Afectiunile pericardului

Prof. Dr. Maria Dorobantu

Functii
 prevenirea dilatatiei acute
 fixarea cordului
 distribuirea fortei hidrostatice si
gravitationale pe suprafata cordului
 cupleaza diastolic ventriculii si permite mec.
Frank-Starling sa opereze uniform
 apararea fata de traumatisme si infectii
Fiziologie
Pericardita acuta
fibrinoasa
Fiziopatologie
 Inflamatie a
foitelor
pericardului cu
hiperemie,
microvascularizatie
crescuta si exudat
fibrinos
Tablou clinic

 Simptome
– Durere toracica
– Dispnee legata de durere
 Semne
– Frecatura pericardica
– Tahicardie
– Febra/subfebra
Paraclinic

 ECG – stadializare:
 I : supradenivelare ST difuza cu unde T
pozitive si asimetrice, subdenivelare PR
difuza; primele zile
 II : revenirea ST si PR la nivel izoelectric

 III: negativarea difuza a undelor T; pana la

3-4 sapt
 IV : revenirea la normal;

 Laborator: ↑VSH, PCR+, ↑F1, leucocitoza

Pericardita acuta
fibrinoasa IMA Hiperkaliemie
Manifestare A se diferentia de
ECG
Stadiul I IMA
Hiperkaliemie
Sindrom Brugada

Stadiul II Ischemie/Infarct

Stadiul III Ischemie/infarct/miocardita

Durere Angina pectorala
Infarct
Pleurezie/Pneumonie
Durere toracica de perete
TEP
Tahipnee Afectare pleurala/pulmonara
Insuficienta cardiaca
Frecatura pericardica Diferite sufluri
Frecatura pleurala
Sunete cu originea in peretele
toracic
Tratament

 Etiologic si simptomatic
 Constant: AINS (ibuprofen 300-800 mg. la 6-8
ore +/- protector de mucoasa gastrica)
 Eventual colchicina si AIS
Pericardita acuta
lichidiana
Tablou clinic - simptome

 Frecvent dispare durerea

 Dispnee legata de compresia pe
plamani (de efort)
 Alte semne de compresie pe structurile
invecinate (tuse, disfagie, odinofagie,
disfonie, sughit)
Tablou clinic - semne
 Soc apexian ocazional nedecelabil
 AMC normala/crescuta
 Semn Rotch: unghi cardiohepatic obtuz
 Zgomote cardiace normale/asurzite
 Frecatura pericardica
 Semn Ewart: matitate in baza pl. stg. cu
respiratie bronsica
 Disparitia spatiului Traube
Paraclinic

 ECG: hipovoltaj difuz, aplatizare/negativare de

unde T.
 Rx: cord “in carafa”, campuri pulmonare libere.
 Eco: evidentierea lichidului intrapericardic si
caracterelor acestuia, evidentierea
depozitelor de fibrina.
 CT/RMN: cantitati mici de lichid, revarsate
localizate.
Tamponada cardiaca
Definitie

Tamponada cardiaca este un

sindrom de insuficienta cardiaca
hipodiastolica cauzat de cresterea
presiunii in cavitatea pericardica.
Etiologie

 Pericardita neoplazica
 Pericardita idiopatica
 Pericardita uremica
 Pericardita tuberculoasa
 Hemopericardul
 Pericardita purulenta
Fiziopatologie (1)
 Cresterea presiunii intrapericardice
 Colaps al AD
 Scaderea presiunii transmurale a VD pana aproape
de 0 mmHg si instalarea colapsului diastolic al
acestuia
 Scaderea presiunii transmurale a VS si reducerea
suplimentara a DC
 Egalizarea PTD in toate cavitatile
 Exagerarea rolului pompei toracice asupra mecanicii
cardiace
Insuficienta cardiaca in tamponada este de tip
hipodiastolic (prin deficit de umplere)!
Fiziopatologie (2)

