FARMAKOTERAPI

GASTROESOPHAGEAL REFLUKS DISEASE

 DEFINISI

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) adalah

gerakan membalik isi lambung menuju esophagus
Kontak berulang kali dengan material refluks untuk
periode yang lama  radang atau inflamasi
kerongkongan (esophagitis reflux), dan dalam
beberapa kasus dapat berkembang menjadi erosi
epitel skuamosa esofagus (esophagitis erosi).

(Dipiro et al, 2005).

EPIDEMIOLOGI

Kejadian GERD di Asia adalah yang terendah dari negara-

negara lain di dunia, termasuk Indonesia, secara umum lebih
rendah dibandingkan dengan negara barat, namun belum
ada data epidemiologi mengenai penyakit ini secara pasti,
walau demikian data terakhir menunjukkan bahwa
prevalensinya semakin meningkat (Scholten, 2007;
Tielemans, 2013).
Prevalensi di Asia Timur 5,2 %-8,5 % (tahun
2005-2010), sementara sebelum 2005 2,5%-
4,8%; Asia Tengah dan Asia Selatan 6,3%-
18,3%, Asia Barat yang diwakili Turki
menempati posisi puncak di seluruh Asia dengan
20%. Asia Tenggara juga mengalami fenomena
yang sama; di Singapura prevalensinya adalah
10,5%, di Malaysia insiden GERD meningkat
dari 2,7% (1991-1992) menjadi 9% (2000-
2001), sementara belum ada data epidemiologi
di Indonesia (Jung, 2009), (Goh dan Wong,
2006).
 Prevalensi dan kejadian GERD
GERD dapat terjadi
sangat susah dinilai karena:
pada anak-anak
 Penderita tidak melakukan
maupun dewasa, dan
pengobatan.
prevalensinya
 Gejala yang tidak
meningkat pada usia
menunjukan hubungan
diatas 40 tahun.
dengan penyakit GERD.
Walaupun begitu
 Tidak ada standar acuan
angka kematian akibat
yang tepat untuk
GERD ini jarang (1
mendiagnosa penyakit
dari 100.000 pasien)
tersebut.
PROGNOSIS
The Ambulatory Perawatan Medis
Survey Nasional (NAMCS)
menemukan bahwa 38.530.000
kunjungan rawat jalan dewasa
tahunan terkait dengan GERD.
Untuk pasien dengan gejala GERD,
40-60% atau lebih memiliki refluks
esofagitis. Sampai dengan 10%
dari pasien ini akan memiliki
esofagitis erosif pada endoskopi
atas.
Pasien dengan GERD
biasanya melaporkan
penurunan produktivitas,
dan kualitas hidup.
GERD merupakan faktor
risiko untuk pengembangan
adenokarsinoma esofagus.
Pengobatan Penting.
 ETIOLOGI
1.Faktor-Faktor Anatomi
Gangguan hambatan anatomik
normal dengan hernia hiatus
dianggap sebagai etiologi utama
reflux gastroesofageal dan
esofagitis. faktor yang lebih
penting  tekanan LES.

2. Klirens esophageal
Saliva kontribusi klirens esofagus. Saliva
mengandung bikarbonat buffer bahan sisa
lambung pada permukaan esofagus.
3. Pengosongan lambung
Waktu pengosongan lambung yang tertunda dapat
menyebabkan gastroesophageal reflux. Volume lambung
berkaitan dengan volume material yang tertelan, kecepatan
sekresi lambung, kecepatan pengosongan lambung serta jumlah
dan frekuensi refluks duodenum ke dalam lambung

4. Komposisi refluks
Komposisi, pH, dan volume refluxate adalah faktor agresif
penting dalam menentukan konsekuensi dari refluks
gastroesophageal

5. Komplikasi
Penggunaan obat NSAID seperti aspirin merupakan faktor
risiko tambahan yang dapat berkontribusi untuk memburuknya
komplikasi GERD
Makanan dan obat-obatan yang mungkin memperburuk gejala
GERD adalah sebagai berikut:

1. Penurunan tekanan LES

No Makanan Obat
1 Makanan berlemak Barbiturat
2 Bawang Putih Diazepam
3 Karminatif (peppermint) Kafein
4 Coklat Phentolamin
5 Kopi Nikotin
6 Cola Dopamin
7 Teh Theophylline
2. Mengiritasi langsung pada mukosa esophagus

N Makanan Obat
o
1 Makanan Pedas Alendronate
2 Jus Tomat Quinidine
3 Jus Jeruk Aspirin
4 Kopi Pottasium chloride
 GEJALA DAN TANDA
2. Gejala atipikal
1. Gejala tipikal Dalam beberapa kasus, gejala
Gejala tipikal dapat diperburuk extraesophageal ini mungkin
oleh aktivitas yang memperburuk hanya gejala saja, sehingga
gastroesophageal lebih sulit untuk mengenali GERD
refluks seperti posisi berbaring, sebagai penyebab, terutama
membungkuk, atau makan makan ketika studi endoskopinya
tinggi lemak. normal.
Gejala lainnya : • Asma nonallergic
• Mulas • Batuk kronis
• Kurang air (hipersalivasi) • Suara serak
• Sendawa • Faringitis
• Regurgitasi • Sakit dada
• Erosi gigi
3. Gejala komplikasi
Gejala-gejala ini mungkin menunjukkan
komplikasi GERD seperti esophagus
Barrett, striktur esofagus, atau kanker
kerongkongan.
• Nyeri terus-menerus
• Disfagia
• Odynophagia
• Pendarahan
• Penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan
• Tersedak
MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis yang dapat ditemukan yaitu nyeri

terbakar retrosternal, menjalar ke epigastrium, rahang
dan lengan. (Nyeri esofagus sering dikelirukan dengan
nyeri kardiak). Regugirtasi asam lambung ke dalam
mulut (waterbrash) (ulkus yang menembus pada esofagus
Barett). Disfagia yang berasal dari striktur yang ringan.
Nyeri punggung. Gejala lainya adalah hipersaliva,
bersendawa dan muntah.
 Esofagus memiliki
PATOFISIOLOGI Sfingter (struktur
berotot berbentuk
seperti cincin jika
GERD ini terkait dengan ↓ tekanan LES tertutup)
atau kerusakan fungsi organ. Terkait mencegah lewatnya
dengan : benda melalui
• Relaksasi transit spontan les saluran yang
• Peningkatan transien tekanan dijaganya.
intra-abdomial
• Atonic less atau semua yang  Sfingter esofagus
dapat menyebabkan bagian atas 
perkembangan sfingter
gastroesophageal reflux (gerd) faringoesofagus
 Sfingter
bawahnya
sfingter esofagus.
Menelan sfingter faringoesophagus berkontraksi dan
terbuka  bolus lewat ke dalam esofagus sfingter
tertutup, gerakan peristaltik primer menghantarkan bolus
dari pangkal ke ujung esofagus singter gastroesofagus
melemas bolus masuk ke lambung sfingter
gastroesofagus kembali berkontraksi untuk
mempertahankan sawar antara esofagus dan lambung
(Normal)
GERD sfingter yang
tidak berkontraksi
ataupun relaksasi yang
tidak adekuat  refluks
isi lambung keasaman
isi lambung tersebut
akan mengiritasi
esofagus, menimbulkan
sensasi terbakar pada
esofagus hingga dada
yang dikenal sebagai
heartburn
DIAGNOSIS
 Melihat riwayat klinis termasuk gejala yang muncul dan faktor
resiko yang berhubungan
 Endoskopi visualisasi dan biopsi mukosa esofagus tetapi
tidak terlalu sensitive. Pada kasus GERD ringan mukosa terlihat
relatif normal.
 Radiografi barium tetapi kurang sensitive dan spesifik
 Monitoring PH esofagus selama 24 jam
• pasien yg mengalami gejala tanpa bukti kerusakan
esofagus
• Pasien yang tidak sembuh dengan terapi standar
• Pasien yang mengalami gejala yang tidak khas
 Con’t

Esofageal manometry untuk mengevaluasi fungsi

peristaltik
Omeprazole yang diberikan secara empirik
terapi percobaan untuk mendiagnosa GERD
 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan GERD secara umum
• Mengurangi atau menghilangkan gejala-gejala yang dialami pasien
• Mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi gastroesophageal
reflux
• Mempercepat penyembuhan mukosa yang terluka
• Mencegah perkembangan komplikasi
Tujuan pengobatan GERD secara khusus

