SISTEMA DE SALUD

CHILENO
 Sistema de Salud

Público Privado
Fonasa Isapres
• Cubre a quienes • Cubre a quienes
cotizan el 7% y a cotizan el 7% o más
personas carentes de según contrato.
recursos
 Sistema Privado de Salud: Las Isapres
1) Concepto

Las Instituciones de Salud Previsional son personas jurídicas

de derecho privado, con o sin fines de lucro, abiertas o
cerradas, cuyo objeto exclusivo es el financiamiento de
prestaciones y beneficios de salud y actividades afines o
complementarias de ese fin.

2) Normas que las rigen

• Ley N° 18.933, de 1990 y sus modificaciones. Crea la
Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional y dicta
normas para el otorgamiento de prestaciones por Isapre.
(Actual DFL N° 1).
• Disposiciones del Contratos de salud
• Instrucciones generales y particulares de la Superintendencia
(Circulares, Ordinarios Circulares y dictámenes)
 Afiliación
3) Quiénes son afiliados
Cotizante de Isapre puede ser cualquier persona natural
(trabajador dependiente, independiente, pensionado, voluntario)
que suscriba un contrato de salud destinando su 7% o adicional a
la Isapre.

Son además Beneficiarios de Isapre

 Familiares causantes de asignación familiar (cargas legales)
 Cualquier otra persona que determine el cotizante (cargas
médicas)

Para afiliarse a una Isapre es requisito esencial la suscripción

de un contrato de salud de plazo indefinido, no opera en
forma automática
 Documentos
4) Documentos integrantes del contrato de salud
• Condiciones Generales del Contrato
• Formulario Único de Notificación (F.U.N.)
• Declaración de Salud
• Plan de Salud
• Selección de Prestaciones Valorizadas
• Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades
• Catastróficas y Red de Prestadores (también de las GES)
• Arancel de Prestaciones

5) Afiliación cesa por la Terminación del Contrato

Desahucio del cotizante
• Incumplimiento grave de obligaciones
• Mutuo acuerdo
• Muerte del cotizante
• Cancelación de registro
• Pérdida relación laboral en Isapre cerrada
 Contenido
7) Contenido del contrato de salud

7.1 Beneficios Mínimos Obligatorios

- Examen de medicina preventiva

- Atención de las mujeres embarazadas hasta el sexto mes del
nacimiento del hijo
- Pago de los subsidios por incapacidad laboral por licencias
médicas que no correspondan a accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales
- La atención del recién nacido hasta los seis años de edad

7.2 Señalar la forma en que se modificarán las cotizaciones y

aportes, prestaciones y beneficios, por retiro o incorporación
de beneficiarios legales.
 Contenido

7.3 Señalar el precio del plan y la unidad en que se pacta ($ o

UF), además de cuál es el Arancel o catálogo valorizado de
prestaciones con sus topes y montos máximos de bonificación
por beneficiario.

7.4 Restricciones de cobertura (enfermedades preexistentes) y

exclusiones (cobertura mínima 25%)

7.5 Cobertura proporcional en caso de embarazo en curso.

 Exclusiones

Exclusiones de cobertura:

 Cirugía plástica con fines de embellecimiento

 Atención particular de enfermería.
 Hospitalización con fines de reposo.
 Participación en actos de guerra.
 Enfermedades preexistentes no declaradas.
* Declaradas: Restricción (25%) por un plazo máximo
de 18 meses.
 Prestaciones no contempladas en el arancel referencial.
 Prestaciones cubiertas por otras leyes
 Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional
 Sistema Privado de Salud

8) Cotizaciones

¿Cuál es cotización legal para salud?

Corresponde al 7% de la renta o remuneración imponible del
trabajador o de la pensión según corresponda o el monto
superior que se pacte entre el afiliado y la Isapre con un tope
l egal de 60 UF.
Si es pensionado del INP su cotización legal para salud es el
7% del monto bruto de la pensión sin limite imponible (LEY
18.754). El 7% del trabajador independiente corresponde a la
renta que declaró en la AFP.
En el caso del cotizante voluntario, su cotización
corresponderá al precio del plan pactado con la aseguradora.

¿Durante el periodo de incapacidad laboral corresponde pagar

cotizaciones previsionales de salud?
Se deben efectuar las cotizaciones que correspondan para
pensión, salud y para el seguro de cesantía.
 Sistema Privado de Salud
La imponibilidad es sobre todo el período de incapacidad laboral,
por lo que se deben efectuar cotizaciones incluso por los tres
primeros días de una licencia médica igual o inferior a 10 días,
aun cuando respecto del subsidio pagado al trabajador haya
existido una carencia de tres días.

¿Cuándo se pagan las cotizaciones?

Deben declararse y pagarse por el empleador, entidad encargada
del pago de la pensión, trabajador independiente o imponente
voluntario, dentro de los 10 primeros días del mes siguiente al
que se devengan las remuneraciones (marzo = primeros de abril).

El empleador o entidad encargada del pago de la pensión que no

pague oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores o
pensionados deberá declararlas en la institución
correspondiente, dentro del plazo señalado.
 Sistema Privado de Salud

Si no se efectúa oportunamente la declaración o si ésta es

incompleta o errónea, será sancionado con una multa, a beneficio
fiscal, de media UF por cada cotizante cuyas cotizaciones no se
declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o erróneas. Si
la declaración fuere maliciosamente incompleta o falsa, el
Director del Trabajo, quien sólo podrá delegar estas facultades
en los Directores Regionales; o el Superintendente, según
corresponda, podrán efectuar la denuncia ante el juez del crimen
correspondiente.

¿Cuál es el valor de la UF a considerar para el pago de

cotizaciones previsionales de salud?

Corresponderá a la del último día del mes anterior al pago de

dicha cotización.
 Sistema Privado de Salud
¿Qué son los excedentes de cotización?

Es la diferencia que se produce cuando el 7% de la remuneración

imponible supera el valor del plan de salud pactado, siempre que no
supere el tope legal imponible de 4,2 UF mensual.
Los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podrá
ser superior al 10% de la cotización legal para salud, calculada sobre
el monto promedio de los últimos tres meses de la remuneración,
renta o pensión

¿Qué se entiende por Exceso de cotización?

Es lo que se entera por sobre el precio del plan o su

cotización mínima para salud.

Ejemplo: precio plan pactado 4,0 UF

cotización máxima legal 4,2 UF
cotización percibida 5,0 UF
exceso de 0,8 UF
excedente de 0,2 UF
 Sistema Privado de Salud

¿Existe algún procedimiento de traspaso respecto de las

cotizaciones previsionales de salud mal enteradas en FONASA o
Isapres?

FONASA implementó un nuevo procedimiento para requerir el

traspaso de "Cotizaciones Mal Enteradas" y/o devolución de
cotizaciones pagadas en exceso. Lo mismo ocurre en el caso de las
Isapres
 Sistema Privado de Salud

Recomendaciones:

 Todo afiliado que quede cesante debe ir a su isapre con su

finiquito, carta de despido o de renuncia, ajustar su contrato a
esta nueva realidad o desafiliarse, presentando una carta de
desafiliación y guardando copia de ella.

 Debe tener presente que si no da aviso y no paga las

cotizaciones previsionales el contrato de salud sigue vigente y
genera deuda de cotizaciones, aun cuando no se haga uso de los
beneficios en el período.
 Cobranza por deudas de cotizaciones

Normas sobre cobros:

 La Isapre debe informar a los afiliados si la cobranza extrajudicial de

cotizaciones la realiza directamente o la ha encargado a una empresa
de cobranza.
 La Isapre está obligada a enviar una comunicación escrita indicando al
afiliado que se está cursando una cobranza extrajudicial, e incluirlos
antecedentes que permitan verificar el origen, período y monto de la
deuda e indicar los montos máximos que, por concepto de gastos de
cobranza extrajudicial se encuentran autorizadas a cobrar en virtud
de la ley N°19.496.
 Prohibiciones: enviar documentos que parezcan escritos judiciales,
realizar llamadas o visitas a la morada del deudor, etc
 El plazo de prescripción general de la deuda de cotizaciones es de
cinco años.
 CAEC
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas

Aumenta la cobertura que otorga al afiliado su plan de salud

complementario para las prestaciones hospitalarias así como también
para algunas prestaciones ambulatorias que expresamente se indican
en las condiciones del beneficio adicional, cuando las atenciones se
otorgan en una red de prestadores "RED CAEC" que cada
Aseguradora pone a disposición de sus afiliados. El beneficio no cubre
aquellas atenciones médicas que se realicen fuera de la Red de
prestadores y fuera del territorio nacional.

¿Cómo opera la CAEC cuando se ha sufrido un accidente o urgencia y

el paciente se atendió en un establecimiento fuera de la Red?

Deben cumplirse las siguientes condiciones:

• El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la
RED CAEC a la Isapre
• El médico tratante deberá autorizar el traslado
 CAEC

• La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED

CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles
contados desde la formulación de la solicitud respectiva; y
• El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que
corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

En tanto no se cumplan las condiciones señaladas precedentemente,

el paciente gozará sólo de los beneficios de su plan complementario
de salud.

Una vez cumplidas las condiciones señaladas y desde la fecha en que

el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de
habitación definida por la Aseguradora, se iniciará la cobertura y el
cómputo del deducible.

Fonasa
Ingresa automáticamente y
es solidario (a menor
ingreso más beneficios).
Beneficiarios
Cotizantes y cargas legales
e indigentes
Cotizaciones
Cotización obligatoria 7%.
• Las prestaciones de salud
están codificadas y
valorizadas según Arancel.
• El financiamiento de las
prestaciones es
independiente de la
cotización aportada.
Las Atenciones pueden ser
a través de la Modalidad
Institucional, Libre
Elección, y pago asociado a
diagnóstico (PAD o cuenta
conocida).
Paralelo entre sistemas
Isapres
A través de la suscripción
Afiliación de un contrato privado individual (a
mayor ingreso más beneficios)
Cotizantes, cargas legales
y cargas médicas
Cotización en base a un plan pactado
• Prestaciones de salud funcionan
Cobertura sobre la base de planes, son
diferente según cotización.
• Obligatoriedad de otorgar al menos
un 25% de cobertura de lo pactado
en el plan o lo que bonifica Fonasa
en MLE nivel 1.
Las Atenciones pueden ser a través
Modalidad de la Modalidad prestadores en
de convenio (cerrados) o preferentes,
Libre Elección y con sistema de
atención reembolso
 Paralelo entre sistemas

Fonasa Isapres
Bonos
Modalidad
de pago Bonos y reembolsos

No hay planes, sino dos

modalidades de atención:
Planes de Planes con diferentes modelos de
atención, montos de bonificación y
MLE - MAI Salud cobertura

Cotización legal, sin atender a

cargas o género; e indigentes
sin cotización
No contempla restricciones de
cobertura
• Depende del número de cargas y
Precios del nivel de riesgo, dado por el
género, edad del cotizante y sus
cargas
Restricciones de cobertura por
Restricciones prestaciones derivadas de
preexistencias

Contempla topes por consulta Tope anual de cobertura por

médica (30 anuales)
Topes plan y por prestación

GES
GES AUGE

Cobertura Catastrófica por Seguro Cobertura Catastrófica por costos

diagnóstico
adicional
 Paralelo entre sistemas

Fonasa Isapres

Fonasa no emite Las Isapres están facultadas para

resoluciones sobre las Licencias Autorizar, Reducir, Rechazar y/o
licencias médicas. Ampliar una licencia médica.

Atenciones de urgencia
deben ser atendidas en el Urgencias Las Atenciones de urgencias deben
prestador de la Red ser atendidas en el prestador de la
Red.
Préstamos médicos o
préstamos de Salud.
Préstamos Préstamos médicos para atención
de urgencia y financiamiento
Programa Adulto Mayor deducible CAEC
(PAM) gratuito.
 Paralelo entre sistemas

Fonasa Isapres
•Acreditación de los beneficiarios
•Acreditación de los (incorporación, modificación o
beneficiarios (incorporación, Obligación de eliminación)
modificación o eliminación) los afiliados

•Uso correcto de los beneficios y

prestaciones del Plan de Salud
•Uso correcto de los
beneficios y prestaciones.

•Informar oportunamente toda

modificación de su situación laboral o
•Declarar y Pagar en forma previsional
íntegra y oportuna la
cotización de Salud
(independiente) •Entregar información completa y
fidedigna en la declaración de Salud

•Declarar y pagar en forma integra y

oportuna la cotización de salud
(independiente)
Reclamos
 Cómo presentar un Reclamo

 Las personas que tienen algún problema con Fonasa deben

reclamar por escrito o por teléfono al 600 360 3000. Los
afiliados a Isapre deben reclamar por escrito en cualquier
sucursal de su aseguradora.

 Las aseguradoras tienen 15 días hábiles para responder por

escrito al domicilio señalado al reclamante.

 Los usuarios de Isapre o Fonasa que no reciban respuesta en el

plazo indicado o aquéllos que consideren que la respuesta no es
satisfactoria, podrán recurrir en segunda instancia a la
Superintendencia de Salud.