KOLESTEATOMA

DAN GRANULOMA GUSPRITA NINGTYAS S.KED

J510170092

F A K U LT A S K E D O K T E R A N
U N I V E R S I TA S M U H A M M A D I YA H S U R A K A R TA

K E PA N I T E R A A N K L I N I K D E PA R T E M E N I L M U K U L I T D A N K E L A M I N
R S U D K A R A N G A N YA R
IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. LJ
• Umur : 24 tahun
• Alamat : Karanganyar
• Status Perkawinan : Menikah
• Tgl masuk : 26 Februari 2018
• No Rekam Medis : 427xxx
 Keluhan utama

Telinga kiri
terdapat
benjolan
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
• Pasien datang ke Poli THT RSUD Karanganyar dengan keluhan telinga
terdapat benjolan pada telinga kiri, keluhan benjolan muncul dirasakan
1 minggu yang lalu, telinga kiri pasien juga terasa penuh, pasien juga
mengeluh telinga kiri terasa nyeri, cairan keluar (+) kambuh-kambuhan
, riwayat trauma (-), pasien menggakui 3 minggu yang lalu menggunakan
tetes telinga karena terdapat kotoran telinga.
• Keluhan pada rongga mulut dan tenggorokan, seperti sulit menelan,
suara sengau, suara serak, suara hilang, sering tersedak disangkal.
Keluhan batuk, mual , muntah dan demam disangkal. Keluhan pada
hidung seperti hidug tersumbat, hidung berbau, keluar lendir disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit
serupa
diakui

Riwayat
penyakit disangkal
telinga

Hipertensi disangkal

Diabetes
mellitus
disangkal

alergi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit
serupa
diakui

Riwayat
penyakit disangkal
telinga

Hipertensi disangkal

Diabetes
mellitus
disangkal

alergi disangkal
STATUS GENERALIS

• Keadaan umum: Cukup

• Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
• Tekanan darah : 110/70
• Nadi : 68 x/ menit
• Respirasi : 18 x/ menit
• Suhu badan : 36,6 oC
• Kepala :Bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sclera
ikterik(-)
• Leher :Retraksi supra sterna (-), deviasi trachea (-), JVP (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
• Thorax : setinggi abdomen, suara dasar vesikuler (+/+), wheezing
(-/-), bunyi jantung I dan II murni reguler, bising (-)
• Abdomen : Distended (-), nyeri tekan (-), peristaltik normal
10x/mnt
• Extremitas : edema tungkai (-), sianosis (-), akral hangat (+)

• Keluhan THT
• Telinga : Telinga sakit (-/+), berdengung (-/-), terasa penuh (-/+),
pendengaran berkurang (-/+), benda asing (-/-), terasa panas (-/-), keluar
cairan (-/-)
• Hidung : Hidung tersumbat (-/-), sekret (-/-), berbau (+/-),
hiposmia (-), epistaksis (-/-)
• Tenggorok :Tonsil T1-T1, mukosa hiperemis (-), uvula di tengah
 STATUS LOKALIS
No. Area Telinga Kanan Telinga Kiri

1. Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (+), edema (-)
2. Pre dan Fistula (-), hiperemis (-), edema (-), Fistula (-), hiperemis (-), edema (-),
Retro nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
auricula
3. Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam batas Bentuk dan ukuran dalam batas
normal, hematoma (-), edema (-), normal, hematoma (-),edema (-),
hiperemis (-), sekret (-) hiperemis (-), sekret (-)

4. Liang telinga Serumen (-), hiperemis (-), furunkel Serumen (sde), hiperemis (-),
(-), edema (-), sekret (-) furunkel (-), edema (-), sekret(-)
granulasi (+)
5. Membran Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-),
timpani hiperemi (-), edema (-), hiperemi (-), edema (-),
perforasi (-), perforasi (-), kolesteatom
kolesteatom (-)cone of (-), cone of light (+)
light (+)

MT intak MT intak
Cone of light (sde)
(+)
 a.Pemeriksaan
Hidung Kanan Hidung Kiri
Hidung
Hidung luar Bentuk normal, hiperemi (-), Bentuk normal,
deformitas (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-), deformitas (-), nyeri
krepitasi (-) tekan (-), krepitasi (-)

b. Rinoskopi Anterior

Vestibulum nasi Normal, uklus (-) Normal, ulkus (-)

Cavum nasi Bentuk (normal), hiperemia (-) Bentuk(normal), hiperemia (-)

Meatus nasi media Mukosa hiperemis (-), sekret (-), Mukosa hiperemis (-), sekret (-),
massa berwarna putih mengkilat massa berwarna putih mengkilat (-
(-). Discharge (-/-) ).

Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemi (-) Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (- Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-)
)
 3. RONGGA MULUT DAN OROFARING

Bibir & mulut Mukosa mulut basah, berwarna merah muda

Warna mukosa gusi merah muda, hiperemi (-),

Geligi

Lidah Pseudomembrane (-)

Uvula Berada ditengah, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)

Mukosa Mukosa hiperemi (-), lendir mengalir ditenggorokan

Tonsila palatina Kanan:T1, Hiperemi (-), detritus (-), kripte melebar (-)
Kiri:T1, Hiperemi (-), detritus (-), kripte melebar (-)
LAMPIRAN GAMBAR
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan darah rutin
14-02-2018 Angka normal

HB 12,8 11,6-16,3
Hematokrit 39,1 35-43

Leukosit 7,41 4-11,3

Trombosit 378 139-335

Eritrosit 4,59 4.1-5.1

MCV 85,1 82.0-92.0

MCH 27,8 28-33
MCHC 38,8 32.0-37.0
CT 05.00 2-8
BT 02.00 1-3
GDS 114 70-150
• B. Pemeriksaan Rontgen Mastoid

Ket : Mastoiditis
bilateral (kiri
prominen)
LAMPIRAN
GAMBAR POST OP
Ket : terdapat jaringan
granulasi yang berwarna
merah dan Kolesteatoma
yang berwarna putih
DIAGNOSIS

• Kolesteatoma dan Granulasi pada CAE Sinistra

TERAPI

• Medikamentosa :
• Inf. RL 20/tpm
• Inj. ceftriaxon /12 jam
• Inj. Dexametason 1A/8jam
• Inj. Asam traneksamat/8jam
• Inj. Ranitidin/12jam

• Operatif :
• Granulektomi dan Kolesteatomi
PROGNOSIS

• Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam