Professional Documents
Culture Documents
DIAGNOSTICE ŞI
TERAPEUTICE ALE BOLILOR
DIGESTIVE ȊN SARCINĂ
3. Hudson M, Flett G, Sinclair T S, Brunt P W, Templeton A, Mowat N A. Fertility and pregnancy in inflammatory
bowel disease. Int J Gynaecol Obstet. 1997;58(2):229–237.[PubMed]
Bolile inflamatorii intestinale
şi sarcina
6. Mogadam M, Korelitz B I, Ahmed S W, Dobbins W O, III, Baiocco P J. The course of inflammatory bowel
disease during pregnancy and postpartum. Am J Gastroenterol. 1981;75(4):265–269.[PubMed]
8. Willoughby C P, Truelove S C. Ulcerative colitis and pregnancy. Gut. 1980;21(6):469–474. [PMC free
article][PubMed]
9. Khosla R, Willoughby C P, Jewell D P. Crohn's disease and pregnancy. Gut. 1984;25(1):52–56. [PMC free
article]
În cazul în care boala este activă la
momentul concepţiei, activitatea bolii
persistă sau se agravează în aproximativ
2/3 din paciente .
Rezultatele optime privind sarcina apar
atunci când boala este stabilă, sau nu a
suferit nici o acutizare timp de mai multe
luni înainte de concepţie.
Pacientele trebuie monitorizate de
gastroenterolog pe tot parcursul sarcinii.
Acutizarea BII în timpul sarcinii poate fi
asociată cu un risc crescut de
malformații congenitale, avorturi
spontane, greutate mică la naştere,
naştere prematură.
RCUH severă care necesită intervenţie
chirurgicală, poate fi asociată cu
rezultate nefavorabile privind sarcina.
Sigmoidoscopia flexibilă poate fi
necesară în evaluare , iar studiile au
arătat că aceste proceduri sunt relativ
sigure în timpul sarcinii .
10. Porter R J, Stirrat G M. The effects of inflammatory bowel disease on pregnancy: a case-controlled retrospective
analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1986;93(11):1124–1131.[PubMed]
11. Mogadam M, Dobbins W O, III, Korelitz B I, Ahmed S W. Pregnancy in inflammatory bowel disease: effect of
sulfasalazine and corticosteroids on fetal outcome. Gastroenterology. 1981;80(1):72–76.[PubMed]
Medicaţia BII
Aminosalicilaţii, sulfasalazina şi mesalazina,folosirea lor
în timpul sarcinii nu a fost asociată cu o prevalenţă
crescută de malformaţii congenitale sau greutate mică la
naştere.
Folosirea lor în timpul alăptării a fost asociată cu diaree
la sugari.
Budesonidul, care este eficace la pacienţii cu forme
uşoare până la moderate de ileită Crohn cu/fără
implicarea colonului, în utilizarea sa sistemică din timpul
primului trimestru de sarcină poate fi asociat cu risc
crescut de anomalii faciale.
În timpul alăptării,corticosteroizii uzuali sunt sigur de
utilizat.
Pacienții cu boală Crohn refractară la tratamentele
menţionate pot folosi azatioprina (Imuran ®), 6-
mercaptopurina (6-MP), metotrexat sau ciclosporina
33. Cleary B J, Kallen B. Early pregnancy azathioprine use and pregnancy outcome. Birth Defects Res Part A.
2009;85:647–654.[PubMed]
Alăptarea nu este recomandată în timpul tratamentului
cu ciclosporină.
Infliximabul (Remicade ®) este indicat pentru
tratamentul formelor moderate până la severe,
fistulizante a BC refractare la alt tratament.
Intervenţia chirurgicală pentru BII în timpul sarcinii a
fost asociată cu o rată mare de avorturi spontane şi nou-
născuti morţi.
Aceasta ar trebui sa fie rezervată situaţiilor de urgenţă,
inclusiv colita fulminantă severă, megacolonul toxic,
perforaţiile, obstrucţiile, sau hemoragia.
