PATOLOGIA DEGENERATIVA A

ARTICULATIILOR
(ARTROZELE)

Clinica de Ortopedie si Traumatologie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Boala artrozica
= grup de afectiuni de etiologie si patogenie plurifactoriala ce determina
distrugerea cartilajului articular si a osului subcondral

= caracterizata prin:
A. pierderea progresiva a cartilajului articular prin:
- deteriorare in zonele de sprijin
- abrazare
B. tentativa de reparare a leziunilor cartilaginoase:
- remodelarea si scleroza osului subcondral
- formarea chisturilor subcondrale
- formarea osteofitelor in zonele de descarcare
= boala non-inflamatorie, degenerativa, caracterizata prin:

A. clinic:
- durere
- deformare si marire de volum
- limitarea mobilitatii articulare

B. patogenie: dezechilibru intre degradare si sinteza la nivelul cartilajului si

osului subcondral:
- leziuni destructive cartilaginoase
- scleroza subcondrala
- chiste osoase
- osteofitoze

C. terapeutic:
- saracia agentilor curativi specifici
Epidemiologie

 Varsta
- incidenta creste cu varsta, maximum intre 55-75 ani – nu este cauza directa, ci
mai degraba, consecinta imbatranirii structurilor articulare
- cu inaintarea in varsta apar modificari ale biomecanicii articulare ce asociaza
remodelare osoasa
- apare o interferenta cu hranirea tesutului cartilaginous dar si alterarea distributiei
sarcinilor de forta = zonele de cartilaj ce nu erau solicitate inainte sunt supuse unor
forte de compresiune semnificative
 Sexul
- artrozele interfalangiene sunt mai frecvente la femei
- coxartroza este mai frecventa la barbati > 65ani
 Rasa
- mai frecventa la caucazieni
 Profesia
- artroza gleznelor la balerini
- artroza metacarpofalangiana la luptatori
Epidemiologie

 Greutatea corporala, intervine prin

- prin incarcatura osoasa pe articulatiile purtatoare de greutate

- prin afectarea biomecanicii articulare secundare modificarilor de

postura si mers

 Alterarea matricei cartilaginoase

- primara (ereditara) – condrodisplazie si anumite artroze poliarticulare

- secundara – hemocromatoza, boala Wilson, guta, condrocalcinoza –

caracterizate prin compusi (hemosiderina, cupru, cristale de urati, etc) ce se depun in
matricea cartilaginoasa si degradeaza condrocitele
Epidemiologie

 Alterarea metabolismului condrocitelor

- independenta de factorii de mediu = condrocitele nu mai sunt
capabile sa-si replice ADN-ul la capacitatea normala
 Traumatismele articulare
- leziuni cartilaginoase directe
- imobilizari indelungate ce determina atrofie a cartlajului si
modificari metabolice si degenerative
- traumatismele repetate determina cresterea duritatii osului
subcondral si cresterea uzurii cartilajului
 Boli inflamatorii articulare
- enzimele implicate in degradarea proteoglicanilor si a colagenului
si mediatorii inflamatiei determina liza condrocitelor si degradarea cartilajului
Cartilajul articular

 2 functii esentiale:
1. Transmiterea incarcaturii mecanice de la un os la celalalt
2. Asigurarea unei suprafete netede autolubrifiate pentru ca oasele
sa alunece in interiorul articulatiei

 avascular– nutritia este asigurata de lichidul sinovial prin difuziune

 alimfatic
 aneural – durerea artritica este determinata de activarea receptorilor din
capsula ligamentara si alte structuri periarticulare
 hipocelular
Modificarile cartilajului articular
 Morfologice
- fisuri si ulceratii ce se intind pana la decolarea completa si
expunerea osului subcondral
 Biochimice
- se slabeste reteaua de colagen – devine hidrofil
 Metabolice
- sinteza de proteoglicani si colagen creste proportional cu severitatea
leziunilor
- cand boala devine foarte avansata, sinteza se prabuseste brusc
 Biomecanice
- pierderea proteoglicanilor determina scaderea rezistentei la
compresiune si pierderea elasticitatii, cu transmiterea unor stress-uri foarte
mari catre condrocite
- se altereaza si autolubrefierea cartilajului prin alterarea generarii
filmului de suprafata
Modificari ale osului subcondral
 Se remodeleaza prin cresterea densitatii osoase (osteoscleroza) = formare
de noi straturi osoase
 Scleroza este mai mare in zonele de presiune
 Apoi se formeaza chiste osoase ce contin tesut mixoid (cartilaginos sau
fibros)
 La periferie apar osteofiti