Geneza
pulsului
paradoxal
Tablou clinic - simptome

 Dispnee cu ortopnee
 Aparitia anxietatii la pacientul cu
pericardita lichidiana
 Fatigabilitate, ameteli, sincopa
 Hepatalgie, disconfort abdominal
 Tablou clinic - semne
 Semnul “rugaciunii mahomedane”
 Turgescenta jugularelor
 Socul apexian poate fi nedecelabil
 AMC poate fi crescuta
 Puls paradoxal (Kussmaul): reducerea cu peste
10 mmHg a TAs in inspir
 Tahicardie (>100/min)
 Zgomote cardiace asurzite, niciodata galop
 Frecatura pericardica
 TA “decapitata”, tardiv hTA (soc cardiogen)
 Oligurie
 Extremitati reci, cianotice (soc cardiogen)
Variante clinice
 Tamponada acuta (hemopericardul)
 Tamponada subacuta (tipica, cu lichid
mult)
 Tamponada cu presiune mica
(hipovolemie)
 Tamponada fara puls paradoxal (in
HVS, HP/HVD, DSA, RA masive)
 Pneumopericardul in tensiune
Paraclinic
 ECG: normal sau semne de pericardita acuta,
alternanta complexelor QRS, alternanta
electrica totala (P-PR-QRS-T) este patognomonica.
 Jugulograma: unde x negative adanci, aplatizarea
undelor negative y.
 Eco: lichid, scaderea Vb, miscare paradoxala a SIV,
cresterea fluxului prin tricuspida si scaderea fluxului prin
mitrala in inspir, colaps protodiastolic al cavitatilor drepte.
 Rx: cord “in carafa”, dilatatia vv. cave, campuri pulmonare
libere.
Alternanta electrica QRS
Diagnostic diferential

 IMA de VD cu soc cardiogen

 Soc de alta etiologie
 Obstructia de VCS
 Pericardita constrictiva
Tratament
 Criterii de eficienta:
– disparitia pulsului
paradoxal;
– diminuarea
semnificativa a
dispneei;
– cresterea TA;
– reaparitia undelor y;
– disparitia alternantei
electrice.
Pericardita constrictiva
Definitie

Pericardita constrictiva este o forma

de pericardita cronica ce se
caracterizeaza prin fibroza cicatriciala
extinsa si calcificari la nivelul
pericardului, cu efecte defavorabile
asupra mecanicii cardiace.
Etiologie
 Pericardita tuberculoasa
 Pericardita idiopatica
 Pericardita neoplazica
 Pericardita purulenta
 Posttraumatica
 Postiradiere
 Pericardita uremica
 Histoplasmoza pericardica
Fiziopatologie
 Constrictia uniforma a cordului
 Umplere protodiastolica accelerata urmata de
oprirea brusca si definitiva a umplerii la contactul
dintre peretele ventricular si pericard
 Modificarile presionale intratoracice nu se transmit
la cavitatile cardiace (gradient de umplere AS
insuficient)
 Mecanisme compensatorii: tahicardie, retentie
hidrosalina
Insuficienta cardiaca este de tip hipodiastolic!
Tablou clinic - simptome

 Dispnee de efort, uneori ortopnee

 Hepatalgii, disconfort abdominal
 Fatigabilitate
Tablou clinic - semne
 Retractia sistolica difuza a peretelui toracic
 Jugulare turgescente cu semn Kussmaul pozitiv (nu se
colabeaza in inspir)
 Soc apexian frecvent nedecelabil
 Soc pericardic protodiastolic (echivalentul palpatoriu al
clacmentului pericardic)
 Tahicardie moderata
 Frecvent FiA sau alte aritmii atriale
 Clacment pericardic: varietate de S3 “pocnit” in momentul
opririi bruste a umplerii ventriculare
 Puls paradoxal (30%)
 Hepatosplenomegalie, uneori icter, ascita, edeme gambiere
 Extremitati reci, uneori cianoza
Variante clinice

 Pericardita constrictiva elastica

 Pericardita constrictiva cu revarsat
 Pericardita constrictiva neuniforma
 Pericardita constrictiva oculta
 Constrictia pericardica tranzitorie
Paraclinic
 ECG: voltaj normal sau redus, unde T aplatizate sau inversate
(asimetrice), P mitral. BAV, blocuri intraventriculare si chiar unde Q
anormale pot sa apara daca coexista leziuni miocardice.
 Eco: ingrosarea pericardului, cu imagini hiperecogene (calcificari).
Umplerea protodiastolica are viteza crescuta care scade abrupt.
 Rx: cord normal cu calcificari pericardice, redistributie catre varfuri
a circulatiei pulmonare, VCS dilatata, cord hipokinetic la radioscopie.
 CT/RMN: ingrosari pericardice, calcificari
 Jugulograma: undele negative x si y prezente si accentuate.
 Cateterism cardiac: aspect de dip-platou al presiunii diastolice
ventriculare.
 Laborator: anemie normocroma normocitara, uneori pancitopenie
(hipersplenism), teste functionale hepatice anormale,
hipoalbuminemie.
Diagnostic diferential

