Indah Ks

Gambaran umum MKI

 Mengidentifikasi kebutuhan informasi
 Merancang suatu sistem manajemen informasi
 Mengidentifikasikan dan mendapatkan data dan
informasi
 Menganalisis data dan mengolahnya menjadi infomasi
 Mentransmisi/mengirim serta melaporkan data dan
informasi dan
 Mengintegrasikan dan menggunakan informasi
( standar MKI 7 )

(Berkas ) rekam medis pasien

tersedia bagi praktisi kesehatan
untuk memfasilitasi
komunikasi tentang
informasi yang penting
Maksud & Tujuan MKI 7

(Berkas ) rekam medis pasien adl

Sumber informasi utama mengenai :
Proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting. Agar informasi ini berguna dan
mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
 Maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap,
untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap waktu dibutuhkan,
Dijaga selalu diperbaruhi.
Catatan keperawatan dan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

Kebijakan RS mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja
yang mempunyai akses ke berkas RM pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien
Elemen penilaian MKI 7
 Kebijakan menetapkan tentang praktisi
kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
RM
 Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi
yang membutuhkannya untuk asuhan pasien
 Berkas rekam medis di perbaruhi untuk
menjamin komunikasi dengan informasi
terakhir
Materi ?
• Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang
akses ke berkas RM
• Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan
asuhan pasien oleh tenaga kesehatan
• Upaya pembaharuan berkas RM untuk
menjamin adanya komunikasi dengan
informasi yang mutakhir
Dokumen ?

• Kebijakan /pedoman tentang pelayanan/

penyelenggaraan rekam medis
• Dokumen rekam medis untuk masing2
profesi tenaga kesehatan
• Dokumen review dan bukti pembaharuan
rekam medis
Maksud dan tujuan MKI 8

Pasien sering di pindah di dlm RS.

Maka :
Informasi yang penting terkait pasien tsb dipindahkan juga
bersama pasien
Sehingga obat2an dan pengobatan lainnya dilanjutkan
tanpa terputus, status pasien di monitor secara memadai.
Rekam medis pasien disertakan/ dibuatkan ressume dr
berkas rekam medis pada saat pasien di transfer
Materi ?
• RM yg di transfer bersama dengan
transfer pasien
• Ringkasan alasan masuk rawat inap
• Ringkasan temuan yang penting untuk
disampaikan
• Ringkasan diagnosa yang telah ditegakkan
• Ringkasan tindakan yang telah dilakukan
• Ringkasan kondisi pasien pada saat di transfer
Dokumen ?
Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien

Dokumen / formulir transfer

Standar MKI 9

Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal
Materi ?
• Informasi yg dibutuhkan oleh staf pelayanan
RS yg dipertimbangkan dlm proses perencanaan
• Informasi yg dibutuhkan oleh pengelola RS yang
dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS
• Informasi yg dibutuhkan dan persyaratannya
bagi pihak di luar RS dipertimbangkan dalam
proses perencanaan
• Perencanaan yg sesuai dengan ukuran dan
kompleksitas RS
Dokumen ?
• Laporan kinerja produktifitas RS
• Pola penyakit
• Cakupan
Standar MKI 10

Kerahasiaan dan privasi

informasi di jaga
Maksud dan tujuan MKI 10

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta

informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan
informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaan data
diatur.
Rumah sakit menetapkan tingkat tingkat privasi dan
kerahasiaan yang dijaga untuk katagori beragam informasi
( rekam medis pasien, data riset, dll )
Materi ?

1. Ketentuan yang mengatur privasi, kerahasiaan

sesuai perundangan undangan
2. Ketentuan tentang akses pasien terhadap
informasi kesehatannya, bagaimana prosesnya
3. Pelaksanaan ketentuan tersebut
4. Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut
Dokumen ?

