Penanganan follow up bayi dari

ibu HIV/AIDS, HBsAg (+)

Dr. Fitrisia Amelin,SpA, M Biomed[

PMK No 52 Tahun 2017

MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

PERATURAjN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 52 TAHUN 2017
TENTANG
ELIMINASI PENULARAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS, SIFILIS, DAN
HEPATITIS B DARI !BU KE ANAK
PMK No 52 Tahun 2017

Pasal 7
Penyelenggaraan Eliminasi Penularan dilakukan
melalui kegiatan:
a. promosi kesehatan;
b. surveilans kesehatan;
c. deteksi dini; dan/atau
d. penanganan kasus.
PMK No 52 Tahun 2017

Pasal 10
(1) Deteksi dini sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 7 huruf c dilakukan oleh tenaga
kesehatan di setiap fasilitas pelayanan
kesehatan.
(2) Deteksi dini sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan melalui pemeriksaan darah
pada ibu hamil paling sedikit 1 (satu) kali
pada masa kehamilan.
PMK No 52 Tahun 2017
Pasal 11
(1) Penanganan kasus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf d
ditujukan bagi:
a. setiap ibu hamil sampai menyusui yang terinfeksi HIV, Sifilis,
dan/atau Hepatitis B; dan
b. bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV, Sifilis, dan/atau
Hepatitis B.
(3) Penanganan bagi ibu hamil sampai menyusui yang terinfeksi HIV,
Sifilis, dan/atau Hepatitis B sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a dilaksanakan berdasarkan tata laksana kedokteran sesuai
(4) dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
dan/atau
Penanganan Hepatitis B sebagaimana
bagi bayi dimaksud
yang lahir dari ibu yangpada ayat (1)
terinfeksi huruf
HIV, b
Sifilis,
dilakukan melalui pemberian kekebalan (imunisasi), profilaksis,
diagnosis dini, dan/atau pengobatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
lnfeksi HIV Pada Anak

lnleksl Boru pada Anak

60000
0
430000
50000 39000
0 0 33000
0
40000
0
30000
0
20000 200 200 200 200 2010 201
0 1 5 8 9 1
Modifikasi dari UNAIOS 2012 World AIOS Day report
1000
Satgas HIV IDAI
lnfeksi HIV pada Anak:
Karakteristik

• Slstem imun yang belum sempurna

• 20% · penyokif beret muncul poda pertamo; >>meninggal
tohun
sebelum usio 4 tohun (rapid progressor)
• lnfeksi HIV mempengaruhi pertumbuhan don
perl<embangan cnok, diperparah oleh infeksi oportunistil<

• Dosis obat, formula obat � tidal< dibuat untul< anal<

• Elek samping obat - penggunaan jangl<a panjang
• Disclosure, remaja

Satgas HIV IDAI

Penularan HIV pada Anak

•Transmisi vertikal >90%

• transmisi perinatal, dari ibu HIV+ ke bayinya.
• Epidemiologi infeksi HIV anak yang didapat pada
periode perinatal berkaitan erat dgn epidemiologi
infeksi HIV pada perempuan

•Transmisi horizontal
• Transfusl darah
• Jarum suntik- remaja pengguna narkoba
• Hubungan seks (perkosaan, dll)
Satgas HIV IDAI
Pola perjalanan infeksi HIV pada anak
- Typical progressors
• 50-60%
• Peripartum
• Gejala klinis muncul < 6 tahun

- Rapid Progressors
• 20-30%
• In utero
• Gejala klinis muncul < 2 tahun

- 5/owprogressor
• 5-25%
• Adolescent, sexual active
• Gejala klinis muncul setelah > 6 tahun

Newell ML.Lancet 2004 Oct2-8:364(9441):1236-43

 Persentase Kasus AIDS di Indonesia
Berdasarkan Kelompok Umur pada Triwulan 4
Tahun 2012

. >> usio reproduksi

43%: perempuon ,

..
70
5
potensi penuloran
vertikal pado boyi

liO
..
.
JO
0
o., . o.
a
0.9
.,
20
10
•' . ., "'
��
0
. Kelompok Umur

.,! J ; I <ao�l·-IHIY& AIOldl,:d,.,•okilrlw ..... fClftUl\2012

OITJlN Pf I. Pl UMINl'UIAH llUKAT.t.N
Satgas HIV IDAI
Tren jumlah kasus AIDS pada pekerja
seks & ibu rumah tangga di Indonesia
1999-2010

300

0
1999 2000 ZO 2002 2003 1004 l005 2006 2008 200'J
O! 2007 2010
-Pekerja Seks -Ollbu Rumah Tangp

loporon KPA Nasional 2010

Satgas HIV IDAI

Satgas HIV IDAI
Satgas HIV IDAI
 TRANSMISSIO TIMELIN
N E

Pregnancy Labor & Delivery

10-25% J5-1Q0/o

Menyusui sd 6 Menyusui sd
bulan: 20-35% 18-24 bulan:
30-45%

�- D.Cock �.J.J,UU2£W.2M.l116-
JJl2.
Satgas HIV IDAI
Faktor maternal & neonatal yang
meningkatkan risiko penularan HIV

