CODING FRAUD PADA

ERA JKN
Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan

Pembiayaan JKN 2014:

Kesehatan
Upaya ❶ Asuransi Kesehatan Sosial
Kesehatan
1. Gotong royong/Subsidi Silang
2. Kepesertaan wajib
3. Pengelolaan nirlaba
Penelitian & 4. Iuran sesuai prosentase
Farmasi, Alkes,
Pengembangan penghasilan
Makanan
Kesehatan
❷ Ekuitas Dalam Akses
Manajamen,
SDM
Informasi,
Kesehatan
Regulasi

Pemberdayaan
Masyarakat
PERUBAHAN
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) SISTEM
Perpres No 72/2012
 Pola Pembayaran BPJS
• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di Kapitasi
puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan
kesehatan

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan DRG/INA CBG’S

spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis
atau dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub DRG/INA CBG’S

spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub
spesialis atau dokter gigi sub spesialis
yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan sub spesialistik
Perbedaan Sistem Pembiayaan

Sebelumnya Era BPJS

• Sistem pembayaran
• Pembayaran dilakukan
yang mendorong
sesuai tagihan yang
terciptanya pelayanan

INA- CBG
diajukan

Kapitasi
kesehatan yang
• Tidak ada pemantauan
bermutu, efektif dan
terhadap kualitas
efisien
pelayanan → readmisi,
• Pemantauan kualitas
nosokomial infection dll
pelayanan yang
• Potensi inefisiensi besar
berkesinambungan
KODING DALAM INA CBGs

Kayun Kasmidi. Update PMK 76/2016. Regulasi JKN

PERAN CODING ACCURACY
• Mengingat besaran klaim sangat ditentukan oleh
kode DRG yang merepresentasikan kompleksitas
kasus dan sumber daya yang dikeluarkan dalam
pelayanan pasien, maka proses koding ini
menjadi sangat vital dalam menentukan
pendapatan RS
• Akurasi koding akan menentukan apakah RS akan
menerima reimbursement yang sesuai dengan
sumber daya yang dikeluarkan atau tidak.
• Di sisi lain, ketidaksesuaian koding juga dapat
berdampak terhadap pembayaran klaim yang
tidak sesuai (kurang/berlebihan)  dugaan fraud
 PERMENKES N0. 36 TH 2015
Tentang Pencegahan Fraud dalam
Pelaksanaan Program JKN

FRAUD : tindakan yang dilakukan dengan sengaja

oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi
pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan
alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam
Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
 15 TYPES OF MEDICAL BILLING
FRAUD AND ABUSE

1. Upcoding 8. Length of Stay

2. Cloning 9. Correct charge for type
3. Phantom Billing of room
4. Inflated Hospital 10. Time in OR
Bills 11. Keystroke Mistake
5. Service Unbundling 12. Cancelled Service
or Fragmentation 13. No Medical Value
6. Self-Referrals 14. Standard of Care
7. Repeat Billing 15. Unnecessary Treatment
Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia
PERLU DI
ANTISIPASI
Trisnantoro dkk. Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud.
PKMK UGM
Prof. Budi Sampurna : Sistem Anti Fraud Dalam PMK 36/2015 - PERSI
Prof. Budi Sampurna : Sistem Anti Fraud Dalam PMK 36/2015 - PERSI
 Riset : PERMASALAHAN BERKAS
PASIEN BPJS RAWAT INAP
• RESUME MEDIS TIDAK LENGKAP ( ANAMNESA TAK JELAS,
PEMERIKSAAN FISIK (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG (-)
• DIAGNOSA TIDAK BISA DIBACA  SALAH KODE
• OBAT TIDAK SESUAI / TIDAK ADA PERMASALAHAN
• KESALAHAN PADA ID. PASIEN KLAIM TIDAK SELALU
• PEMERIKSAAN PENUNJANG TIDAK ADA TERKAIT KODING
• LAPORAN OPERASI / TINDAKAN TIDAK ADA
• BILING PASIEN BERBEDA DENGAN TINDAKAN PASIEN
( PASIEN OK)
• SATU EPISODE PERAWATAN  DITAGIHKAN 2 EPISODE
• TINDAKAN >1 HANYA DIBAYAR 1
(Lily & Anjari, RSBK, 2017)
 FRAUD DALAM KODING

KNOWLEDGE

NEGLECTION /
CODE
IGNORANCE
CREEP
GREED/FRAUD
 PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER / CLINICAL CODING
KELENGKAPAN &
NAKES LAIN
KEBENARAN DOKUMEN

REGULASI &
SYSTEM GROUPER
DISPUTE

Pengajuan
layak VERIFIKASI klaim
 PERMASALAHAN DALAM
KODING UNTUK KLAIM
1. Diagnosis Utama  bukan focus of treatment,
tidak sesuai dengan perjalanan klinis dan
pelayanan yang diberikan oleh provider
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM
2. Diagnosis sekunder  tidak sesuai kriteria
terkait resource/sumber daya.

