FORM ISIAN DATA IRSA 2018

I. DATA TEKNIS
Kab/Kota : ……………………… Luas Wilayah : …………………(km2)
Provinsi : ………………………

Panjang Jalan Data Tahun 2017

Jumlah Penduduk Jiwa
Nasional (km)
2016
Provinsi (km)
2017
Kota (km)
Beri keterangan jika menggunakan data proyeksi

*Jumlah
Jenis Kendaraan Bermotor
2016 2017
Sepeda Motor
Kendaraan Pribadi (Minibus, Sedan, Jip, data digabung)
Angkutan Umum (Angkutan Kota/Kabupaten, Angkutan AKDP, Angkutan
AKAP, data digabung)
Kendaraan Angkutan (Truk, Pick Up dan Box, data digabung)
*Data kendaraan harap dilengkapi sampai tahun 2017. Jika tidak tersedia, cukup melengkapi data tahun 2016 saja

*Jumlah Kecelakaan
Tahun
Kejadian MD LB LR Kerugian Materil (Rp.)

2015

2016

2017

*Untuk keseragaman data, mohon agar data jumlah kendaraan dan jumlah kecelakaan diisi berdasarkan data
dari kepolisian (polres) di masing-masing Kota/Kabupaten

Contact Person :

No Nama Jabatan No. Hp Email

1
2
 FORM ISIAN DATA IRSA 2018

II. DATA NON TEKNIS

Mohon dijelaskan program-program keselamatan jalan yang pernah dilakukan, meliputi nama program
(tahun pelaksanaan) dan hasil/dampak nyata dari pelaksanaan program tersebut singkat dan jelas.
Jika program tersebut didukung dengan perda mohon dicantumkan no perda. Kolom Perda dan
anggaran bisa diisi atau dikosongkan. Panjang dan jumlah isian program bisa kurang atau melebihi dari
tempat yang tersedia.

Catatan: untuk memudahkan dalam pengisian form sebaiknya men-download file soft copy di website
www.roadsafetyaward.co.id

Program
No Perda Anggaran Hasil/Dampak
Unggulan

*Form isian program unggulan bersifat dinamis. Jumlah program unggulan dapat disesuikan dengan data yang dimiliki.

Formulir yang sudah diisi dikirim ke :

Email : irsa.info@swamail.com
Atau Di-upload melalui website dengan melakukan pendaftaran secara online di www.roadsafetyaward.co.id
Form isian dan dokumen lainnya bisa di unduh /download di www.roadsafetyaward.co.id
 FORM KONFIRMASI IRSA 2018

Kepada Yth.
Panitia IRSA 2018
di Jakarta

Dengan hormat,
Kami dari Kota/Kab ......................................, Provinsi ....................................... berminat/tidak berminat
untuk berpartisipasi dalam ajang penganugerahan IRSA 2018 dan menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia
mengikuti semua proses penilaian IRSA 2018 sampai selesai.

Demikian konfirmasi ini kami sampaikan, semoga bisa diterima dengan baik.

Terima kasih,

(kab/kota)..................................., .........../............/............ (tgl/bln/thn)

Hormat Kami

TTD Bupati/Walikota
(atau pihak yang ditunjuk. Misalnya: Kadishub, Kasatlantas)

*Nama:.................................. (Jabatan) Bupati/Walikota atau pihak yang ditunjuk

NIP. .....................................

*Contact Person : 1. Nama .............................. (Hp:.................................)

2. Nama .............................. (Hp:.................................)
*Telepon : ………………………………
*Fax. : ………………………………
*Email : ……………………………….

*Wajib diisi
Catatan : Coret yang tidak perlu

Formulir yang sudah diisi dikirim ke :

Email : irsa.info@swamail.com
Atau Di-upload melalui website dengan melakukan pendaftaran secara online di www.roadsafetyaward.co.id
Form isian dan dokumen lainnya bisa di unduh /download di www.roadsafetyaward.co.id