PENURUNAN KESADARAN ET

CAUSA DD ENSEFALITIS

Siti Norhasanah, S.Ked

FAB 117 016
KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE
FK UNPAR/RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA
1
2017
 PENDAHULUAN

• Ensefalitis adalah peradangan pada parenkim

otak dan biasanya diasosiasikan dengan
penyakit meningitis. Agen penyakit yang
potensial menyebabkan Ensefalitis sangatlah
bervariasi dan masing-masing menunjukkan
gejala dan manifestasi yang berbeda.

2
 …Pendahuluan
• Onset Ensefalitis terjadi secara akut, dan progresif,
sehingga anak penderita ensefalitis, yang pada awalnya
sehat, tiba-tiba menjadi tidak sadar. Ditambah lagi,
bahkan praktisi yang berpengalaman sekalipun sering
tidak yakin mengenai penyebab, terapi yang sesuai,
maupun prognosis dari pasien Ensefalitis dan SKDI 3b
• Angka kematian untuk Ensefalitis sendiri masih tinggi,
berkisar antara 35-50%. Penderita yang hidup 20-40%
mengalami komplikasi atau gejala sisa yang melibatkan
sistem saraf pusat yang dapat mengenai kecerdasan,
motoris, psikiatrik, epilepsi, penglihatan atau
pendengaran.

3
 …Pendahuluan
• Ensefalitis mempunyai komplikasi yang sangat
kompleks dapat berupa retardasi mental,
iritabel, emosi tidak stabil, halusinasi bahkan
epilepsi. Komplikasi yang terjadi tidak dapat
diketahui dengan pasti kapan akan
bermanifestasi.

4
 LAPORAN KASUS
Survey Primer
• An, Y 7 bulan, P.
• Vital Sign :
• Nadi : 203 kali/menit, regular
• Pernafasan : 80 x/menit
• Suhu : 42 °C
• Airways : Bebas, tidak terdapat sumbatan.
• Breathing : Spontan, 80 x/menit, pola abdominaltorakal,
pergerakan dada simetris
• kanan-kiri, tidak tampak ketertinggalan gerak.
• Circulation : Denyut nadi 203 x/menit, regular, kuat angkat, isi
cukup CRT <2’’
• Disability : GCS 6 (Eye 4, Verbal 1, Motorik 1), pupil
isokor  3mm-3mm.
• Exposure : Tampak kejang
5
Evaluasi Masalah
• Berdasarkan survey primer sistem triase, kasus ini
merupakan kasus yang termasuk dalam Emergency
sign karena berdasarkan circulation, disability, dan
exposure pasien datang. Pasien diberi label Merah.
Tatalaksana Awal
• Tatalaksana awal pada pasien ini adalah
ditempatkan diruangan emergensi, pemberian anti
konvulsan dan pemberian antipiretik, oksigen mask 6
liter/menit, posisi head up 15o, dilakukan pemasangan
akses infus intravena.

6
 ANAMNESIS
Survey Sekunder
• Identitas
• Nama : An. Y
• Usia : 7 bulan
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat Tumbang Talaken
• Tanggal Masuk RS : 21/12/2017 pukul 05.40 wib
• Anamnesis
• Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis (ibu pasien) di
ruang IGD RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya.
• Keluhan Utama : Kejang
• Keluhan Tambahan : Demam, dan mencret
7
 …anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
• Os datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan rujukan dari
Puskesmas Talaken dengan keluhan kejang (+) sejak pukul 24:00 wib rabu malam
ini. Kejang saat pasien sedang tidur diayunan. Kejang pada seluruh tubuh, mata
mendelik keatas. Kaki dan tangan menyentak. Kejang lebih dari 15 menit. Saat
kejang 1x dirumah pasien tidak sadar dan sesudah kejang pasien ketika dipanggil
menoleh, tapi tidak ada suara ataupun menangis. Kejang ke 2x saat dipuskesmas.
Kejang ke 3x, 4x dan ke 5x saat diperjalanan merujuk, mata pasien terbuka tapi
pasien saat dipanggil tidak menoleh dan tidak mengeluarkan suara sama sekali,
diperjalanan pasien ada diberi minum oralit dan tersedak.
• Sebelumnya pasien ada mencret sejak selasa (19/12/2017), ganti popok
sampai ≥ 20x/hari. Konsistensi : air lebih banyak, ampasnya sedikit, warna kuning.
Pasien masih belum dibawa ke faskes karena menurut ibu anaknya masih bisa
minum dan habis sampai ukuran 1 botol susu besar/jam.
• Pasien juga ada demam (+) sejak rabu pagi, badan anak masih terasa hangat,
belum ada diberi obat penurun panas, tiba-tiba panas mulai tinggi saat rabu
malam (+), pasien ada riwayat terbentur kepala nya saat rabu malam sebelum
diayunkan

