomendasi
Aspirin oral 81mg/hari terutama
bila trombosit <50.000/mL
Aspirin oral 81mg/hari terutama
bila trombosit <50.000/mL
Aspirin
Aspirin sejak masa prakonsepsi
dan ditambahkan injeksi heparin
1x5000U/hari atau LMWH 0,3 –
0,6 mL/hari selama kehamilan.
Kadar IgG/IgM rendah
Primipara
Multipara, dengan kriteria
tanpa riwayat KJDK
Multipara, dengan kriteria
satu kegagalan kehamilan
terakhir pada usia gestasi
<15 minggu
Multipara, dengan kriteria
satu kegagalan kehamilan
terakhir pada usia gestasi
<15 minggu, tanpa
penyebab yang jelas
Multipara, riwayat PEB, PJT,
hipertensi, peny.ginjal
Tidak diberikan terapi
Tidak diberikan terapi
Aspirin dosis rendah
Aspirin sejak masa
prakonsepsi ditambah injeksi
heparin 2 x 5000 U / hari atau
LMWH 0,3-0,6 mL / hari selama
kehamilan
Aspirin mulai trimester pertama
 PENGOBATAN LAIN
 Bertujuan untuk meningkatkan efek terapetik
antikoagulan dan antiagregasi
 Ciprofloksasin berkhasiat antikoagulan melalui
penurunan konsentrasi 2-GP1, penurunan aPTT
dan meningkatkan jumlah trombosit, juga
meningkatkan IL-3 dan GM-CSF
 Kalsium karbonat 2000mg/hari serta Vit D.
 Asam Folat 5-10mg/hari  mencegah defek
tubulus neural pada janin
 RINGKASAN
 APS meningkatkan insidens abortus dan kematian
janin
 Diakibatkan proses imunopatogenik pada plasenta
 Etiologi belum jelas
 Diagnosa ditegakkan berdasarkan kriterian klinik
dan kriteria laboratorium
 Pemeriksaan aAP saat ini adalah ACA dan LA
 Perlu konseling prakonsepsi yang adekwat
 Pemberian antikoagulan dan antitrombosit dapat
meningkatkan keberhasilan kehamilan
For Your kind
attention