 Ciroza hepatica
 Stenoza sau regurgitatia tricuspidiana
 Cardiomiopatie restrictiva
 Tamponada cardiaca
Tratament

 Pericardiotomie
 Doze prudente de diuretic in
asteptarea operatiei
 Prognosticul este bun daca pacientul
nu a intrat in clasele III-IV NYHA
 Semne
Pericardita ac. Pericardita Tamponada Pericardita
fibrinoasă exudativă cardiacă constrictivă

puls paradoxal - - ++++ ± (de obicei nu)

şoc apexian N   N//skodism

aria matităţii
N N/  N
cardiace

zgomote cardiace N   N

frecătura
++++ ± - ±
pericardică

clic pericardic - - - +++

tahicardie ± ± +++ ++

jugulare
- - ++ ++++
turgescente

semne IC dreaptă - - - ++++

 Paraclinic
Pericardita ac. Tamponada Pericardita
Pericardita exudativă
fibrinoasă cardiacă constrictivă

sd. inflamator
nespecific în funcţie de în funcţie de
Biologic în funcţie de etiologie
markeri specifici etiologie etiologie
etiologiei

hipovoltaj difuz
hipovoltaj difuz
alternanţă
modificări specifice alternanţă electrică
EKG electrică -
fazice modificări ale undei
modificări ale
T
undei T

normală sau:
de obicei N
cardiomegalie
calcificări
Rx toracic - pensarea pediculului N/+
cord hipokinetic
vascular
dar mic
cord hipopulsatil
 Paraclinic

