Case Report Session

Congestive Heart Failure

TRISYA AURORA MODHITA

PRESEPTOR :
dr. Boy Hutaperri, Sp. PD
 DEFINISI

Keadaan dimana jantung tidak

lagi mampu memompa darah ke
jaringan untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
walaupun darah balik masih
normal.
ETIOLOGI
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS

Gejala paru: dyspnea, orthopnea,

paroxysmal nocturnal dyspnea

Gejala sistemik: lemah, cepat

lelah, oliguri,, nokturi, mual muntah
ascites, hepatomegali, & edema

Gejala SSP: insomnia, sakit kepala,

delirium
 KLASIFIKASI (NYHA)

Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
DIAGNOSIS
LAPORAN KASUS
ANAMNESA
 IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Ny. E

• Umur : 61 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kampung Jawa
• No MR : 153822
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tgl Masuk : 07 Desember 2017
 KELUHAN UTAMA

Sesak napas yang semakin

memberat sejak ± 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5 tahun SMRS

Pasien sering mengeluh nyeri kepala dan memberat

pada daerah tengkuk, mual (-) muntah (-). Pasien
berobat ke Puskesmas dan didiagnosis menderita
hipertensi. Pasien dianjurkan minum obat, tetapi
pasien hanya mengkonsumsi obat jika nyeri kepala
muncul. Pasien juga tidak rutin memeriksa tekanan
darahnya.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

6 bulan SMRS

Pasien mengeluhkan sesak napas saat melakukan

aktivitas dan sesak hilang jika beristirahat. Pasien juga
mengeluhkan bengkak pada kedua kaki dan sering
terbangun pada malam hari karena sesak napas.
Pasien dirawat di Rumah sakit dan didiagnosa
dengan sakit jantung oleh dokter, tetapi pasien tidak
rutin minum obat dan tidak rutin kontrol ke poliklinik.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 hari SMRS

Pasien mengeluhkan batuk-batuk. Batuk berdahak

dengan dahak berwarna putih tanpa darah. Batuk
terutama terjadi pada malam hari.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS
Pasien mengeluhkan sesak napas yang semakin memberat.
Sesak muncul tiba-tiba saat sedang istirahat dan terjadi terus
menerus. Sesak dirasakan seperti tertimpa benda berat.
Pasien juga mengeluhkan terbangun tengah malam karena
sesak dan sesak semakin memberat ketika berbaring. Pasien
merasa nyaman dengan menggunakan 2 bantal ketika tidur.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri seperti
ditusuk-tusuk. Selain itu keluhan juga disertai nyeri kepala dan
tengkuk. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 ANAMNESIS SISTEM

• Nafsu makan menurun

Umum
• Badan terasa lemah

• Ikterik (-)
Kulit • Pucat (+)
• Sianosis (-)

• Trauma (-)
Kepala • Nyeri kepala (+)
• Nyeri pada sinus (-)
 ANAMNESIS SISTEM

• Nyeri (-)
• Sclera ikterik (-)
Mata • Radang (-)
• Konjunctiva anemis (-)
• Sekret (-)

• Nyeri (-)
• Ggn pendengaran (-)
Telinga
• Tinnitus (-)
• Sekret (-)
 ANAMNESIS SISTEM

• Trauma (-) - Epistaksis (-)

Hidung • Pilek (-) - Sekret (-)
• Nyeri (-) - Ggn penciuman (-)

• Bibir kering (+)

Mulut • Sariawan (-)
• Ggn pengecapan (-)

• Nyeri tenggorokan (-)

Tenggorokan • Perubahan suara (-)
• Tonsilitis (-)
 ANAMNESIS SISTEM

• Benjolan (-)
Leher
• Nyeri leher (-)

• Nyeri dada (+)

Sistem • Batuk (+)
Kardiovaskuler
• Sesak nafas (+)
dan Saluran
Pernapasan • Batuk darah (-)
• Berdebar (-)
 ANAMNESIS SISTEM

•Kembung (-) - Tinja dempul (-)

Sistem Saluran •Mencret (-) - Tinja darah (-)
Cerna •Mual (-)
•Muntah (-)

• Disuria (-) - Oliguria (-)

• Poliuria (-) - Anuria (-)
Saluran Kemih • Kencing batu (-)
• Kencing nanah (-)
• Hematuria (-)
 ANAMNESIS SISTEM

• Edema pretibia (+)

• Nyeri sendi (-)
Ekstremitas
• Sianosis (-)
• Pucat (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dengan keluhan yang

sama ada. Terakhir dirawat tanggal 12
Juni 2017 di RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Riwayat hipertensi ada. Sejak ± 5 tahun

yang lalu. Tidak terkontrol.

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit jantung ada. Tidak

terkontrol.

Riwayat asthma disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit hipertensi dalam

keluarga ada, yaitu ayah pasien.

Tidak ada anggota keluarga yang

mengeluhkan penyakit yang sama

Tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit jantung dan
DM
 RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien adalah seorang Ibu Rumah

Tangga

Pasien mempunyai kebiasaan suka

makan makanan berlemak seperti
gulai, gorengan, daging.

