LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

ALL CLL Lymphomas MM

naïve

B-lymphocytes

Plasma
Lymphoid cells
progenitor T-lymphocytes

AML Myeloproliferative disorders

Hematopoietic Myeloid Neutrophils
stem cell progenitor

Eosinophils

Basophils

Monocytes

Platelets

Red cells
 Sindrom limfoproliferativ cronic
– proliferare clonala
– acumulare ( cinetica lenta, domina inhibarea
apoptozei supraexpresia bcl-2/proliferare)
de limfocite cu aspect morfologic matur

• MO
• SP
• Ggl, splina, ficat – determinand cresterea in
volum a acestora
Sensibilitate scazuta a clonei maligne la drogurile
citotoxice
11% dintre neoplaziile hematologice
Cea mai frecventa leucemie la adult 30%; B/F = 2/1
 WHO classification
B-Cell neoplasms
- Precursor B-cell neoplasm:
B-lymphoblastic leukemia/lymphoma
- Mature (peripheral) B-cell neoplasms:
B-cell chronic lymphocytic leukemia/small
lymphocytic lymphoma
B-cell prolymphocytic leukemia
Lympfioplasmacytic lymphoma
Splenic marginal zone B-cell lymphoma
(+ /- villous lymphocytes)
Hairy cell leukemia
Plasma cell myeloma/plasmacytoma
Extranodal marginal zone B-cell lymphoma
of MALT type
Nodal marginal zone B-cell lymphoma
(+/— monocytoid B cells)
Follicular lymphoma
Mantle-cell lymphoma
Diffuse large B-cell lymphoma
Mediastinal large B-cell lymphoma
Primary effusion lymphoma
Burkitts lymphoma/Burkitt cell leukemia
T-cell and NK-cell neoplasms
- Precursor T-cell neoplasm:
T-lymphoblastic lymphoma/leukemia
- Mature (peripheral) T-cell neoplasms:
T-cell prolymphocytic leukemia
T-cell granular lymphocytic leukemia
Aggressive NK-cell leukemia
Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV1 +)
Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type
Enteropathy-type T-cell lymphoma
Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma
Subcutaneous panniculitis-like T-cell
lymphoma
Mycosis fungoides/Sezary syndrome
Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell,
primary cutaneous type
Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise
characterized
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell,
primary systemic type
 Etiologia - necunoscuta
Factori incriminati, fara o corelatie ferma:
1. chimicale:
- insecticide, ierbicide, fertilizatori, DDT;
- industria cauciucului, benzen, xilen, tetraclorura de carbon
2. Infectii virale: HTLV-1 si 2, VEB
3. Factori genetici: AHC de LLC sau alte limfoproliferari (agregare
familiala + risc de 2X mai mare la rudele pac LLC fata de pop.
generala).

Cauzele agregarii familiale:

- Genetice
- Factori ambientali comuni
- Ambele

Fen. de anticipare: forme mai severe si la varste mai tinere la generatii

succesive
 Originea celulei leucemice – LyB din zona
marginala a foliculului limfatic

Studiul mutational al genelor ce codifica

portiunea variabila a lanturilor grele SIg
2 boli diferite
- Caracteristici morfologice si fenotipice
comune
- Potential evolutiv si prognostic diferit
 CLL - VH Mutation
• Naive B cells have unmutated V regions
– Make initial IgM and IgG that bind Ag poorly
• Somatic hypermutation of V region creates
memory B cells
– Make Ab with higher affinity for Ag

CLL progression is dependent on mutation

status of B cells
– Unmutated VH = rapid progression, short survival
– Mutated VH = slow progression, long survival
 CLL - VH Mutation
50/50 ZAP 70

Naive B cells Memory B cells

Unmutated VH Mutated VH

CLL CLL
Fast progression Slow Progression
Short survival Long Survival
 Citogenetica si biologie moleculara
Ex. citogenetice Biologie moleculara

• Anom. cr. clonale 40-50% • Anom. clonale 80%

– Trisomia 12 (fav)
– Del 13q14 (50% din cazuri) (fav)
– 11q22 ( masa tumorala mare)
– 11q23
• Rare in clona leucemica, apar 2-3% DEL 17p+p53
odata cu progresia bolii Frecventa creste proportional
• Del17p (rezistenta la cu recaderi repetate, Richter =
tratament)– 17% dintre pacienti anomalie ce se asociaza cu
se asociaza cu mutatia p53 = progresia bolii
inh. apoptoza – esec terapeutic
si scaderea supravietuirii
 Ly T si NK Micromediul