Pericardita ac. Pericardita Pericardita

Tamponada cardiacă
fibrinoasă exudativă constrictivă

lichidîn cantitate îngroşarea

crescută pericardului
debit transmitral 
imagini
lichidîn cantitate în inspir VD  iar VS
hiperecogene
± pericard uşor crescută
Eco  Vb sugestive de
îngroşat
± cloazonări colaps protodiastolic al calcificare
dispariţia
cavităţilor drepte
mişcare paradoxală a siv spaţiului
în diastolă pericardic
Tipuri etiologice de
pericardite
 Etiologie
 IDIOPATICA
 INFECTIOASA
 PROBABIL PRIN RI
 BOLILE
STRUCTURILOR
INVECINATE
 DISFUNCTII
METABOLICE
 NEOPLAZICA
 TRAUMATICA
 Etiologie
 IDIOPATICA  Bacteriana (orice microorganism)
 INFECTIOASA – tuberculoasa
 PROBABIL PRIN RI – spirochete, ricketsii, leptospire
 BOLILE  Virala: Coxsackie A, B, ECHO, VZV,
STRUCTURILOR CMV, HIV, adenov.
INVECINATE  Fungica: Candida, Aspergillus,
 DISFUNCTII Histoplasma
METABOLICE  Parazitara: Toxoplasma,
 NEOPLAZICA E.histolytica
 TRAUMATICA
 Etiologie
 IDIOPATICA  LES, LES indus
 INFECTIOASA medicamentos, PAR, PAN,
 PROBABIL PRIN RI sd.Sjogren, sd.Behcet,
granulomatoza Wegener
 BOLILE STRUCTURILOR
INVECINATE
 RAA
 DISFUNCTII
 sd. postinfarct (Dressler)
METABOLICE
 NEOPLAZICA
 TRAUMATICA
 Etiologie
 IDIOPATICA  Lezarea miocardului
 INFECTIOASA
– peri IMA
 PROBABIL PRIN RI – sd. postpericardiotomie
 BOLILE – anevrismul ventricular rupt
STRUCTURILOR  Anevrismul disecant de Ao
 Boli pulmonare si pleurale
INVECINATE
– pneumonia
 DISFUNCTII
– pleurita
METABOLICE
– embolismul pulmonar
 NEOPLAZICA
– azbestoza
 TRAUMATICA
 Etiologie
 IDIOPATICA
 INFECTIOASA
 PROBABIL PRIN RI
 BOLILE
STRUCTURILOR
INVECINATE
 Uremia
 DISFUNCTII  Mixedemul
METABOLICE  Guta
 NEOPLAZICA  Scorbutul
 TRAUMATICA
 Etiologie
 IDIOPATICA
 INFECTIOASA
 PROBABIL PRIN RI
 BOLILE
STRUCTURILOR
INVECINATE  Primara: mezoteliom,
 DISFUNCTII sarcom, fibrom,
METABOLICE lipom
 NEOPLAZICA  Secundara: carcinom
 TRAUMATICA bronsic, de san,
melanom malign,
limfom, leucemie
 Etiologie
 IDIOPATICA
 INFECTIOASA  directa
 PROBABIL PRIN RI – plaga perforanta toracica,
 BOLILE perforare esofagiana,
STRUCTURILOR perforare gastrica
INVECINATE
– interventie chirurgicala pe
 DISFUNCTII
cord si cateterism
METABOLICE
 NEOPLAZICA
 indirecta
– postiradiere
 TRAUMATICA
– plaga toracica
neperforanta
Pericardita virala (1)
 Evolutia: forma de pericardita acuta;frecv. fibrinoasa, rar
exudativa
 Frecventa: mai mare la barbati (3:1 pana la 4:1).
 Tablou clinic: - prodrom viral; acompaniaza o alta afectare de
etiologie virala
- debut acut cu durere toracica
- frecv. frecatura pericardica uneori tahicardie
sinusala, catar al cailor respiratorii sup., adenopatii
laterocervicale
Pericardita virala (2)
 Paraclinic: - sd. inflamator nespecific, granulocitoza
urmata de limfocitoza
- revarsat seros sau fibrinos
- identif. virusului, dozare serica de Ac
- Rx- pleurezie (mai frecv. in stg.), infiltrate
pulm.
 Histopatologic: infiltrat Ly, ingrosarea pericardului,
depozite de fibrina, aderente
 Diagnostic diferential: - IMA
 Complicatii: - pericardita recurenta
- tamponada cardiaca
Pericardita virala (3)
 Tratament: - AINS: Indometacin 100-150 mg/zi 7-
10 zile
- antitermice, antialgice si antitusive:
Algocalmin, Codeina fosfat
- eventual Prednison 40-60 mg/zi 5-7 zile
continuat cu Aspirina 2-3 g/zi sau
Diclofenac 150-200 mg/zi inca 2-3 sapt.
- antibiotice
- pericardiectomie: in caz de recurente
multiple, frecvente, mai mult de 2 ani

Anticoagulantele trebuie evitate!