Osteofitii
• Sunt proliferari osoase, fibroase sau cartilaginoase
• Pot fi marginale, capsulare sau centrale (pe suprafetele degenerate
intraraticulare)
Modificarile capsulei articulare
• Se ingroasa si devine aderenta la osul subiacent
• Prezinta modificari inflamatorii de la moderate la severe
Clasificare
1. Artroze primare
a) localizate
- maini: noduli Heberden si Bouchard
- picior: hallux rigidus (artroza artic metatarsofalangiene raza I)
- genunchi: sd.femuro-patelar, gonartroza
- sold: coxartroza
- col.vertebrala: spondiloza, hiperostoza scheletala idiopatica difuza
b) generalizate
- cuprind cel putin 3 articulatii, de obicei mici
c) erozive
- caracterizata prin distructie cartilaginoasa difuza cu eroziuni osoase si sinovite
- dg diferential cu poliartrita reumatoida, dar factorul reumatoid este absent, VSH si PCR
normale
Clasificara Collins a artrozelor primare
Gradul I
- distructie superficiala, limitata a cartilajului = fisuri si eroziuni superficiale

Gradul II
- leziuni mai extinse, dar inca delimitate de zone de cartilaj normal
- apare hiperplazia marginala dar fara osteofiti mari

Gradul III
- pierderea totala a cartilajului in una sau mai multe zone portante, osul suncondral fiind expus,
cartilajul restant este intens fibrilat
- osteofite
- apare scleroza subcondrala, fibrilarea capsulara, modificarea conturului suprafetelor artriculareș
vilozitati sinoviale

Gradul IV
- pierderea completa a cartilajului pe zone largi
- neregularitati ale suprafetelor, osteofiti mari, fibroza capsulara si a membranei sinoviale

Gradul I si II sunt silentioase clinic

2. Artroze secundare
a) postraumatice – fracturi articulare,
b) displazice – condrodisplazia, displazia luxanta a soldului, boala Perthes
c) defecte structurale – osteonecroze/ osteocondrite
d) postinflamatorii – infectii / artropatii inflamatorii
e) metabolice – hemocromatoza, condrocalcinoza
f) endocrine – acromegalie, hipotiroidie, hiperparatiroidie, exces de estrogeni, DZ, obezitate
g) boli ale tes.conjunctiv – sd. de hipermobilitate, mucopolizaharidoze
h) boli de etiologie necunoscuta – b. Kashin-Beck, b.Mseleni
MANIFESTARI CLINICE
1. DUREREA
- surda, continua, intensitate usoara/moderata
- ameliorata/dispare la repaus
- de tip mecanic (este accentuata de miscare, in special de purtarea de greutati)
- apare datorita microfracturilor, sinovitei, staza venoasa, capsulita, entezita, contrctura
musculara, compresie nervoasa

2. REDOAREA ARTICULARA
- initial este intermitenta
- este mai accentuata dupa o perioada de inactivitate sau dimineata
- Poate precede durerea

3. CRACMENTE

4. DEFORMAREA ARTICULATIEI

5. TULBURAREA MERSULUI

Asimptomatica timp de foarte multi ani, dupa ce va atinge un stadiu critic va deveni simptomatica
cu evolutie posibil lenta, dar de obicei cu progresii exponentiale
 EXAMEN FIZIC
1. SCADEREA MOBILITATII ARTICULARE
- Prezenta din stadiile incipiente ale bolii
- Se accentueaza odata cu evolutia bolii
- Initial este excentrica (afecteaza o singura miscare din articulatia respectiva), ulterior devine
concentrica

