EVENTOS ADVERSOS

Unidad de Emergencia Infantil.

ANTECEDENTE DEL CASO
Paciente: J.C.R
Edad:5m
Sexo: F
Fecha de Ingreso:24/11/2016, 18:19
Motivo de consultas: vómitos de un
día de evolución
Diagnóstico de Ingreso: GEA con
DH
Tratamiento: ondansetron 1mg ev
SG5% 500cc + NACL 10% 20cc +
KCL 10% 7,5cc, vel: 38cc/hr, luego se
aumenta a 45 cc/hr
Fecha de evento adverso:
25/11/2016, 00:50
CONTEXTO FÍSICO DEL EVENTO.

Personal:
Conductores: 2
Aux. de servicio: 2
TENS: 12
Enfermeros: 4

Sala de observación:
1 enfermera + 2
tens
14 pacientes.
ANTECEDENTES DEL EVENTO ADVERSO

•Paciente inquieta, que continuamente se

traccionaba la vía venosa periférica.

Por la vvp se encuentra la administración de

Evento adverso
fleboclisis por Bomba de Infusión continua.
severo

Personal en horario de colación

Se observa edema +++ en ESI° (mano y atb)

La bomba en ningún momento suena.
MEDIDAS TOMADAS POR EQUIPO DE U.E.I

Se colocan
Se avisa a Se educa a la
Se informa a apósitos con Se coloca la
medico madre sobre
la madre Bicarbonato ESI° en alto
tratante la situación
de sodio 8.4%
 DIAGRAMA FISHBONE CATEGORIA NSPA
R/C forma Factores r/c Factores Factores r/c
trabajo en equipo la individuales las tareas
comunicación

Extrav
asació
n
Suero.

R/C agentes
Factores del Formación y Factores ambientales
y recursos
paciente aprendizaje y condiciones de
trabajo.
 R/C con forma del trabajo en equipo
Alumnos de enfermería s/ tareas En horario de colación S.O queda s/ Número insuficiente de profesional
asignadas profesional de enfermería de enfermería

Factores R/C la comunicación

Falta de claridad de la información entregada a la Enfermera que quedara a cargo transitoriamente de S.O, al
alumno de enfermería y tens a cargo.

Factores individuales
Algunos de los E.U al momento de estar en triage, se
En algunas oportunidades acorde a la demanda de
dedican en muchas oportunidades a realizar un examen
ingreso de pacientes y de su gravedad, la E.U de triage
físico detallado en algunos niños, lo que enlentece la
no puede abandonar éste mismo para supervisar S.O
categorización y no deja tiempo para ir a S.O
 Factores R/C las tareas
S.O queda 2 hrs s/ vigilancia
Alumna enfermería 4to año Tens a cargo de 4 pcts
de enfermería y disminuyen
s/ tareas asignadas psiquiátricos +8 con otros dg.
los tens

R/C agentes y recursos

Bomba de infusión continúa no sensa edema ni mayor dificultad para administrar la
fleboclisis.

Factores del paciente

Accesos venosos Edad del paciente, no Inquietud
Cuadro de DH reportan localización
periféricos psicomotora
del dolor.
 Formación y aprendizaje

Tratamiento empírico de la Ausencia de normativa de

extravasación manejo de extravasación

Factores ambientales y condiciones de trabajo

Número de Sala con 12
Tipo de turno profesionales en pacientes, 4 de ellos
turno con dg psiquiátrico.
MANEJO DE EXTRAVASACIONES.

Extravasación

La droga Sitio de
El paciente
extravasada punción

osmolaridad

Ph

Tono vascular

Toxicidad
celular
MEDIDAS GENERALES.

Suspender inmediatamente la
infusión.
Avisar al medico, e informar al
paciente o tutor a cargo.
Tratar de extraer la mayor
cantidad de droga extravasada
posible
Inyectar antídoto si corresponde.
Retirar vvp.
Elevar la extremidad afectada a
un nivel superior al corazón.
Marcar el área de extravasación.
No cubrir el área para observar
evolución.
ACCIONES
FRÍO/ CALOR

El calor produce
vasodilatación, aumenta el
área de distribución y
absorción de la droga,
disminuye la concentración
local.

El frío causa vasocontricción,

localizando la extravasación,
permitiendo que los sistemas
vasculares y linfáticos locales no
dispersen el agente
CORTICOIDES

Inyección Reducir
inflamación tópico
ID/SC
ANTÍDOTOS.

Hialuronidasa
•Solución IV hiperosmolar o muy
alcalinas(aminofilina, calcio, dzp, gentamicina,
fenitoina, kcl, vancomicina, bicarbonato de
sodio, nutrición parenteral total)

Fentolamina
•Fármacos vasoconstrictores, actúa como
bloqueante alfa adrenérgico relajando la
musculatura lisa de los vasos sanguíneos
(Adrenalina, NAD, Dopa, Dobuta, Vasopresina)
CIRUGÍA PLÁSTICA

Dolor
intratable

Necrosis
de la piel
CONCLUSIONES

Generar un protocolo local de manejo de

extravasaciones de vías venosas
Conocer el stock de medicamentos que se
manejan en el servicio, y saber sus efecto
frente a una extravasación: Vesicantes,
exfoliantes, irritantes.
Mantener un kit de manejo de
extravasación de vvp (gel pack, antídotos)
Mantener una educación de medidas de
prevención de desplazamientos de vvp a los
acompañantes y signos de alarma.
BIBLIOGRAFIA

PDF “Accesos venosos: tipos y complicaciones. Extravasación”,

Fundación para la excelencia y la calidad de la oncología.
PDF “Lesiones por extravasación”, Dr. Fabian Vitolo,NOBLE
aseguradora de responsabilidad profesional.
PDF “Extravasación”, Licenciado Dybe Quintero Vázquez.
PDF “Lesiones por extravasación”, Dr. Luis Nieto Ramirez.