• Nr. LyT su NK sunt • Din ggl si MO – celulele

predictive pentru stromale furnizeaza
supravietuirea globala stimuli de proliferare si
• Cresterea LyTs – supravietuire,
anunta apropierea protejand celulele
momentului in care leucemice de apoptoza
pacientii vor avea
nevoie de tratament
 Clinica

• Asimptomatic
• Simptomatic – 15%
– Astenie fizica
– Scadere ponderala
– Satietate precoce
– Manifestari hemoragipare
– Poliadenopatie
– Splenomegalie
– Rar – infiltrarea altor organe – rinichi, plaman, pleura,
cutanat
– Infectii frecvente – in stadiile avansate
Paraclinic

1. HLG
Anemie/Tpenie
– De cauza centrala
– Sechestrare splenica
– Autoimuna
2. Flowcitometria
 B-CLL laboratory features

• Immunophenotype:

– CD5+/CD19+/CD23+/CD20+,

– sometimes also CD38+ (marker de prognostic independent

perioada scurta disgnostic/initiere terapie si supravietuire scurta

– low expression of CD22;

– lack expression of CD 10-, CD 103-,

– 90% of the patient have a very weak expression of surface

immunoglobulin (kappa or lambda light chain, IgM, IgD)
 Paraclinic
3. MO si PBO
4. Biopsia ganglionara
5. Examenul citogenetic si de biologie moleculara
6 . Investigatii biochimice – nespecifice
- LDH
- beta2microglobulina
- Hiperuricemie
7. Markerii virali hepatitici, B – Mabthera
8. Ecocardiografie cu determinarea fractiei de ejectie –
antracicline
9. Test de sarcina – femei tinere in perioada fertila candidate la
CT
 Diagnostic pozitiv – criterii de diagnostic

1. Limfocitoza monoclonala B > 5000/mm3 (97-

98%)
2. IF: CD19+, 20slab+, 23+, SIg slab +, CD5
3. Restrictie kappa/lambda
 RAI
stadiul descriere risc supravietuire

0 Criterii de diagnostic scazut >12 ani

I 0 + adenopatii intermediar

II 0 + hepatosplenomegalie intermediar 8-10 ani

III 0 + anemie de cauza inalt

centrala
IV 0 + trombocitopenie de inalt 6 ani
cauza centrala
 Binet
Stadiul descriere risc supravietuire

A < 3 sectoare scazut >12 ani

ganglionare
B > 3 sectoare intermediar 8-10 ani
ganglionare
C anemie si/sau inalt 6 ani
trombocitopenie
 Diagnostic diferential
Limfocitoza policlonala
• Reactive, benigne, Ly T/B
• Tineri, tranzitorii, context
evocator
• Ly T – MI/sdr. mononucleozice,
CMV, sifilis, TBC, status
postsplenectomie
• Ly B – limfocitoza policlonala
persistenta, femei 40-50 ani,
fumatoare
Limfocitoza monoclonala B
• Ly circulante cu acelasi
imunofenotip similar LLC
• Ly < 5000/mm3
• Absenta adenopatiilor
• Absenta citopeniilor
• Incidenta creste cu varsta:
- 0.3% sub 40 de ani,
- 2,1% intre 40-60 de ani si
- 5,2% intre 60-90 de ani
• Frecventa limfocitozei
monoclonale B la rudele de
gradul I ale pacientilor cu LLC
este semnificativ mai mare
Diagnostic diferential – alte limfoproliferari maligne
Limfomul limfocitic difuz

Componenta tumorala> • Leucocitoza moderata

componenta leucemica • Limfocitoza redusa
• Adenopatii • MO- infiltrat redus
• hepatosplenomegalie
Diagnostic diferential – alte limfoproliferari maligne
Limfomul limfoplasmocitar