2. CRACMENTE
- datorita frecarii suprafetelor osoase lipsite de cartilaj
- In timpul miscarii sau la mobilizare pasiva

3. DEFORMAREA ARTICULARA
- frecvent asimetrica
- datorata unui revarsat articular sau prezentei osteofitelor
- In stadiile finale devine permanenta prin modificarea axului

4. TULBURARILE DE MERS
- Sunt asociate cu durerea la nivelul articulatiilor portante = scurteaza timpul de sprijin
 EXPLORARI PARACLINICE
1. EXAMEN RADIOLOGIC
- ingustarea spatiului articular – mai severa in partile portante
- osteofiti marginali
- osteoscleroza osului subcondral
- chisturi osoase adiacente articulatiei

2. SCINTIGRAFIA CU 99 TC PIROFOSFAT
- arata o crestere activitatea osului subcondral

3. RMN

4. CT

5. ARTROSCOPIA – indicatii:
- diagnostic diferential cu sinovita vilonodulara/condromatoza sinoviala
- preoperator – pt stabilirea gradului afectarii articulare
- tratamentul formelor usoare si moderate de boala
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. OSTEONECROZA
- primara prin predispozitie genetica
- dobandita – fracturi, hemoglobinopatii, iradiere, alcoolism

2. ARTROPATIA NEUROPATICA CHARCOT

- seaman radiologic
- are evolutie mult mai rapida

3. SINOVITA PIGMENTARA VILONODULARA

- apar zone intinse de tesut pe marginile articulare

4. CONDROMATOZA SINOVIALA
TRATAMENT

1. MEDICAMENTOS
- Analgetice
- AINS
- Corticosteroizi
- Condroprotectoare
- Rumalon
- Dona
- Calcitonina de somon
- Aflutop
- Artroflex
- Acid hialuronic – Hyalgan/ Hyalart
TRATAMENT

2. CHIRURGICAL
- Osteotomia de corectie – pentru genu varum, genu valgum, coxa valga, coxa vara
- benefica in formale initiale, ofera o suprafata normala de cartilaj
pentru contact si scade stresul articular
- Debridarea articulara – corpi liberi
- Artrodeza
- Artroplastia (partiala sau totala)
- Allogrefa osteocartilaginoasa
 COXARTROZA

A. PRIMARE (idiopatice)

B. SECUNDARE
1. Tulburari de statica articulara cu afectarea mecanicii articulare
- Malformatii congenitale – displazia luxanta de sold, coxa
antetorsa/ vara congenitala/ valga congenitala
- Deformatii coxo-femurale castigate – posttraumatice, artrite
infectioase, necroza aseptica de cap femural

2. Afectiuni cu alterarea sinoviei si cartilajului articular

- coxite, sinovite, hemofilia
 Simptomatologie

1. DUREREA
- sediul: in trigonul femural
- iradiaza spre genunchi
- de tip mecanic
2. LIMITAREA PROGRESIVA A MOBILITATII ARTICULARE
- Initial sunt afectate miscarile de rotatie interna, abductie si extensie
3. ATITUDINEA VICIOASA
- initial: determinata de contractia antalgica a musculaturii periarticulare,
urmata apoi de retractii si fibroza
- Flexie, adductie si rotatie externa
 Examen obiectiv

1. INSPECTIE
- pozitia vicioasa a membrului inferior
- hipotrofia musculaturii periarticulare + cvadriceps
2. BILANTUL ARTICULAR AL SOLDULUI

- evidentiaza amplitudinea miscarilor articulare active si pasive

3. MASURAREA LUNGIMII MEMBRELOR INFERIOARE

- scurtare aparenta/ reala

4. STUDIUL MERSULUI

- schiopatat – bolnavul scurteaza timpul de sprijin pe piciorul afectat

Examen radiologic

1. PENSAREA SPATIULUI ARTICULAR

Examen radiologic

2. OSTEOFITOZA

- la nivelul acetabulului sau la nivelul

femurului

3. MODIFICARILE OSOASE
- Osteoscleroza subcondrala =
condensare osoasa in zona portanta a
tavanului acetabular
- Geode = apar in zonele portante ale
capului femural si acetabul
Examen CT
COMPLICATII

