JOIN MEETING

BEDAH ANESTESI
RS SALEWANGANG MAROS
 Name : Mr. L Sex : Male
Age : 32 years old No. Reg : 21 70 98

Keluhan utama Nyeri perut kanan bawah

Anamnesis Dialami sejak 1 minggu yang lalu, tapi memberat sejak + 1 hari.
terpimpin Nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah saat membungkuk
ataupun duduk dan berkurang jika berbaring, dan dirasakan
menjalar keseluruh bagian perut yang lain. Selain itu pasien juga
sering merasa panas dingin sejak 1 minggu yang lalu bersamaan
dengan munculnya nyeri perut, demam dirasakan tidak terlalu
tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan menggigil.
BAB tidak lancar sejak 5 hari yang lalu, terasa ingin BAB namun
tidak keluar. Awalnya sebelum nyeri perut kanan bawah muncul
pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya disertai keluhan
mual dan muntah setiap masuk makanan dan minuman. Pasien
:juga mengeluh nafsu makan menurun. BAK tidak ada keluhan.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas
dan asam.
Pemeriksaan Fisis, laboratorium (darah rutin, CT/BT), USG Abdomen.
 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sakit sedang/gizi cukup/composmentis

BB: 65 kg
TB: 170
IMT : 22,49 (Normal)

Tanda vital : BP : 130/70 mmHg

HR : 72 x/minutes
RR : 24 x/ minutes
T : 37,8 °C
Status Lokalis :

 Regio Abdomen
• Inspeksi : Datar ikut gerak napas
• Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan titik Mc.Burney
(+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator
sign(+), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani (+) kesan normal
Laboratory Result
WBC : 17,6 x 103 / μL

RBC : 4,0 x 106 / μL

HGB : 10,6 g/dL

HCT : 33,5 %

PLT : 246 x 103 / μL

CT / BT : 7’15” / 3’00”
 Skor Alvarado

Gejala Klinik Value

Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/Muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
Nyeri Lepas 1
Febris 1
Lab Leukositosis 2
Shift of neutrofil to the -
left
Total 9
USG Abdomen
 USG Abdomen

 Right lower abdomen : Tampak lesi tubular (target sign) noncompressible dengan diameter
1,1 cm, peristaltik usus disekitarnya kesan meningkat.

 Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vascular
maupun sistem bilier. Tidak tampak echo mass/cyst.

 GB : Ukuran dalam batas normal, dinding tidak menebal dan mukosa reguler. Tidak
tampak echo batu/ sludge.

 Pankreas : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi duktus
pankreatikus. Tidak tampak echo mass/cyst.

 Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak echo mass/cyst.

 Ginjal kiri : Ukuran dan echo korteks dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PSC.
Tidak tampak echo mass/cyst.

 Ginjal kanan : Ukuran dan echo korteks dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PSC.
Tidak tampak echo mass/cyst.

 Buli-buli : Dalam batas normal. Dinding tidak menebal dengan mukosa reguler. Tidak
tampak echo batu/mass.

Kesan: - Appendisitis Akut

WORKING : Appendicitis Akut
DIAGNOSIS

MANAGEMENT : Operatif : Appendectomy

Instruksi post operasi :
IVFD RL 20 tpm
Cefuroxyme 750 mg/12 jam/iv
Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
Ranitidin 50 mg/8 jam/iv
 Anestesi
Objektif :
 BP : 130/70 mmHg GCS: E4M6V5
 HR : 72 x/menit VAS: 2/10
 RR : 24 x/menit TB: 170 cm
 T : 37,8 oC (suhu axilla) BB: 65 kg
 Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
 Thorax : tidak ada kelainan
 Jantung : tidak ada kelainan
 Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
 Ekstremitas : Edema (-/-)

Assesment : ASA PS 2
Plan:
• Rencana anestesi regional SAB
• Puasa 8 jam sebelum operasi
• Premedikasi pkl 22.00:

Alprazolam 0,5mg/oral
Ranitidin 150 mg/oral
• IVFD RL 26 tpm
• Antibiotik profilaksis 1 jam pre op
• Premedikasi 30 menit pre op:

ketorolac 30 mg/IV
ranitidin 50 mg/IV
PACU

Subjektif: Keluhan tidak ada

Objektif: BP: 120/80 mmHg

HR: 80x/menit.
RR: 20x/menit
VAS : 3/10
T : 37,5°C

Assesment: Pasien post op Appendectomy dengan RA (SAB)

Plan: - Awasi TTV

- Head up 45°
- IVFD RL 26 tpm
- Pain control: Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Pindah perawatan bila Aldrettescore ≥ 8
Terima Kasih