1. Kebijakan/pedoman/SPO tentang akses pasien

untuk mendapat informasi kesehatannya
2. Dokumen permintaan informasi
3. Evaluasi pelaksanaannya
Standar MKI 11

Keamanan informasi,
termasuk
integritas data dijaga
 Materi ?

1. Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan

informasi
2. Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan
informasi
3. Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan
informasi
4. Pelaksanaan semua ketentuan tersebut
5. Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut
Dokumen ?
1. UU 29/2004 ttg praktik kedokteran
2. UU 44/2009 ttg rumah sakit
3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS
1. Kebijakan/pedoman/SPO ttg pengaturan
keamanan dan permintaan informasi tms data
2. Dokumen permintaan informasi
3. Dokumen pelaksanaannya
Standar MKI 12

Rumah sakit mempunyai

kebijakan tentang masa
retensi/penyimpanan dokumen
data dan informasi
Materi ?

1. Ketentuan ttg retensi rekam medis,

beserta data dan informasi ttg pasien
2. Ketentuan ttg retensi dg tetap menjamin
keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi
3. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis
Dokumen ?
PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS

Kebijakan/pedoman/SPO ttg retensi rekam medis,

termasuk pemusnahan rekam medis
Standar MKI 13

Rumah sakit menggunakan

standar kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol,
singkatan dan definisi
 Materi ?

1. Ketentuan ttg standarisasi kode diagnosa

2. Ketentuan ttg kode prosedur/tindakan
3. Ketentuan tentang standarisasi definisi
yang digunakan
4. Ketentuan tentang standarisasi simbol,
termasuk yang tidak boleh digunakan
5. Ketentuan ttg standarisasi singkatan,
termasuk yang tidak boleh digunakan
Dokumen ?
Regulasi ttg :
1. Kode diagnosis
2. Kode prosedur/tindakan
3. Definisi yg digunakan
4. Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan
5. Singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan
Standar MKI 14

Kebutuhan data dan informasi dari orang

di dlm dan luar RS terpenuhi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan
frekuensi yg dikehendaki
Elemen penilaian MKI 14

1. Deseminasi data dan informasi sesuai

kebutuhan pengguna
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat
waktu
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam
suatu format yang membantu maksud
penggunanya
4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi
yg dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan mereka
 Materi ?

1. Pelaksanaan deseminasi data informasi

kepada yang berwenang
2. Pelaksanaan deseminasi harus tepat
waktu
3. Pelaksanaan sesuai dengan format yang
ditentukan
4. Pelaksaan oleh staf rekam medis
Dokumen ?
1. Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang
berlaku
2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan
informasi oleh pengguna data
Standar MKI 16

Catatan dan informasi dilindungi dari

kehilangan, kerusakan, gangguan serta
akses dan penggunaan oleh yg tidak
berhak
Elemen penilaian MKI 16

1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari

kehilangan dan kerusakan
2. Rekam medis dan informasi diindungi
gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah
 Materi ?

Upaya perlindungan rekam medis dari :

a. Kehilangan dan kerusakan
b. Gangguan dan penyalah gunaan
Regulasi RS
Kebijakan/pedoman/SPO ttg perlindungan dari :
Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis
Standar MKI 19

RS membuat/memprakarsai dan
memelihara rekam medis untuk setiap
pasien yang menjalani
asesmen/pemeriksaan atau
pengobatan
Elemen penilaian MKI 19

1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang

menjalani asesmen atau diobati oleh RS
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan
menggunakan pengidentifikasian pasien yang
unik/khas menandai pasien atau metoda lain yg
efektif
 Materi ?

1. Pelaksanaan pencatatan dalam rekam

medis
2. Sistem penyimpanan dan pengambilan
rekam medis
Dokumen ?
PMK 269/2008
Pedoman pelayanan/penyelenggaraan rekam medis
( sistem penomoran, penyimpanan )
Standar MKI 19.1

Rekam medis memuat informasi yang memadai

untuk :
 Mengidentifikasi pasien
 Mendukung diagnosis
 Justifikasi pengobatan
 Mendokumentasikan pemeriksan dan hasil
pengobatan
 Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara praktisi kesehatan
 Materi ?