• Clinica asemanatoare • Populatia limfocitara

• Biologie asemanatoare prezinta diferentiere
plasmocitara
• Exprima SIg in cantitate
crescuta, CD5-
• MO- mielofibroza si
hiperplazie mastocitara
• Majoritatea cazurilor-
pick monoclonal seric
 Diagnostic diferential – alte limfoproliferari maligne
Macroglobulinemia Waldenstrom

• Poliadenopatie • IgM in cantitate

• Hepatosplenomegalie crescuta
(forma particulara a LMNH • Fenomene de
plasmocitoid) hipervascozitate
Diagnostic diferential – alte limfoproliferari maligne
Limfomul folicular

• Cel mai frecvent tip de • IF: CD 19+, CD 20+, SIg+

limfom bogat reprezentate,
• MO afectata in 30-50% FMC7+, CD 10+, CD 23+,
dintre cazuri CD5-
• De obicei nu prezinta • T(14;18)
descarcare leucemica • Dg. biopsie ganglionara
 Diagnostic diferential – alte limfoproliferari maligne
Limfomul malign nonHodgkin al zonei de manta

• 50-55 ani • IF: CD 19+, CD 20+, SIg+,

• B>F FMC7+, CD5+ dar CD 23
• 65% invadare MO la -, CD 10 -, ciclina D1 +
diagnostic si 33% • T(11;14)
descarcare leucemica
• Uneori domina leucocitoza
in defavoarea volumului
ganglionar
Diagnostic diferential – alte limfoproliferari maligne
Leucemia prolimfocitara (LP)
- De novo
- transformare a LLC
• Splenomegalie
importanta cu leucocitoza
si adenopatii adesea
absente
• ProLy – celule mari cu
nucleu rotund/ovalar, cu
nucleol vizibil > 55% SP
• IF – pierde CD5- si
exprima FMC7+ si CD20+
intens
Diagnostic diferential – alte limfoproliferari maligne
Leucemia cu celula paroase (HCL)

• Pancitopenie cu
neutropenie si
splenomegalie
• Adenopatii rare
• SP/MO – tricoleucocite
• FA tartrat rezistenta +
• CD19+, CD20+, CD22+,
CD25+, FMC7+, CD5-,
CD10-, CD23-
 Diagnostic diferential – alte limfoproliferari maligne
Limfomul splenic cu limfocite viloase

• 60-65 ani • IF: CD19+, CD 20+, CD

• B/F = 2/1 22+, FMC7+, CD5-,
• Domina splenomegalia CD10-, CD23-
• L < 25 000/mm3
• Celule asemanatoare
tricoleucocitelor dar
mai mici, vizibile in MO
 Evolutie

• Supravietuirea globala 4-6 ani medie, pana la 10 ani

• cazuri 35 ani

 O faza linistita caracterizata prin limfocitoza sangvina

 O faza tumorala caracterizata prin adenopatie si
splenomegalie
 O faza de aparitie a complicatiilor
 O faza terminala cu infectii grave si casexie
 Complicatii
1. Infectioase
2. Autoimune
3. A doua neoplazie
- hematologica – Richter, LA, MM(<1%)
- nonhematologica: melanom, neo
pulmonar…..
4. Transformare prolimfocitara – 2% dintre pacienti
dupa 2-3 ani de evolutie ( agravarea citopeniilor,
accentuarea organomegaliei, rezistenta la
tratament)
 Anomalii imunologice

Ly B
– Hipogamaglobulinemie (30-70% corelat masei tumorale)
– Prezenta unui pick monoclonal (IgM) – 10%
– Alterarea raspunsului la antigene si la vaccinare
LyT
- CD4, CD8 crescute, CD4 deficit functional, CD4/CD8 (creste
activitatea CD8)
- Deficite in expresia unor antigene si liganzi – alterarea functiei
de cooperare cu Ly B
- Rezulta incapacitatea celulelor T de a initia, mentine si finaliza
raspunsul imun
 Anomalii imunologice

Ly NK
- Hipogranulare
- Scaderea activitatii distructive
Neutrofile
- Scaderea functiei fagocitante si bactericide
- Anomalii ale capacitatii de migrare si chemotaxie
Monocite/macrogage
- Scaderea capacitatii citotoxice
Complementul
- Scaderea nivelului
- Defecte de activare si legare
 Prognosis: effect of VH gene mutations on
survival
100 Unmutated VH gene
90 Median = 117 months
Percent surviving (%)

Mutated VH gene
80
Median = 293 months
70
60
50
40
30
20
10
0
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325

Months

1. Hamblin TJ, et al. Blood. 1999;94:1848-1854.

 Factori de prognostic negativ
• clinical stage
• leukemia cell doubling time (less than 1 year - worse prognosis)
• percentage of prolymphocyte
• high cell-surface expression of CD38
• ZAP-70 expression
• serum level of: beta 2-microglobulin; LDH, sCD23
• IgVH mutational status
• genetic features - FISH cytogenetic
– low-risk: normal kariotype; isolated del(13q)
– high-risk: del17p, del11q, trisomy 12
 Tratament - paleativ
• Simptomatic
• Specific
Obiectiv:
- buna calitate a vietii,
- prelungirea perioadei libere de boala,
- cresterea supravietuirii
AutoTMO nu se indica – nu aduce avantaj de
supravietuire
AlloTMO in cazuri selectate, trialuri, tineri, high risk si
very high risk, care nu raspund sau pierd raspunsul la
tratamentul chimioterapic
 Tratament simptomatic
. Transfuziile de masa eritrocitara – se indica la pacienti cu
1
Hb<7g/dl, in functie de starea clinica
2. Transfuziile de masa trombocitara – se indica la pacienti cu
Tr<10.000/mmc
3. Tratament antiinfectios
a. Tratament antibiotic/antifungic/antiviral profilactic in
functie de diversele scheme de chimioterapie folosite
b. Tratament antibiotic/antifungic/antiviral in caz de infectii
active
4. Factori de crestere
a. Eritropoetina (EPO) – indicata la pacienti cu Hgb 9-11g/dl,
simptomatici
- EPO-alfa 40.000 u.i/sapt
- EPO-beta 30.000 u.i/sapt
- Darbopoetina 500µg/3 sapt
b. G-CSF – la pacienti cu neutropenie severa (<500/mmc), febrili
- 300-480µg/zi s.c. pana la neutrofile>1000/mmc
 Etapele strategiei terapeutice specifice

1. Stabilirea diagnosticului pozitiv

2. Stabilirea necesitatii initierii terapiei
3. Alegerea strategiei in functie de varsta si
comorbiditatile pacientului
 Criterii de introducere a terapiei

1. Simptome de tip B (exclus comorbiditati)

2. Stadiile C / III, IV
3. Masa tumorala mare – adenopatii > 10 cm,
hepatosplenomegalie – bulky – simptomatice
4. Limfocitoza extrema > 300 000 ly/mm3 sau
cresterea limfocitozei cu 50% in decurs de 2
luni/timp de dublare a limfocitozei scurt 6 luni)
5. AHAI, Tpenie imuna nonresponsive la
corticoterapie
 Varstnici >70 de ani cu
comorbiditati care nu Tineri
tolereaza analogii de purina
• Fosfat de fludarabina (Fludara) 60-70%
(RC+RP) – 1991 - 25 mg/m2 i.v. 5 zile la
• Leukeran 2-8 mg/zi 28 zile 6 cicluri
continuu sau 12 • FC (80% RC+RP)- 25 mg/m2 i.v. 5 zile la
mg/m2 X 7 zile/luna 28 zile + CFS 200 mg/m2 zilele 1-3
la 28 zile • Fludara p.o. 40 mg/m2 5 zile consecutiv
• Leukeran+Prednison 6-12 cicluri
15 mg/m2 5 zile + • FR - 25 mg/m2 i.v. 5 zile la 28 zile + R 375
40-60 mg/zi 7 mg/m2 ziua 1 ciclul I si apoi 500 mg/m2
zile/luna ziua 1 ciclurile 2-6 la 4 saptamani
• CVP – rezultate • RFC – 70% RC si 90-95% RC+RP, 375
similare LK+Pdn mg/m2 ziua 1 ciclul I si apoi 500 mg/m2
ziua 1 ciclurile 2-6, F 25mg/m2 zilele 1-5,
CFS 250 mg/m2 zilele 1-3 la 4 saptamani
 Efecte adverse
LK, LK+Pdn Fludara/Rituximab

• Mielosupresia • Fludara
• Mielodisplazia – utilizare – risc infectios prin mielo si
indelungata imunosupresie
- risc crescut de AHAI si Tpenie
imuna
• Rituximab
- sindrom pseudogripal
- leucoencefalita multifocala
progresiva
- reactivarea virala B
- infectii
 Pacientii high risk – 17p-
no standard of care
• del(17p) sau mutaţia p53 nu răspund la
chimioterapia convenţională cu fludarabină
sau FC
• FCR, supravieţuirea fără progresia bolii a
acestor pacienţi rămâne de scurtă durată
• Prin urmare, pacienţilor cu o formă fizică
bună (şi de vârstă tânără) trebuie să le fie
recomandat un regim iniţial eficace, în care
alemtuzumab este cel mai studiat, urmat de
un transplant alogenic de celule stem în
cadrul studiilor clinice
Ac Mo anti-CD-52 (ALEMTUZUMAB/Mab Campath)
CD52 – ly, Mn, macrofage, granulocite – neutropenie, limfopenie -
infectii
RASPUNSURI GLOBALE = 87%
1. Terapie de linia I la pacientii cu 17p si 11q
2. Terapie de linia aII-a – pcienti cu recadere la 2 ani
Efecte adverse :
- greturi, varsaturi,

- dispnee,

- rash-uri cutanate si 90% reactii cutanate usoare la locul de injectie,

- limfopenii absolute cu risc de complicatii infectioase grave (profilaxie

cu biseptol, aciclovir si fluconazol).
- reactivarea CMV se produce la 10% din pacienti.

Doze : 30mg subcutanat x 3/saptamana timp de 12 saptamani

Raspuns complet (RC) Absenta simptomatologiei
Absenta organomegaliei
Ly circulante < 4000/mm3
G > 1500/mm3
T > 100 000/mm3
Raspuns partial (RP) Regresia bolii din stadiul C in B sau
din B in A

Boala stationara (BS) Nicio modificare in stadiul bolii

Boala progresiva (BP) Progresia bolii din stadiul A in B sau

C, sau din B in C
 Boala refractara sau recadere

• Ibrutinib – inhibitor al tirozinkinazei Bruton

(BTK) – 3cp/zi = 420mg/zi
• Calea BCR este implicată în patogeneza mai multor
afecţiuni maligne ale celulelor B, inclusiv în LCM,
limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL), limfomul
folicular, şi LLC. BTK are un rol esențial în
semnalizarea prin intermediul receptorilor de
suprafață ai celulelor B având ca rezultat activarea
căilor necesare pentru traficul celulelor B,
chemotaxie şi adeziune.
 LLC – T exceptional

• Splenomegalie - domina
• Adenopatii
• Leucocitoza moderata cu eritroblastopenie si
neutropenie
• Ly prezinta granulatii
• Determina infiltratii cutanate,
• IF – ly T, majoritatea Th CD4+
• Prognostic mai rezervat si raspuns la terapie
inferior celui din LLC-B
 LLC tip T legata de HTLV1

• Incidenta 0,05-0,1%
• Latenta lunga dupa o infectie virala
• Proliferare T a Ly CD4+
• Studii virusologice şi epidemiologice au
demonstrat astfel primul exemplu de leucemie
umană legată de un retrovirus (HTLV1).
• Endemic in sudul Japoniei si Caraibe, America
centrala, Africa, Orientul Mijlociu
• Evolutie letala in 1 an
 LLC tip T legata de HTLV1
clinic
• leziuni cutanate,
• poliadenopatii,
• splenomegalie,
• hepatomegalie.
• Durerile osoase traduc
interesările osose de
boală – leziuni
osteolitice
• determinări digestive
(gastrice, hepatice)
paraclinic
• Ly citoza celule cu nucleu convolut,
nucleoli proeminenti
• demonstrarea integrării HTLV1 în
ADN-ul genomic al bolnavului prin
hibridizare Southern blot poate certifica
diagnosticul.
• demonstrarea rearanjamentului genelor
receptorului limfocitelor T dovedeşte
monoclonalitatea proliferării
• Imunofenotiparea evidenţiază
CD2+CD3+CD4+CD8-
CD25++CD29+HLA-DR+.
• Hipercalcemie
• FA serica crescuta
• LDH seric crescut corelat cu masa
tumorala