 Prognostic: bun; vindecare completa
Pericardita purulenta (1)
 Evolutia: - rapid catre tamponada sau pericardita constrictiva
- survine la imunodeprimati, tarati
- vindecare totdeauna cu sechele;tendinta la inchistare
 Etiologia:  adulti:Streptococcus, Staphylococcus, Proteus,
E.coli, H.influenzae, L. pneumophila
 copii: Staphilococcus, Neisseria meningitidis,
H.influenzae
 Patogenia: - infectare prin contiguitate de la o pleurezie, abces
pulmonar
- septicemie
- interventii chirurgicale
- traumatisme cu plagi in regiune
- EI cu abces la inel, abcese in miocard
- leziuni esofagiene, fistule, ruptura de abces hepatic
prin diafragm in pericard
Pericardita purulenta (2)
 Tablou clinic: - debut acut cu febra, frisoane, transpiratii
- dispnee, durere toracica
- frecatura pericardica, tahicardie sinusala
- eventual semne de tamponada cardiaca
- stare septica
- semne de infectie in alte organe
 Paraclinic: - leucocitoza importanta cu neutrofilie
- hemoculturi de obicei +
- sd. inflamator nespecific
- Rx- posibil pleurezie (empiem)
- EKG: aparitia BRD/BRS/BAV sugereaza o
interesare a miocardului sau EI
- lichid tulbure, purulent, cu Gluc si LDH
Pericardita purulenta (3)
 Histopatologic: infl. seroasei pericardice, aderente,
obliterari partiale ale cavitatii
 Tratament: Antibioticele penetreaza greu in pericard!
- antibiotic de spectru larg, bactericid,
adm. parenteral 4-6sapt.
Gentamicina160-240mg/zi
+Oxacilina 4-6 g/zi in 4 prize
sau cefalosporine 4-8 g/zi
+Metronidazol 1-2 g/zi
- pericardiotomie minima de drenaj;
obligatorie;+spalare pericardica repetata
cu ser steril si adm. de antibiotice in
sacul pericardic
Pericardita TBC (1)
 Evolutie: pericardita exudativa, adesea cu tamponada
 Patogenia: - insamantare de la gg. mediastinali
(peritraheali, peribronsici)
- propagare de la leziuni de vecinatate
- diseminare hematogena de la un afect
primar
 Tablou clinic: - se poate asocia cu pleurezie sau leziuni
pulm. active
- poate imbraca oricare din formele clinice
de pericardita
Pericardita TBC (2)
 Paraclinic: - lichid frecv. serohemoragic, Ly, Mo, cel.
plasmatice, cristale de Cho; Gluc si C - punctie si
biopsie pericardica: foliculi TBC, zone de necroza
cazeoasa
- Gluc si LDH ; ADA > 45 u/l
 Histopatologic: clasic exista 4 etape de evolutie a
pericarditei TBC:
(1) exudat fibrinos; cu mycobacterii abundente;
inceputul formarii granulomului
(2) exudat serohemoragic cu Ly, Mo
(3) absorbtia revarsatului, organizarea granulomului
cazeificat si ingrosarea pericardului
(4) formarea cicatricei constrictive
- calcificarea poate apare in oricare din cele 4 stadii
Pericardita TBC (3)
 Diagnostic: - antecedente bacilare
- Ly crescute
- IDR uneori +
- prezenta de BK in lichid, evidentierea
foliculilor si leziunilor tuberculoase
 Diagnostic diferential: -pericardita neoplazica
 Tratament: obligatoriu 6 pana la 8-12 luni
2HRZS 7/7 + 4 HR 3/7
+AINS sau doze mici de Prednison
- chirurgical: in caz de constrictie
pericardica
Pericardita neoplazica (1)
 Evolutia: - pericardita exudativa acuta al carei lichid creste
rapid det. tamponada
- carcinomul de san si limfomul pot da mai frecv.
pericardita cronica constrictiva
 Etiologia:  copii: limfom nonHodgkin, sarcom,
neuroblastom, tumora Wilms
 Patogenia: - diseminare la distanta
- contiguitate de la cancere de vecinatate
- adenopatii de vecinatate
 Tablou clinic: - debut lent, insidios
- asimptomatic sau durere toracica, dispnee,
ortopnee, tuse, distensie abd., SGA
- frecatura pericardica, semne de tamponada
cardiaca
Pericardita neoplazica (2)
 Paraclinic: - lichid serocitrin sau serohemoragic (mai
frecv.), contine cel. atipice si se reface
rapid dupa evacuare;
- EKG -aritmii (FiA), tulb. de conducere A-V
sau intraventriculare
- Rx -pleurezie, formatiuni cu contur
nodular in hiluri
- Eco -eventual, formatiuni in sacul
pericardic
- CT si RMN: utile in cercetarea
mediastinului
- Punctie pericardica sau pericardiotomie +
citologia lichidului: in stabilirea etiologiei
Pericardita neoplazica (3)
 Diagnostic: de obicei tardiv, pericardita fiind
mascata de boala de baza
 Diagnostic de certitudine:
- existenta pericarditei
- existenta neoplaziei
- excluderea altor tipuri de pericardite
- excluderea altor afectiuni ca ICC, obstructia de
v. cava sup., tumori microvasculare pulm. cu
hipertensiune pulmonara, neoplasm hepatic
sau pancreatic cu hipertensiune portala
Pericardita neoplazica (4)
 Complicatii: risc de hemopericard prin erodarea
coronarelor sau a vaselor pericardului
 Tratament: - citostatice pe cale generala sau
intrapericardic (Girostan, Ciclofosfamida)
- iradiere mediastinala
- pericardiocenteza: obligatorie; cu
evacuari repetate
- instilarea de Tetraciclina intrapericardic
 Prognostic: extrem de rezervat; supravietuire max. 1
an de la diagnostic
In limfoamele hodgkiniene pericardita poate fi
reversibila sub tratament citostatic specific!
Pericardita uremica (1)
 Evolutia: frecv. cu lichid hemoragic si tamponada
 Etiologia: mai frecv. in IRC (faza uremica), rar in IRA
 Tablou clinic: - debut insidios, durere toracica variabila
- +/- simptome ale tamponadei cardiace
- frecatura pericardica (frecv.) cu
componenta palpatorie, polipnee
 Paraclinic: - lichid frecv. serohemoragic care se reface
repede, cu continut crescut de fibrina si cel.
inflamatorii
- uree, creatinina crescute
Pericardita uremica (2)
 Tratament: - dializa (pericardita uremica este indicatie
de incepere a dializei la bolnavi cu IRC
nedializati anterior) +AINS
- pericardiocenteza in asociere cu dializa,
pt. reducerea mai rapida a lichidului
- decorticare in caz de pericardita
constrictiva
- pericardiectomie: in caz de pericardita
uremica recurenta, persistenta