Sistem pencatatan rekam medis yang

meliputi informasi ttg :
1. Identitas pasien
2. Hasil pemeriksaan untuk menetapkan
diagnosis
3. Hasil pelayanan dan pengobatan
4. Justifikasi pelayanan dan pengobatan
Standar MKI 19.1.1

Rekam medis setiap pasien yang

menerima pelayanan emergensi
mencantumkan :
 jam kedatangan
 kesimpulan saat mengakhiri pengobatan
 kondisi pasien pada saat dipulangkan
 instruksi tindak lanjut pelayanan
Materi ?

Pengisian rekam medis pasien gawat

darurat memuat ttg :
1. Jam kedatangan pasien
2. Kesimpulan setelah penanganan /
pengobatan selesai
3. Kondisi pasien yang dipulangkan
4. Instruksi tindak lanjut pelayanan
Standar MKI 19.2

Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang
berhak untuk mengisi rekam medis
pasien dan menentukan isi dan
format rekam medis
Materi ?

1. Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam

medis
2. Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku
3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis
4. Pelaksanaan dalam pengisian rekam medis
5. Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan
ulang
6. Identifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan
dalam mengisi rekam medis
7. Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang
yang mempunyai akses ke rekam medis
Dokumen ?

1. UU 29/2004 tentang praktik kedokteran

2. UU 44/2009 tentang RS
3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS ?

1. Kebijakan pelayanan rekam medis

2. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan RM
3. Lampiran berkas RM yg berlaku di RS
4. Dokumen rekam medis
Elemen penilaian MKI 19.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh RS waktu
pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi
Materi MKI 19.3

1. Kepastian untuk dapat mengidentifikasi

staf yang mengisi rekam medis
2. Waktu pengisian rekam medis dapat
diketahui
3. Waktu pengisian rekam medis meliputi
tanggal dan jam

Dokumen : rekam medis

Standar MKI 19.4

Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, RS secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis
Materi MKI 19.4

Pelaksanaan review rekam medis dilakukan :

1. Secara teratur
2. Menggunakan sampel yg tepat
3. Oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain yg berwenang mengisi RM
4. Fokus pada ketepatan waktu dapat terbaca dan
lengkap
5. Pengisian RM sesuai dengan regulasi yg berlaku
6. Meliputi RM yg masih dirawat dan yg sudah pulang
7. Sebagai bagian dr program mutu
Materi MKI 19.4

Acuan :
 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
 UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:
 Panduan upaya peningkatan mutu RS
 Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis

Dokumen:
 Dokumen pelaksanaan review
 Dokumen pelaksanaan program mutu
Standar MKI 20

Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien,

manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu

Standar MKI 20.1

RS mempunyai proses untuk mengumpulkandata dan telah

menetapkan data dan informasi apa yg secara rutin di
kumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan
manajemen RS serta agen/badan/pihak lain di luar RS
Standar MKI 20. 2

RS mempunyai proses untuk

menggunakan atau berpartisipasi dalam
database eksternal
Materi MKI 20

1. Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO

pelayanan kedokteran yg berbasis EBM
2. Manajemen RS menggunakan data dan informasi
dari luar RS, misalnya untuk menilai indikator mutu
3. Prosedur permintaan data
4. Laporan RS tentang data data RS ke lembaga
pemerintah
5. Kalau ada sumber data eksternal
6. Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
7. Melaksanakan analisis data dengan cara
membandingkan data data dari luar RS
8. Pengamanan dan kerahasiaan data
Dokumen ?

1. PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
2. UU 29/2004 ttg praktik kedokteran
3. UU 36/2009 ttg kesehatan
4. UU 44/2009 ttg rumah sakit
5. PMK 269/2008 ttg rekam medis

• Dokumen data
• Dokumen pelaporan
• SPO pelayanan kedokteran
• Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS