By H. Winarno, S.Kep.

1
PENETAPAN DOKUMENTASI

 PRINSIP : S – M – E

 S = Standar.
 M= Mudah ( Semua perawat dapat
melaksanakan ).
 E = Efisien dan Efektif

By H. Winarno, S.Kep. 2
PENGKAJIAN
 SYARAT :
1. LENGKAP.
2. AKURAT.
3. RELEVAN.

 METODE PULTA :
1. Wawancara ( Data Subyektif ).
2. Observasi ; 2 S, 1 H ( Sight, Smell, Hearing ).
3. Pemeriksaan Fisik : I . P . P . A
( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi ).

By H. Winarno, S.Kep. 3
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 AKTUAL / RISIKO / KEMUNGKINAN / SEJAHTERA /
SINDROMA.
 INGAT : P + E + S

P = Problem ( NANDA ).

E = Etiologi > P.S.S.M ( Pathofisiology, Situation,

Maturation, Medication ).

S = Sign & Symptoms.

By H. Winarno, S.Kep. 4
 PERENCANAAN
( SMART / S – P – O – K )
 PRIORITAS
 Mengancam nyawa / kesehatan.
 KRITERIA HASIL
 RENCANA TINDAKAN
 Terapiutik.
 Diagnostik.
 Edukasi.
 Rujukan.
 PENCATATAN

By H. Winarno, S.Kep. 5
 PELAKSANAAN

 MODEL DOKUMENTASI ? ( SOR, POR, PIE, DLL )

 PRINSIP :
 C = Check the order.
 W = Wash your hands.
 I = Identify the patient.
 P = Provide safety & privacy.
 A = asses the problems.
 T = Teach & Tell the patient.

By H. Winarno, S.Kep. 6
 KOMPONEN PELAKSANAAN

 WAKTU

 JENIS TINDAKAN ( TERAPEUTIK, DIAGNOSTIK,

EDUKASI, RUJUKAN ).

 TANDA TANGAN, NAMA TERANG.

By H. Winarno, S.Kep. 7
 EVALUASI ; K. A. P. P
( SOAPIER )

1. Menentukan kriteria, standar, pertanyaan.

2. Mengumpulkan data – keadaan klien yang baru.
3. Menganalisa & membandingkan standar.
4. Merangkum hasil & kesimpulan.
5. Merencanakan tindakan yang sesuai.

By H. Winarno, S.Kep. 8