• mengurangi keasaman refluxate

• mengurangi volume lambung tersedia untuk direfluks
• meningkatkan pengosongan lambung
• meningkatkan tekanan LES
• meningkatkan pembersihan asam esophagus
• melindungi mukosa esophagus
Terapi dikategorikan dalam beberapa fase:

a. Fase I : Mengubah gaya hidup dan dianjurkan terapi dengan

menggunakan antasida dan atau OTC antagonis reseptor H2
(ARH2) atau inhibitor pompa proton (IPP).
b. Fase II : Intervensi Farmakologi terutama dengan obat
penekan asam dosis tinggi.
c. Fase III : Terapi intervensional (Pembedahan antirefluks atau
terapi endoluminal).
 Non farmakologis Terapi

•Tidak
•Penurunan Konsumsi
berat badan Alkohol • Elevasi
kepala saat tidur

Modifikasi
•Berhenti gaya hidup
merokok • Konsumsi
makanan kecil dan
• Menghindari tidak makan 3
makanan atau obat jam sebelum tidur
yang memperburuk
GERD
Terapi Farmakologi
Antasida dan turunan Asam
Alginat Antasida
Penekan Asam dengan
H2-Receptor
Antagonists
Pump Proton Inhibitor
(PPI)
A
L
G
O T
R E
I R
T A
P
M
I
A
 KASUS
Tn. JS (usia 45 tahun, BB 56 kg, TB 170 cm) datang ke RS dengan keluhan mual,
muntah, dada terasa panas sejak 5 jam yang lalu akibat makan “Sate Padeh”
dekat rumahnya sebanyak 2 porsi. Pasien pernah merasakan hal yang sama
beberapa bulan yang lalu, akan tetapi tidak disertai muntah dan pasien
mengkonsumsi obat-obatan yang di jual bebas di warung seperti Promag, Mylanta
jika keluhan muncul. Tapi saat ini, keluhan tidak berkurang setelah minum obat-
obatan tersebut. Tn. JS memiliki riwayat penyakit gout dan hingga saat ini rutin
mengkonsumsi piroksikam 20 mg/hari dan asam mefenamat 500mg jika terasa
nyeri. Tn. JS adalah perokok aktif dan diketahui menderita penyakit bronkitis yang
rutin mengkonsumsi Teosal tablet (Theophylline 150mg + Salbutamol 1 mg) dengan
dosis 3x1 tab sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat keluarga, ayah menderita HT dan
ibu (-) Pemeriksaan Lab :
Hasil Pemeriksaan Fisik
Hb 10  normal
TD 150/95;
Leukosit 9500  normal
N 86;
Hematokrit 31
R 20;
Trombosit 320.000
T 36’8⁰C
SGOT/SGPT 23/13
Endoscopy : Ureum/Creatinine 30/1 GDS 110
Kesan Esofagitis Reflux
 PENYELESAIAN DG SOAP
1. SUBJEKTIF Riwayat pengobatan: rutin
Nama : Tn.Js mengkons
Usia : 45 umsi
BB : 56 kg piroksika
TB : 170 cm m 20
Keluhan utama: mual, muntah, dada mg/hari
terasa panas sejak 5 dan asam
jam yang lalu akibat mefenam
makan “Sate Padeh” at 500mg
sebanyak 2 porsi jika
terasa
Riwayat penyakit terdahulu: gout, nyeri
brongkitis. untuk
pengobat
Riwayat sosial: Tn. JS adalah perokok an gout.
aktif . rutin
mengkons
2. OBJEKTIF
Jenis Normal Hasil Keterangan
pemeriksaan
Tekanan darah < 140/90 mmHg 150/95 mmHg Tinggi

Hemoglobin (Hb) 13 - 18 g/dL 10 (g/dL) Rendah cendrung

normal
Leukosit 3200 – 9500/mm3 Normal
10.000/mm3
Hematokrit 40% - 50 % 31 % Rendah