8
 …anamnesis

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak ada riwayat kejang sebelumnya

• Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa pada keluarga
disangkal.

9
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum • Thorax
• Kesan sakit : Tampak Sakit • Cor :
Berat • Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Kesadaran : E4M1V1 • Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea
• Tanda Vital midclavicula sinistra
• Frek. Nadi : 203x/menit, • Auskultasi: SI-SII tunggal reguler, Murmur (-),
regular, kuat angkat, isi cukup Gallop (-).
• • Pulmo :
• Frek. Nafas : 80 x/menit • Inspeksi : Normochest, Simetris +/+,
Massa (-), Retraksi (+/+),
• Suhu : 42,0°C (aksila)
• Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)
• Kepala : Normocephal, Ubun-ubun datar
• Perkusi : Sonor (+/+) dikedua lapang paru
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-), oedema palpebra (-/-) • Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki
Basah (-/-), Wheezing (-/-)
• pupil isokor  3mm-3mm, Reflek Cahaya
Langsung (+/+), RCTL (+/+) • Abdomen
• Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), • Inspeksi : Soepel, Massa (-), Jejas (-),
sekret (-), nafas cuping hidung (+) • Auskultasi : Bising Usus (+) 18 ×/menit
• Mulut : Mukosa mulut pucat (-), • Perkusi : Timpani, shifting dullness
sianosis (-) (-)
• Leher : KGB dan tiroid tidak • Palpasi : Nyeri tekan (-
teraba membesar, JVP tidak meningkat, distensi ), hepar dan lien tidak teraba membesar
• vena leher (-) • Ekstermitas : Akral hangat, CRT <2 detik
• Sianosis (-/-)
10
 …Pemeriksaan Fisik
― Status Neurologis
GCS (E4V1M1 )
o Pemeriksaan selaput otak
• Kaku kuduk : (-)
• Kernig :--
• Laseque : --
• Bruzinski I : (-)
• Bruzinski II : (-)/(-)

11
 …Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Nervus Kranialis

 N.I (Olfaktorius) N.III (Okulomotorius)

Daya pembau Tidak dilakukan Ptosis : (-)/(-)
 N.II (Optikus) Gerak Mata : sulit dievaluasi
Daya penglihatan : Tidak dilakukan Ukuran pupil : 3mm/3mm
Tajam penglihatan: sulit dievaluasi Reflek cahaya langsung:(+)/(+)
Pengenalan warna: Tidak dilakukan Strabismus divergen : (-)/(-)
Diplopia : (-)/(-)

12
 …Pemeriksaan Fisik
 N.IV (Trokhlearis)
Gerak, mata kelateral bawah : sulit dievaluasi
Strabismus konvergen : (-)/(-)
Diplopia : (-)/(-)
 N.V (Trigeminus)
Menggigit : sulit dievaluasi
Membuka mulut : sulit dievaluasi
Sensibilitas : sulit dievaluasi
Reflek kornea : Tidak dilakukan
Reflek bersin : Tidak dilakukan
Reflek maseter: Tidak dilakukan
Reflek zigomatikus: Tidak dilakukan
Trismus : (-)
13
 …Pemeriksaan Fisik
 N.VI (Abdusen)
Gerakan mata ke lateral : sulit dievaluasi
Strabismus konvergen : (-)/(-)
 N.VII (Fasialis)
Kerutan kulit dahi : sulit dievaluasi
Kedipan mata : sulit dievaluasi
Mengerutkan dahi : sulit dievaluasi
Menutup mata : sulit dievaluasi
Mengembangkan pipi: sulit dievaluasi
Lipatan kulit nasolabial dan sudut mulut : sulit
dievaluasi

