Professional Documents
Culture Documents
CHOLESISTOLITHIASIS
Disusun Oleh:
Renaldi Tan 1215004
Vania Florencia 1215022
Firina Adelya
Ricky Bonatio
Lisa Olivia
Pembimbing:
dr. Selonan Susang Obeng, Sp.B – KBD, FInaCS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Usup Yusup
• Usia : 72 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Status Marital : Menikah
• Alamat :
• Agama : Islam
• No. RM : 01.361.629
• DPJP : dr. Selonan S. Obeng, SpBD, dr. Agung, SpPD, dr. Lukas
• Ruangan : Filipus
• Tanggal Masuk : 12/2/2018 melalui poli bedah lt.3
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Seorang laki-laki 72 tahun, datang ke poli bedah dengan
keluhan nyeru ulu hati yang terasa hilang timbul sejak 3 bulan
lalu. Pasien juga mengatakan terkadang terasa mual, tapi tidak
sampai muntah. tidak ada demam, belum pernah BAK seperti
teh atau meta kuning, tidak ada penurunan BB. BAB normal.
Pasien mengatakan kalau sudah punya riwayat sakit
batu, sejak 1 tahun terakhir, dan sudah berobat ke rumah
sakit. dan sudah di USG sebelumnya. Namun belum dioperasi.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memili riwayat Gondok di leher kanan, sejak 20 tahun
yang lalu.
• Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang menderita keluhan
serupa.
• Riwayat Berobat : Pasien sudah melakukan Echo, Ct-scan
sebelumnya. dan telah melakukan USG pada tanggal 8 feb.
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Kelainan darah : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : GCS 15 (E4 V5 M6 )
• Kesan : sakit sedang
• TB/BB : 160 cm/ 58 kg
• BMI : 22,6 kg/m2
• TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit, Reguler, Equal, Isi cukup
R : 20x / menit
S : 36.6°C
• Kepala : Mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
• Leher : Teraba massa pada leher sebelah kanan. KGB tidak teraba.
• Thorax
• Pulmo : Simetris, sonor, VBS +/+ , Rhonkie -/-, Wheezing -/-
• Cor : BJ S1,S2, murni, reguler
• Abdomen :
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Kulit : Ikterik (-), turgor kembali cepat
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’’, oedem -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG tgl 12/2/2018
• PT : 13.1 dtk ↑
• Hb : 14,6 g/dL • APTT : 33.1 dtk ↑
• INR : 1.01
• Ht : 47%
• Ureum : 27.5 mg/dL
• Leukosit : 6520 /mm3
• kreatinin : 3.7 mg/dL
• Trombosit : 249.000/mm3
• Ca : 8.0
• Eritrosit : 5.3.106/mm3 • Prot.Total : 7.9
• MCV : 89 fL • alb/glb : 3.9/3.4
• MCH : 28 pg • Bil tot: 0.46 mg/dL
• MCHC : 31 % • Bil dir : 0.12 mg/dL
• Bil In : 0.34 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin Rutin • 13/2/2018
warna : kuning Free T4 : 10.9
BJ : 1.020 TSH : 0.55
pH : 6.0
Protein : negatif
Glukosa : negatif
Keton : negatif
USG Abdomen (8/2/2018)