MORNING REPORT

IDENTITAS

• Nama : Tn. H
• Umur : 48 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : Asmil Yonbek ang 2/k
• Pekerjaan : Kopka
• Agama : Islam
• No RM : 260836
 ANAMNESA
 Keluhan utama : Sesak
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan Sesak, sesak
dirasakan sejak pagi setelah sarapan pagi. Tidak
didapatkan nyeri dada dan berdebar. Pasien mengeluh
batuk kering pagi tadi yaitu <11x, dan terasa gatal pada
punggung belakang sampai ke perut. Didapatkan
bengkak pada kaki kiri dan kanan. Mual muntah tidak
ada, demam tidak ada, pusing tidak ada. Makan dan
minum baik. BAK 4x (sedikit-sedikit, kuning) BAB 1x
(lancar, lunak, kuning).
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+)
CKD stage V on HD (1 Tahun)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat pengobatan : (candesartan)
Riwayat kebiasaan : Merokok (15 tahun) sehari 1-2
bungkus
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : Eye :4
Verbal : 5
Motorik : 6
• Vital Sign :
Tensi : 110/70mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 27 x/menit
Suhu : 36,5 C
• Saturasi oksigen : 96%

• GDA : HIGH (590 mg/dl)

Kepala / leher :
Bentuk : oval Hidung
Warna rambut : hitam Epistaksis (-)
Turgor : normal

Mata
Pupil : isokor Mulut
Reflek cahaya :+/+ Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Anemia :+
Ikterik :- Lidah kotor (-)
Mata cowong : -/-

Leher
Deviasi trakea (-)
Telinga JVP tidak meningkat
Pendengaran : DBN
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
 THORAX

Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Massa - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Retraksi ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
Fraktur ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi Sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
•Jantung
•Inspeksi
– Ictus cordis tidak tampak
•Palpasi
– Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum di ICS 5
MCL S
•Perkusi
– Batas atas : ICS II
– Batas kiri : ICS V mid clavicula line S
– Batas kanan : Mid sternum
•Auskultasi
– Suara jantung S1 S2 tunggal reguler
– Murmur (-)
– Gallop (-)
Abdomen

•Inspeksi •Palpasi Perkusi

– Bentuk – Dinding perut  Meteorismus
cembung supel (-)
– Umbilicus – Hepar tidak teraba  Shifting
sedikit – Lien tidak teraba dullness (+)
menonjol
– Nyeri tekan (-)

•Auskultasi
– BU (+) 8
x/menit
 Ekstremitas

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - + +
(Pitting (Pitting
oedem) oedem)
Akral dingin - - - -
Pemeriksaan Penunjang
Problem Clue Problem Diagnosa Planning Planning Planning Planning
List List Kerja Diagnosa Terapi Monitoring edukasi

1. Laki-laki usia 1. DM 1. DM 1. Darah 1. O2 nasal 1. KU dan 1. Menjelask

48 tahun Hiperg Hipoglike Lengkap 2-4lpm TTV an pada
2. Sesak likemi mi 2. Foto 2. IV Plug 2. Sesak pasien
3. Lemah (3,6,19) thorax 3. Inj. 3. Oedem tentang
4. Batuk kering 2. Nephrolit Omepraz penyakit
<11x 1. CKD hiasis ole yang
5. Gatal pada stage 3. Glomerul 2X40mg dideritanya
punggung IV onefritis 4. Inj.
belakang on HD kronis Dipenhid
sampai ke (2,4,5,12, 4. Nephrosc ramin 1x
perut 13,14,15, lerosis 10mg
6. BAK 4x 22-26) 5. Inj.
(sedikit- Novorapi
sedikit, 1. Defisiensi d 50IU/
kuning) Eritropeitin syringe
pump
7. Tekanan darah 3. Anemia (kec.5cc/jam)
110/70 mmHg (12,15) Jika GDA
8. Nadi 1. CHF <250 STOP
86x/menit 2. Gagal
9. RR 27x/menit jantung
10. Spo2: 96% 4. Pitting kanan
11. Suhu 36,5 Oedem