Trombosit 170 – 380. 320.000 (/ul) Normal

103/mm3
SGOT 0 - 50 U/L 23 U/L Normal

SGPT 0-50 U/L 13 U/L Normal

Ureum 5 – 40 (mg/dl) 30 (mg/dl) Normal

Creatinin 0,6 – 1,3 mg/dL 1 (mg/dl) Normal

cenderung tinggi
 Nadi 86 kali/ menit 60-100 kali/menit Normal

Respirasi 20 kali / menit 16-20 kali/menit Normal

Suhu 36,8 °C 36,6-37,2 Normal

3. ASSESMENT
• Dilihat dari keluhan pasien yang mual, , muntah ,dada terasa panas sejak
5 jam yang lalu akibat makan “Sate Padeh”. Pada saat kambuhnya
keluhan , pasien meminum obat mylanta atau promag yang biasanya dia
konsumsi namun tidak memberikan respon yang baik.
• Pasien rutin mengkonsumsi piroksikam 20 mg/hari dan asmef 500 mg sprn
yang merupakan obat yang bersifat asam
• Pasien perokok aktif dimana rokok mengandung nikotin yang dapat
menurunkan tekanan LES.
• Endoscopy : Kesan Esofagitis Reflux
• Dari data pemeriksaa fisik TD darah pasien tergolong tinggi
hipertensi stage 1
Rumus Cockroft dan Gault
Klirens Kreatinin = (140- 45) x 56 = 73, 88 mL/dL
Klirens Kreatinin = (140- umur) x BB ( 72 x 1)
( 72 x SrCr)

Stage Klirens Kreatinin

1 > 90 mg/dL
Penggunaan obat
2 60- 89 mg/dL perlu
diperhatikan
3 30-59 mg/dL
4 15-29 mg/dL
5 < 15 mg/dL
 Terapi non
farmakologi

KIE
3. Terapi
farmakologi
Planning

Monitoring
Terapi Farmakologi Terapi Non Farmakologi

- GERD  Ranitidin 150 Modifikasi Gaya Hidup

mg 2 x 1 (pagi dan - Berhenti merokok
malam) - Menghindari makanan yang
memperburuk GERD
- Antiemetik 
Domperidon 10 mg sprn
- Antihipertensi 
Spironolakton 50 mg 2 x
1
- Gout  Celecoxib 100
mg 2 x 1 sprn
- Bronkitis  Teosal tetap
dilanjutkan
 Evaluasi Obat Terpilih

1. Ranitidin 3. Spironolakton
Indikasi : tukak lambung dan  diuretik hemat kalium
duodenum, refluks esofagitis,tukak untuk mencegah terjadinya
akibat AINS. hipokalemia akbat
penggunaan obat lain
Mekanisme : mengurangi sekresi asam (celecoxib)
lambung dengan menghambat reseptor
H2 4. Celecoxib NSAID selektif
menghambat enzim COX-2
 Tidak ada interaksi dengan obat-obat
yang digunakan dan merupakan pilihan
obat yang terbaik untuk pasien.

2. Domperidone  antagonis dopamin

yang mempunyai kerja antiemetik.
↑pengosongan lambung dan menambah
tekanan sfringter esophagus bagian
bawah
KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)

 Menginformasikan tentang penyakit yang dialami

 Menginformasikan kepada pasien Ranitidin
dikonsumsi saat makan, Domperidon dikonsumsi ½
jam sebelum makan sprn, Spironolakton pagi hari
sesudah makan, Celecoxib pc sprn.
 Menginformasikan kepada pasien untuk mengubah
gaya hidup (menghindari makanan pencetus, berhenti
merokok)
 Menginformasikan bahwa spironolakton tetap
diminum walau TD normal
 Jangan mengganti sediaan obat ataupun dosis tanpa
sepengetahuan dokter.
Monitoring dan Follow up

• Pasien merupakan perokok aktif  ↑klirens obat.

Teofilin+rokok dapat menginduksi metabolisme teofilin
sehingga berkurngnya waktu paruh dari teofilin dan
kadar obat dalam darah menjadi rendah, dan
menyebabkan dibutuhkannya peningkatan dosis teofilin
untuk mengobati bronchitis. Jadi monitoring kadar
teofilin dalam darah sangat dibutuhkan.
• Pemantauan TD. TD untuk pasien Cronik Kidney Disease
stage 1 tanpa komplikasi yaitu140/90 (target TD yg
harus dicapai),