14
 …Pemeriksaan Fisik
 N. (VIII) (Vestibulokoklearis)
Mendengar suara berbisik : sulit dievaluasi
Mendengar detik arloji : sulit dievaluasi
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dilakukan
 N.IX (Glosofaringeus)
Arkus farings : sulit dievaluasi
Reflek muntah : sulit dievaluasi
Sengau : (-)
Tersedak : (-) 15
 …Pemeriksaan Fisik
 N. X (Vagus)
Denyut nadi : 203x/menit
Bersuara : sulit dievaluasi
Menelan : sulit dievaluasi
 N. XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala: sulit dievaluasi
Sikap bahu : Normal
Mengangkat bahu : sulit dievaluasi
Atrofi otot bahu : (-)
 N. XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : sulit dievaluasi
Artikulasi : sulit dievaluasi
Menjulurkan lidah : sulit dievaluasi

16
 …Pemeriksaan Fisik
Tes koordinasi dan keseimbangan
• Cara berjalan : tidak dilakukan
• Tes Romberg : tidak dilakukan
• Ataksia : tidak dilakukan
• Nistagmus : tidak dilakukan
• Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
• Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan
• Gerakan abnormal : Tremor : (-)
Tes fungsi vegetatif
• Miksi : sulit dievaluasi
• Defekasi : sulit dievaluasi

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Hemoglobin 10,8 g/dl 11-16 g/dl Normal

Leukosit 8.790/uL 4000-10.000/uL Normal

Trombosit 78.000/uL 100.000- Normal

300.000/uL
Hematokrit 33,9% 37-54% Normal
Gula darah 84 mg/dL <200 mg/dL Meningkat
sewaktu
Elektrolit
- Natrium 143 135-148 mmol/L Normal
- Kalium 4,3 3,5-5,3 mmol/L Normal
- Calcium 1,05 0,98-1,2 mmol/L Normal

DDR Negative /(-) Negative /(-) Normal 18

Thoraks

Posisi Posterior-Anterior.
Trakea berada ditengah
Inspirasi cukup: >5 costae.
Sudut costofrenicus: kanan
kiri tajam
dan diafragma normal
Corakan bronkovaskular
normal

19
CT Scan

Tidak ada Perdarahan

pada kedua hemisfer
Tidak ada pergeseran
midline

20
 DIAGNOSIS
• Assessment : Obs Penurunan Kesadaran ec
susp.Ensefalitis + pneumonia aspirasi + Trauma kapitis
+ GEA dehidrasi ringan-sedang + Status konvulsi

21
 TATALAKSANA
• O2 mask 6 liter/menit Advis dr.SpBS
• Elevasi kepala dan badan 15o • Terapi sesuai pediatri
• Stesolid 5 mg per rectal
• Diazepam 2, mg (iv)
• Inj. PCT 80 mg (iv) • Monitoring: Keadaan umum, Kesadaran GCS, vital
• Inj. Phenobarbital 60 mg (im) sign (TD,DN, RR, dan t), kejang dan observasi defisit
• Pasang NGT dan DC neurologis dan observasi efek samping obat yang
diberikan.
• IVFD RL loading 80 cc  IVFD RL loading 80 cc
Prognosis
• Ad vitam : dubia
Advis Sp.A: • Ad sanationam : dubia
• Inf RL 10 tpm • Ad fungsionam : dubia
• Inj cefotaxim 3 x 300 mg/IV
• Inj gentamicin 2x20 amp/IV
• Inj MP 3 x 6,25 mg/IV
• Inj phenitoin 160 mg (IV) bolus pelan
• Inj.PCT 3x80 mg
• PO luminal 2x15 mg
• Rawat ICU
• KIE keluarga kondisi pasien

22
 PEMBAHASAN
• Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang anak
perempuan berusia 7 bulan. Pada pasien ini,
diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pasien ini mengalami
penurunan kesadaran yang mungkin banyak
disebabkan beberapa factor penyebab seperi
ensefalitis + pneumonia aspirasi + Trauma kapitis
+ GEA dehidrasi ringan-sedang + Status konvulsi.
• .

23
 Ensefalitis
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai
jaringan otak/ parenkim otak oleh berbagai
macam mikroorganisme, misalnya viral, bakteri,
fungi, protozoa dan metazoa.

Penyebab tersering adalah virus, karena itu

sering disebut ensefalitis virus

24
 Epidemiologi
Insidensi  masih belum dapat ditentukan secara pasti karena
tidak diberlakukannya standar pelaporan yang ketat. Di Amerika,
beberapa ribu kasus ensefalitis dilaporkan ke CDC tiap tahunnya.

Centers for • Pertahun ditemukan kasus 7.3/ 100.000

• Pertahun lebih dari 200.000 hari perawatan di RS
Diseases • 1.400 kematian. Insidens tertinggi terjadi pada
Control (CDC) anak-anak dibawah usia 1 thn.

Centers for • Menurut statistik dari 214 ensefalitis 54% (115

orang) dari penderitanya ialah anak-anak.
Diseases • Virus paling sering ditemukan ialah virus herpes
Control (CDC) simpleks 31 %
25
 Etiologi

Klasifikasi menurut Robin

berdasarkan Etiologi virus :
VIRUS 1. Infeksi virus yang bersifat
epidemik
2. Infeksi virus yang bersifat
PARASIT sporadik
3. Ensefalitis pasca infeksi

BAKTERI FUNGAL

26
 Etiologi
Penyebab Ensefalitis Akut Penyebab Ensefalitis subakut
– Adenovirus: Eastern equine encephalitis, – HIV
Western equine encephalitis, St. Louis – JC virus
encephalitis, California encephalitis, West – Prion-associated encephalopathies
Nile encephalitis, Colorado tick fever, (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)
Venezuelan equine encephalitis, Japanese
encephalitis, Tick-borne encephalitis,
Murray Valley encephalitis
– Enterovirus
– Herpesvirus: Herpes simplex virus,
Epstein-Barr virus, Varicella-zoster
virus,Human herpesvirus-6, Human
herpesvirus-7
– Lain-lain: HIV, Influenza viruses,
Lymphocytic choriomeningitis virus,
Measles virus (native atau vaccine),
Mumps virus (native atau vaccine), Virus
rabies, Virus rubella

27
 Patofisiologi
ISPA, Sinusitis, Mastoiditis, Otitis Media atau Bakteri dan Virus penetrasi ke Cairan Serebrospinal
(CSS)
Fraktur Tulang kepala Penetrasi melalui pleksus Choroideus

Kolonisasi bakteri atau virus CSS berespon kurang baik pada invasi
(komplemen rendah dan antibodi sedikit)

Invasi secara hematogen Muncul respon inflamasi yang menyebabkan lisisnya

dinding bakteri

Ruang Subaraknoid Zat patogen dibebaskan dalam CSS

28
 Patogenesis Nasopharyngeal colonization

Local invasion

Bacteremia

Meningeal invasion

Bacterial replication in the subarachnoid space

Release of bacterial components (cell wall, LOS)

Cerebral microvascular endothelium Macrophages, neutrophils, other CNS Cells

Cytokines
Cerebral
Increased BBB Subarachnoid space inflammation vasculitis
permeability
Increased CSF outflow resistance
Cytotoxic edema
Vasogenic edema Hydrocephalus
Cerebral
Interstitial edema infarction

Increased intracranial pressure

Decreased cerebral blood flow and loss of cerebrovascular autoregulation 29

 Patogenesis
Virus menyebar ke SSP melalui
dua mekanisme utama

Penyebaran
hematogen

Penyebaran
neuronal

30
 Trias Ensefalitis
1. Demam
2. Kejang
3. Penurunan kesadaran

Manifestasi klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat. Masa prodormal
berlangsung antara 1-4 hari. ditandai dengan demam, sakit kepala, muntah, nyeri
tenggorokan, malaise. Kemudian diikuti dengan tanda ensefalitis yang berat dan
ringannya tergantung distribusi dan luasnya lesi pada neuron.