 Prognostic: prost in lipsa dializei (max. 1 an)

Pericardita in LES
 Evolutia: - pericardita exudativa ,rar cu tamponada
- depinde de evolutia puseului lupic
- vindecare cu fibroza si adeziuni pericardice
 Tablou clinic: - asimptomatic sau subfebra, durere toracica
- insoteste frecv. pleurezia lupica
- semne de LES
 Paraclinic: - lichid serocitrin, rar serohemoragic in cant.
redusa; Gluc, C
- leucopenie, trombocitopenie
- cel. lupice, fact. AN +
- CIC, Ig serice
 Histopatologic: edem si necroza fibrinoida a t. colagen
 Tratament: Prednison 2-3 sapt. 1 mg/kgc/zi
+/- imunosupresoare: Ciclofosfamida
Pericardita in PAR
 Evolutia: - pericardita fibrinoasa
- vindecarea este incompleta, putand duce la aparitia
pericarditei constrictive
 Tablou clinic: - debut articular, evolutie trenanta, cu pusee de
acutizare
- asociata frecv. cu pleurezie reumatoida
- simptomatica doar la 2% dintre bolnavii de PAR,
durere toracica extrem de rar intalnita
 Paraclinic: - lichid serosangvinolent; LDH, Cho si Ig ; Gluc si C 
- leucocitoza cu neutrofilie
- FR+
 Histopatologic: infiltrat cu plasmocite; depuneri de Ig si C in vasele
locale
 Tratament: este greu reversibila sub tratament; in cazurile cand se
remite exista posibilitatea reaparitiei exudatului pericardic
- corticosteroizi asociati/nu bolii de baza
Pericardita in RAA
 Evolutia: pericardita exudativa
 Tablou clinic: - debuteaza de obicei in prima saptamana
ce urmeaza episodului de artrita si febra
- durere toracica variabila in intensitate;
- frecatura pericardica, tahicardie
 Paraclinic: - lichid cu striuri sangvinolente, cu multa
fibrina
- ASLO >250 UI
 Histopatologic: depozite la niv. pericardic de IgG, IgM si
C3; aderente; zone de fibroza
 Tratament: AINS sau corticoterapie
Hemopericardul
 Cauze: - traumatism toracic
- ruptura de perete postIMA
- ruptura de coronara in urma unui cateterism
- disectie de Ao cu ruptura in sacul pericardic
- hemoragie primara la pacienti in tratament anticoagulant
- coagulopatii
- tratamentul unei pericardite acute cu anticoagulante
- erodarea coronarelor sau vaselor pericardice de catre o
tumora
- TBC
- infectia cu Mycoplasma pneumoniae
 Tablou clinic: evolueaza frecv. cu tamponada cardiaca
 Paraclinic: pericardiocenteza: lichid hemoragic
 Tratament: pericardiocenteza evacuatorie si tratament etiologic
Hidropericardul
 Etiologia: - ICC
- sd. nefrotic
- ciroza hepatica
- sarcina
 Paraclinic: - pericardiocenteza: de obicei
lichid in cant. mica, transudat
- de multe ori descoperit
accidental la Rx sau eco
- Rx: se insoteste adesea de
pleurezie bilaterala (in ICC)