Paisen jarang berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum •Tampak Sakit Sedang

Kesadaran •Compos Mentis Cooperatif

• TD : 140/90 mmHg
• Frek Nadi : 108 x/menit
Vital Sign
• Frek Nafas : 28 x/menit
• Suhu : 36,5 C
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit
•Tidak ada sianosis - Tidak ada ikterik
•Turgor kulit normal
Kepala :
a. Mata
•Konjunctiva anemis : (-/-) dan sclera ikterik : (-/-)
•Pupil : isokor dgn diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
b. Mulut
• Lidah tidak kotor
c. Leher
• Tidak terdapat pembesaran KGB
• JVP 5+3 cm H2O
 PEMERIKSAAN FISIK

Paru

• Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri

dan kanan. Sikatrik (-). Venektasi (-)

• Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri

• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

• Auskultasi : Bronkovesikuler, rhonki basah halus

(+/+), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi :
• Batas jantung kanan :
Linea parasternalis dextra RIC VI
• Batas jantung kiri :
Linea aksilaris anterior RIC VI
• Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, murmur (-),
gallop(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

• Inspeksi : Perut tidak terlihat membuncit,

venektasi (-)
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Tympani, shifting dullnes (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas

• Akral hangat
• Atas : Oedema (-/-)
• Bawah : Oedema (+/+)
• CRT : < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 LABORATORIUM

Darah Rutin Nilai Rujukan

Hb :12,5 g/dl 11,5-16,5 g/dl

Ht : 38,9 % 37,0 – 45,0 %

WBC : 6000 /ul 4000-11000 /ul

PLT : 363000 /ul 150000-400000 /ul

 LABORATORIUM

Kimia Klinik Nilai Rujukan

Ureum : 30 mg/dl 20-50 mg/dl

Kreatinin : 0,68 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl

GDS : 128 g/dl <180 g/dl

 EKG

Kesan : Sinus takikardi dengan HR 150 x / menit

 FOTO THORAKS

Kesan : Kardiomegali, CTR 54 %

Bronkopneumonia
POINT-POINT DIAGNOSTIK

Paroxysmal Nocturnal Dyspneu

Ronki Paru

Kardiomegali

Peninggian tekanan vena jugularis

Edema ektremitas
POINT-POINT DIAGNOSTIK

Dyspneu D’effort

Batuk pada malam hari

Takikardia

Infiltrat di kedua paru terutama kanan

Rhonki basah halus di kedua lapangan paru

 DIAGNOSA

DIAGNOSIS KERJA

• Cardio Heart Failure ec Hipertensi Heart Disease

• Bronkopneumonia

DIAGNOSIS BANDING

• Cardio Heart Failure ec Coronary Artery Disease

TERAPI
PENATALAKSANAAN AWAL

Farmakologis
Oksigen 3-5 liter
IVFD RL 8 jam/kolf
Inj. Ceftazidime 2x1 gr
Inj. Furosemid 1x1 amp
Paracetamol tab 4 x 500 mg
GG tab 3x1
Ranitidine tab 2x1
PENATALAKSANAAN AWAL

Non Farmakologis

Posisi semi fowler

Kurangi asupan cairan dan garam

ANALISIS KASUS
 ANALISIS KASUS

Telah diperiksa seorang pasien perempuan, 61 tahun pada

tanggal 07 Desember 2017 di Bangsal Interna RSUD Solok
dengan diagnosis kerja CHF ec HHD. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis didapatkan sesak napas,
terutama pada malam hari, sesak semakin berat bila
beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua
kaki. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak.
 ANALISIS KASUS

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun

yang lalu, tetapi tidak terkontrol. Selain itu juga
riwayat penyakit jantung sejak 6 bulan yang lalu,
tetapi tidak rutin ontrol ke poliklinik. Riwayat DM
dan asthma tidak ada.
 ANALISIS KASUS

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan

umum pasien sakit sedang, kesadaran
komposmentis kooperatif. Tanda vital ditemukan
tekanan darah meningkat dari normal. Nadi
meningkat dari normal, dan napas meningkat
dari normal. Pada pemeriksaan JVP ditemukan
5+3 cmH20.
 ANALISIS KASUS

Selain itu pada pemeriksaan cor ditemukan

kesan pelebaran batas jantung. Pada
pemeriksaan pulmo ditemukan adanya rhonki
basah halus pada kedua lapangan paru
terutama di basal paru. Pada pemeriksaan
ektremitas didapatkan edema pretibia.
 ANALISIS KASUS

Pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hemoglobin 12,5 g/dL, Hematokrit 38,9 %,
Leukosit 6000 /uL dan Trombosit 363000 /uL,
Ureum 30 mg/dl, Kreatinin 0,68 mg/dl, GDS 128
g/dl.
 ANALISIS KASUS

Untuk terapi farmakologis

diberikan Oksigen 3-5
Untuk terapi non
liter, IVFD RL 8 jam/kolf,
farmakologis dilakukan
Inj. Ceftazidime 2x1 gr, Inj.
posisi semi fowler dan
Furosemid 1x1 amp,
kurangi asupan cairan
Paracetamol tab 4 x 500
dan garam.
mg, GG 3x1, Ranitidine
2x1
THANK YOU