31
 Meningoensefalitis
MANIFESTASI MENINGOENSEFALITIS
KLINIS MENINGITIS ENSEFALITIS
Kesadaran Compos Mentis sampai Somnolen sampai Koma
Somnolen
Demam Hipotermia atau Hiperpireksia
Hiperpireksia
Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk (+) Tidak ada tanda rangsang
Kernig Sign (+) meningeal apabila
Brudzinski Sign (+) peradangan tidak
mencapai meningen.
Kejang Ada, kejang umum atau fokal.
Peningkatan Tekanan Intra Muntah, diplopia, sakit kepala, ptosis, ubun-ubun
Kranial (TIK) membumbung, bradikardia dengan hipertensi, apneu.
Gejala Prodormal Apatis, iritabilitas, nyeri Batuk, sakit tenggorokan,
(muncul beberapa hari kepala, malaise, anoreksia. demam, sakit kepala, dan
sebelum gejala spesifik) keluhan perut, lesu,
perubahan perilaku. 32
 Pasien ke IGD
• evaluasi cepat dan diagnosis, terapi umum
(suportif)
• stabilisai jalan napas dan pernapasan,
• stabilisasi hemodinamik/sirkulasi,
• pemeriksaan awal fisik umum,
• pengendalian peninggian TIK,
• penanganan transformasi hemoragik,
• pengendalian kejang,
• pengendalian suhu tubuh, dan
• melakukan pemeriksaan penunjang.
33
 Prognosis
Prognosis bergantung pada beberapa
keadaan, antara lain jenis kuman dan hebatnya
penyakit pada permulaannya, umur penderita,
lamanya gejala atau sakit sebelum dirawat,
kecepatan ditegakkannya diagnosis, antibiotika
yang diberikan, serta adanya kondisi patologik
lainnya yang menyertai penyakit.

34
 PENUTUPAN
• Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang anak
perempuan usia 7 bulan yang masuk ke IGD rumah
sakit dengan keluhan utama kejang. Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang dari pasien ini ditegakkan diagnosis yaitu :
Ensefalitis + pneumonia aspirasi + Trauma kapitis + GEA
dehidrasi ringan-sedang + Status konvulsi.
• Penanganan gawat darurat pada pasien ini adalah
evaluasi cepat dan diagnosis, terapi umum (suportif)
dan terapi khusus tergantung penyebabnya. Prognosis
bervariasi bergantung pada tingkat keparahan infark
dan lokasi serta luasnya.

35
 DAFTAR PUSTAKA
• Saharso, D., Hidayati, S. N., Infeksi Susunan Saraf Pusat. Dalam: Ismael, S., Soetomenggolo, T. Neurologi
anak. Jakarta: IDAI. 2000
• Lazoff, M., et al, Encephalitis. Medscape Refference. 2016. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/791896
• Behrman,R., Kliegman, R., Arvin, A., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Nelson (Nelson Textbook of Pediatrics)
. 15th Edition. EGC.2007 ; p880-881
• Roos L.Karen, Tyler L. Kenneth. Meningitis,Encephalitis, Brain Abses,and Empyema. In: Kasper, Brounwald,
Fauci, Hauser,Longo, Jameson, eds. Harrison’s Principal of Internal Medicine. 16th ed. New York: Mc Graw
Hill Companies; 2005. p.2480-83)
• Basuki A, dkk. Encephalitis PadaAnak. In:KegawatdaruratanNeurologi. Bandung:Bagian/UPF
IlmuPenyakitSarafFakultasKedokteran UNPAD; 2009. p. 172-173)
• Bonetti M.G, Ciritella P, Valle G,et all. Nuclear Medicine in Neurologi Emergency. In: Scarabino T, Salvolini
U, Jinkins R. Emergrncy Neuroadiology. Berlin: Springer; 2006. p.389-91
• Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline Stroke 2011. Edisi Revisi.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2011.
• Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6. EGC, Jakarta. 2006
• Ropper AH, Brown RH. Adams dan Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of
Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York.2005

36