• Pasien datang ke RS karena muntah dan diare,

dokter memerintahkan untuk opname. Diagnosis
kerja adalah Gastroenteritis akut dg dehidrasi
sedang.
Pasien memiliki riwayat menderita penyakit
Hipertensi dengan Gagal Jantung Kongestif,
Tuberkulosis Paru, Diabetes mellitus, dan Benign
Prostat Hypertrophy (BPH)
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM
3. Terminologi diagnosis yang tidak lengkap,
tidak spesifik atau tidak standar
4. Dokumentasi pendukung tidak lengkap 
kurang informasi
 menimbulkan kesalahan koding
• Pasien datang dengan keluhan benjolan pada
lengan bawah. Dx pre-op : soft tissue tumor, dan
dilakukan pembedahan. Dalam laporan operasi
tercantum diagnosis post-op : Kista Ateroma, tapi
dalam resume : Soft Tissue Tumor . Tindakan :
Eksisi
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM

5. Kode-kode yang berpotensi fraud

 upcoding, misalnya diagnosis yang tidak
spesifik atau symptom/sign pada kasus rawat
inap
 kesalahan dalam kode kombinasi (fraud
unbundling) atau koding terpisah untuk bagian
integral dari suatu diagnosis atau prosedur
 kode-kode yang tidak spesifik, kategori
yang range-nya besar
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM
6. Pemahaman koder terhadap aspek klinis

Pasien masuk RS tidak bisa

berjalan

Dokter menuliskan diagnosis :

Lemah, Paralysis Hipokalemia

Terapi : Infus Kalium

Rawat inap 3 hari
Symptom & sign
Koder : Periodic Paralysis bagian integral dari
Tetraplegia diagnosis utama
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM
7. Pemahaman koder terhadap terminologi medis
/bhs inggris

Kayun Kasmidi. Update PMK 76/2016. Regulasi JKN

 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM

8. Regulasi & System

 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM

Kayun Kasmidi. Update PMK 76/2016. Regulasi JKN

 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM
 PROBLEMATIKA DALAM
KODIFIKASI UNTUK KLAIM

Jika semua kode prosedur

dimasukkan, akan terjadi
penurunan tarif
PROBLEMATIKA VERIFIKASI
VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap kelengkapan

klaim INA-CBG’s dan validitas berkas rekam medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis
oleh dokter

DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan kelengkapan
resume medis maupun
rekam medis
data medis pasien

Definisi diagnosis, batasan tentang resources, dll

PROBLEM DALAM VERIFIKASI
1. Kompetensi koder & verifikator ??
2. Pemahaman dokter ??
3. Data rekam medis yang lengkap dan benar
4. Penggunaan istilah yang sesuai standar
5. Standar Pelayanan Medis / Clinical Pathway
6. Dasar/ Motivasi dalam Verifikasi  tarik ulur
kepentingan
7. TKMKB ; sudah siap melakukan telaah RM (Peer
Review?)  menengahi konflik ?
8. Regulasi yang berimbang dan tidak ambigu?
 Diperlukan ;

• Kesamaan persepsi dan knowledge

• Pedoman / Patokan / Batasan yang jelas
• Penengah / Hakim yang kompeten dan
netral  Peran TKMKB ? Peran Dinas
Kesehatan ? Tim Anti Fraud ?
Trisnantoro dkk. Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud. PKMK UGM
Trisnantoro dkk. Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud. PKMK UGM
OECD. Ineffective Spending and Waste In Health Care Systems
 KESIMPULAN
1. Perlu adanya penyamaan persepsi dan
peningkatan pengetahuan pihak-pihak terkait
koding
2. Perlu adanya perbaikan dalam sistem dan
regulasi, serta penyesuaian tarif
3. Perlu adanya suatu Badan yang Non-aligned
yang kompeten untuk mengawasi, menengahi
dan menjustifikasi konflik / kasus
4. Perlu ada Law-Enforcement yang jelas dan
sesuai agar dapat menjadi pembelajaran.