50. Minter A, Malik R, Ledbetter L, Winokur T S, Hawn M T, Saif M W. Colon cancer in pregnancy. Cancer Control.
2005;12(3):196–202.[PubMed]
51. Harma M, Harma M, Uzunkoy A. Colorectal cancer presenting with uncommon soft tissue invasion during
pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(5):491–493.[PubMed]
Diagnosticul şi tratamentul CCR în sarcină este o
provocare datorită semnelor şi simptomelor care se
suprapun,ducând la o întârziere în stabilirea acestora.
Simptomele includ: rectoragia, greaţa, vărsăturile,
durerile abdominale, scăderea în greutate, anemia,
masă abdominală prezentă şi tranzit modificat, cum ar fi
constipaţia.
Când sunt descoperite în timpul sarcinii, cele mai multe
tipuri de cancer apar la nivelul rectului, comparativ cu
femeile neînsărcinate, atunci când apar înafara colonului
pelvin .
56. Mechery J, Ikhena S E. Cancer of the descending colon during pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2007;27(3):311–
312.[PubMed]
CCR este detectat în stadii avansate datorită
diagnosticului tardiv.
Ocluzia colonică, perforaţia şi metastazarea sunt mai
frecvente la femeile gravide cu CCR decât media
populaţiei.
Colonoscopia este explorarea de elecţie pentru
confirmarea diagnosticului, dar, cu toate acestea, sarcina
reprezintă o contraindicație relativă.
În timpul endoscopiei există riscul expunerii fătului la
medicamente potenţial teratogene, insuficienţă utero-
placentară cu hipoxie sau hipotensiune arterială
maternă, precum şi riscul de desprindere a placentei de
uter sub presiune mecanică .
61. Walsh C, Fazio V W. Cancer of the colon, rectum, and anus during pregnancy. The surgeon's perspective.
Gastroenterol Clin North Am. 1998;27(1):257–267.[PubMed]
Diagnosticul de CCR este rar înainte de 20 săptămâni de
gestaţie şi, prin urmare, există un număr limitat de date cu
privire la prognosticul fetal după rezecţia chirurgicală.
Atunci când CCR este diagnosticat după 20 de săptămâni de
gestaţie, rezecţia tumorii poate fi amânată până după
naşterea copilului cu riscul de progresie a tumorii.
Scopul final privind managementul depinde de vârsta
gestaţională: dacă apare la începutul sarcinii se recomandă
rezecţia tumorii cu sau fără anastomoză iar dacă apare mai
târziu este indicată colostomia, urmată de rezecţia tumorii
imediat după naşterea copilului.
Metastazele ovariene apar între 3 si 8% din femeile
neînsărcinate afectate de CCR, astfel încât se practică
profilactic ovarectomie bilaterală odată cu rezecţia tumorii.
Aproximativ 25% din femeile gravide cu CCR vor avea
metastaze ovariene .
62. Knoepp L F, Jr, Ray J E, Overby I. Ovarian metastases from colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum.
1973;16(4):305–311.[PubMed]
63. Holzer E, Haigermoser A, Pickel H. [Metastatic ovarian tumor on both sides as acute puerperium complication]
Gynakol Rundsch. 1976;16(3):211–216.[PubMed]
Chimioterapia adjuvantă îmbunătăţeşte rata de
supravieţuire cu 5 până la 10% pentru stadiul II sau III de
CCR. Chimioterapia este administrată în al doilea sau al
treilea trimestru cu supravegherea atentă a mamei/fătului.
Agentul terapeutic recomandat este 5-fluoruracil (5-FU)
care este un inhibitor al sintezei ADN-ului. Unii cercetatori
au sugerat un posibil risc teratogen asociat 5-FU [67].
Alte chimioterapice noi (de exemplu: irinotecan,
capecitabina si oxaliplatina) sunt disponibile, dar ele sunt
incluse in categoria D cu risc.
Radioterapia adjuvantă este recomandată pentru tipurile
Duke B2 și C de CCR. Radioterapia bazinului nu este
recomandată în timpul sarcinii si este, de obicei, amânată
până după naştere.