- bilateralizarea afectiunii

- protuzia acetabulara a capului femural

- supraponderabilitatea – stil de viata sedentar

- afectarea coloanei lombare si genunchiului de aceasi parte

- fractura extremitatii proximale a femurului

TRATAMENT
1. Terapia fizica si kinetoterapia

2. Farmacologic

- Analgezice

- Corticosteroizi intraarticular

3. Chirurgical

- Osteotomii de corectie la nivelul soldului sau femurale

- Artrodeze

- Artroplastii
Artroplastii
Artroplastii
Artroplastii
Artroplastii
Artroplastii
 GONARTROZA

- mai frecventa la femei

- rezultatul unui dezechilibru functional intre

rezistenta structurilor articulare si tensiunile la care
acestea sunt supuse

- debut insidios – este mai bine tolerata decat

coxartroza
 Anatomie patologica
 cartilaj
- eroziuni, fibrilari
- clumping condrocitar
 os subcondral:
- condensare, osteoscleroza
- chiste osoase (geode)
 osteofite
- raspuns profilativ in zonele
de descarcare
 capsula articulara:
- sinovita
- fibroza capsulara
- retractii
 Simptomatologie

1. DUREREA
- sediul: regiunea interna a genunchiului, spatiu popliteu sau subrotulian
- iradiaza spre coapsa sau gamba
- de tip mecanic

2. SENZATIA DE INSTABILITATE A GENUNCHIULUI AFECTAT

- datorat pierderii bruste a constrolului muscular a stabilitatii genunchiului
- initial la miscari bruste, apoi la orice denivelare de teren
- determina impotenta functionala
 Simptomatologie

3. PSEUDOBLOCAJUL ARTICULAR
- dupa pastrarea indelungata a aceleiasi pozitii

4. TUMEFIEREA GENUNCHIULUI
- apare dupa efort, dispare in repaus
- se datoreaza revarsatului intraarticular

5. CRACMENTE ARTICULARE
 Examen obiectiv

1. INSPECTIE
- tumefactia articulatiei
- hipotrofia musculaturii coapsei
- chist popliteu Baker
2. SEDIUL DURERII PROVOCATE
3. EXAMENUL MOBILITATII GENUNCHIULUI
- evidentiaza cracmente articulare sau subluxatia externa
a rotulei

4. EXAMENUL DEVIATIEI AXIALE

5. EXAMENUL MERSULUI
Examen radiologic

1. Rx STANDARD

- fata + profil

2. Rx AXIALA DE ROTULA
- evidentiaza eventuale anomalii – displazii rotuliene, luxatii/subluxatii
recidivante
- Stabilesc importanta modificarilor artrozice

3. Rx IN POZITII DINAMICE – genu varum/valgum

4. Rx INTREGULUI MEMBRU INFERIOR IN ORTOSTATISM

Explorari paraclinice

1. ARTROSCOPIA

2. SCINTIGRAFIA

3. CT

4. RMN
 Clasificarea Ahlbäck

1 2 2 4
4 5
pensare incompleta pensare completa uzura osoasa 5-10mm uzura osoasa > 10mm

Uzura osoasa < 5 mm

3
TRATAMENT

1. MIJLOACE NEFARMACOLOGICE

- educarea pacientilor pentru evitarea sporturilor agresive, etc.

- Fiziokinetoterapie + hidrokinetoterapie

2. MIJLOACE FARMACOLOGICE

- Corticosteroizi intraarticular

- Analgezice – opioide/ neopiacee/ topice

- AINS
TRATAMENT

3. CHIRURGICAL

- Osteotomii de corectie la nivelul tibiei sau femurului

- Artrodeze

- Artroplastii
Proteza GSB / Balama
Proteza unicompartimentala genunchi
Gonartroza cu
genu varum
grav Ahlback
IV
 Gonartroza grava bilaterala
Genu valgum dr., genu varum stg.
Les indications dépendent de l’importance de la destruction

Prothèse contrainte Prothèse à glissement