Supravieţuirea până la cinci ani este aceeași pentru femeile
gravide ca şi pentru femeile din populaţia generală.
67. Woods J B, Martin J N, Jr, Ingram F H, Odom C D, Scott-Conner C E, Rhodes R S. Pregnancy complicated by
carcinoma of the colon above the rectum. Am J Perinatol. 1992;9(2):102–110.[PubMed]
CONCLUZII
69.Shadi Abu-Hayyeh,1 Georgia Papacleovoulou,1 Anita Lövgren-Sandblom,2 Mehreen Tahir,1 Olayiwola Oduwole,1
Nurul Akmal Jamaludin,1 Sabiha Ravat,1 Vanya Nikolova,1 Jenny Chambers,1 Clare Selden,3 Myrddin Rees,4 Hanns-
Ulrich Marschall,5 Malcolm G Parker,1 and Catherine Williamson1, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy Levels of
Sulfated Progesterone Metabolites Inhibit Farnesoid X Receptor Resulting in a Cholestatic Phenotype, Hepatology. 2013
February; 57(2): 716–726.
Colestaza creşte riscul de naştere prematură, prezenţa
de meconiu în lichidul amniotic, bradicardie fetală,
asfixie intrauterină şi naşterea unui copil mort, mai ales
atunci când concentraţia de acizi biliari serici a jeun este
peste 40 micromoli/l.
Aspiraţia de acizi biliari sau acumularea lor în circulaţia
fetală este responsabilă pentru creşterea frecvenţei
sindromului de detresă respiratorie ( SDR) care apare în
CIS [70].
Acidul ursodeoxicolic (AUDC) reprezintă baza
tratamentului farmacologic al femeilor gravide şi
constituie în prezent opţiunea cea mai promiţătoare de
tratament a CIS .
AUDC se administrează p.o. în doze de 250-300 mg/2-3
ori pe zi.
159. Gill SK, O'Brien L, Einarson TR, Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-
analysis. Am J Gastroenterol. 2009;104(6):1541–1545. doi: 10.1038/ajg.2009.122. quiz 0, 6. [PubMed] [Cross Ref]
160. Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors safe during pregnancy and lactation. Drugs. 2012;72(2):171–
179. doi: 10.2165/11597290-000000000-00000.[PubMed] [Cross Ref]
ANTIACIDELE
Antiacidele care contin aluminiu,, magneziu sunt recomandate ca
tratament de primă linie pentru pirozis si regurgitaţie acidă in
timpul sarcinii deoarece nu s-au constatat efecte teratogene in
studiile pe animale [162].
Utilizarea prelungită a dozelor mari de trisilicat de magneziu este
asociată cu litiaza renală, hipotonie şi SDR la făt, nefiind
recomandată în timpul sarcinii [163].
Antiacidele care conţin bicarbonat nu se recomandă în timpul
sarcinii din cauza riscului de alcaloză metabolica materno-fetală şi
retenţie de lichide.
162. Mahadevan U, Kane S. American Gastroenterological Association Institute medical position statement on the use
of gastrointestinal medications in pregnancy. Gastroenterology 2006;131(1):278-82. [PubMed]
163. Mahadevan U. Gastrointestinal medications in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21(5):849-
77.[PubMed]
CONCLUZII
Una din doua femei însărcinate prezintă BRGE, pirozisul
şi regurgitaţia acidă fiind simptomele cele mai
frecvente, care afectează calitatea vieţii.
Doar o minoritate din femeile cu BRGE severă sunt
tratate în mod adecvat datorită neprezentării la
gastroenterolog, sau nedeclarării simptomatologiei.
Spre deosebire de restul populaţiei, în sarcină se
recomandă un algoritm ,,step-up’’ de tratament care să
includă, înafară de modificarea stilului de viaţă, folosirea
antacidelor, ARH2 şi apoi IPP.
Transmiterea verticală a hepatitei cu VHC apare
predominant în timpul naşterii, dar şi în timpul sarcinii.
Rata de transmitere a VHC este de 1,7% cu ARN VHC(-) şi
de 4% la mamele cu ARN VHC(+). Riscul de transmitere a
virusului C la copil creşte semnificativ, dacă naşterea este
complicată, de exemplu prin ruperea prematură a
membranelor cu mai mult de 6 ore înainte de naştere; de
aceea se recomandă operația cezariană la aceste persoane.
Viremia mare are un risc mai mare de transmitere a
bolii, iar viremia nedetectabila scade acest risc către zero.
Hepatita cronică C la gravide evoluează la fel ca la femeile
neînsărcinate, dar ciroza cu virus C la gravide se poate
agrava. Anticorpii VHC trec prin placentă, deci copilul
născut dintr-o mamă cu virusul C va avea AcVHC circa
18 luni dupa naştere, fără ca acest lucru să dăuneze
copilului sau să aibă hepatită cu virus C;
Dacă Ac se găsesc la copil şi după vârsta de 18 luni, este
necesară testarea viremiei C (ARN VHC); La vârsta de 2 ani,
peste 75% dintre copii care au avut anticorpi VHC la
naştere, nu îi mai au.
Amniocenteza prezintă risc de transmitere a virusului
C de la mamă la copil.
Alăptarea la sân nu este contraindicată pentru copiii
născuti din mame cu virus hepatitic C, dacă mamele nu
au leziuni sângerande pe sâni.
Identificarea timpurie si profilaxia au o eficacitate de
85-95% în reducerea riscului infecţiei perinatale. Toate
femeile gravide ar trebui testate pentru hepatita B şi C,
ca parte a investigaţiilor de rutină .
Lamivudina administrată în ultimele 4 săptămâni de
sarcină are ca efect scăderea viremiei. La gravidele cu
viremia foarte ridicată s-a administrat 150mg de
lamivudină zilnic în timpul ultimei luni de sarcină.
Xu WM, Cui YT, Wang L, et al. Efficacy and safety of lamivudine in late pregnancy for the prevention of
mother-child transmission of hepatitis B; a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study.
Hepatology. 2004;40(4 suppl 1):272A–273A.
În concluzie, utilizarea tratamentului antiviral de
reducere a viremiei în timpul sarcinii şi scădere a riscului
de transmsitere perinatala pare rezonabilă.
În prezent, datele din literatură nu sunt suficiente pentru
a face recomandări mai largi,cum ar fi administrarea
Entecavirului sau altor agenţi nucleozidici.
Spitalizarea gravidelor cu infecţie acută cu VHB este
recomandată când există semne de decompensare
hepatică: ascita, encefalopatie hepatică, icter,
coagulopatie sau sângerari ale varicelor esofagiene.
Pacienta trebuie să rămână în spital până la iniţierea
tratamentului şi îmbunătăţirea funcţiei hepatice.
Înainte de naştere, femeile purtătoare de virus hepatic B
trebuie să urmeze aceste recomandări:
- să se vaccineze împotriva hepatitei A,B;
- să nu consume alcool;
- să nu doneze sânge, organe sau alte ţesuturi;
- să nu împartă lucrurile personale cu alte persoane;
- să informeze medicul pediatru şi laboratorul că este
purtătoare de virus hepatic B;
- să se asigure ca nou-născutul va primi vaccin la naştere,
la o lună si la 6 luni, la fel si HBIG;
- să efectueze anual control medical şi probe hepatice;
- să discute riscul de transmitere cu partenerul,metodele de
prevenire şi de tratare .
În preventia hepatitei cu virus C nu există măsuri
disponibile eficiente de prevenire, pentru a reduce riscul de
transmitere verticală.
Tratamentul cu Interferon si Ribavirina în infecţia cu VHC
în sarcină nu este sigur, având risc teratogen.
Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006 Aug 4;55(RR-11):1-
FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ TRANSMITEREA MAMĂ - COPIL
193. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease.
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-19):1–39.