Viral load {Vl) maternal tinggi (infeksi baru I AIDS Janjut)

lnfeksi plosenta (virus, bakteri atau parasit -malaria)
Peny Menular Seksual

VL tinggi
Pecah ketuban >4 jam. Chorioamnionitis
Prosedur persalinan invasif
Persalinan prematur. Beret lahir rendah

VL maternal tinggi
Lamanya menyusui. Mixed feeding
Abses payudara, fisura nipple, mastitis
Penyokit mulut pada bayi (misatnya thrush atau sores)
Satgas HIV IDAI
Prong 3: Pencegahan Penularan HIV
dari lbu ke Bayi

Satgas HIV IDAI

Tindakan menolong persalinan ibu hamil
dengan HIV, baik secara persalinan per
vaginam maupun seksio sesarea harus
memperhatikan kewaspadaan stander yang
berlaku untuk semua persalinan

Satgas HIV IDAI

Penongonon boyi soot
persolinon
• Gunakan sarung tangan saat terpapar dengan darah
atau cairan tubuh

• Jepit don potong tali pusat dengan hati-hati untuk

mengurangi kontaminasi percikan darah

• Keringkan-bersihkan kulit bayi dengan kain hangat untuk

mengurangi kontaminasi darah atau cairan tubuh ibu
sebelum pindah ke ruang perawatan

• Hindari penggunaaan gastric tube yang tidak perlu

• Berikan vitamin K don vaksinasi rutin

Satgas HIV IDAI
Tata laksana Bayi Boru Lahir
•

• Kemoprofilaksis Zidovudine 6 minggu, dimulai

dalam 6-12 jam: 4 mg/kg setiap 12 jam
• Monitor darah rutin sesuai indikasi
• Mulai profilaksis PCP pad a usia 6 minggu
• Jika usia bayi >48 jam & belum mendapat ARV
• Follow up

Satgas HIV IDAI

 Profilaksi PC
•sUntuk mencegahP
Pneumocystis jirovecii pneumonia
(PCP), semua bayi lahir dari ibu dengan HIV harus
mendapatkan profilaksis PCP pada usia 4-6 minggu
setelah selesai pemberian profilaksis ARV

• Kotrimoksazol 5 mg/kg/x, dosis sekali sehari

• Diberikan sampai diagnosis HIV bisa disingkirkan

Satgas HIV IDAI

WHO updates on HIV and infant feeding

• Accumulating evidence has shown that giving ARVs to mother or

infant significantly reduces HIV transmission through breast milk

• In settings where national health authorities are recommending

breastfeeding for HIV infected mothers:
WHO 2016 updated guidelines recommends,
· exclusive breast feeding for 6months
· complementary feeds introduced thereafter.
• breast feeding continued for at least 12 months: and
continued for up to 24 months or longer(similar tomaybe
general
population). while being fully supported for ARV adherence
• Breast feeding should then only stop when a nutritionally adequate
and safe diet without breast milk can be provided
Satgas HIV IDAI
Tatalaksana dan Pemberian
Makanan Terbaik bagi Bayi
dan Anak
• Pemilihan makanan bayi harus didahului dengan
konseling tentang risiko penularan melalui makanan bayi
• Konseling ini harus diberikan sebelum persalinan. Pilihan
apapun yang diambil oleh seorang ibu harus didukung
• Pengambilan keputusan dapat dilakukan oleh ibu setelah
mendapat informasi don konseling secara lengkap

Satgas HIV IDAI

Perbandingan Risiko
Penularan HIV dari lbu ke Anak

Risiko Penularan HIV dari lbu ke Anak

ASI 5-15%
Sus Formula 0%
u Feeding 24,
Mixed 1%

Satgas HIV IDAI

 Mengapa ASI?

•ASI memberikan nutrisi optimal bagi

bayi selama 6-12 bulan pertama
•ASI menurunkan risiko morbiditas
don mortalitas pada satu tahun
pertama. (WHO Collaborative
Study, Lancet 2002)

Satgas HIV IDAI

Persyaratan Pemberian Susu
Formula :
AFASS
• Acceptable (mudah diterima) berarti tidak ado
hambatan sosial budaya bagi ibu untuk memberikan sus
formula untuk bayi u

• Feasible (mudah dilakukan) berarti ibu don keluarga

punya waktu, pengetahuan don keterampilan yang
memadai untuk menyiapkan don memberikan susu
formula kepada bayi
• Affordable (terjangkau)
berarti ibu don keluarga mampu
menyediakan susu formula

Satgas HIV IDAI

Persyaratan Pemberian Susu
Formula : AFASS
•Sustainable (berkelanjutan) berarti susu formula
harus diberikan setiap hari sampai 6 bulan don
diberikan dalam bentuk segar, serta suplai don
distribusi susu formula tersebut dijamin
keberadaannya
•Safe (aman penggunaannya) berarti susu formula
harus disimpan, disiapkan don diberikan secara
benar don higienis

Satgas HIV IDAI

Rekomendasi Unicef
• Negara menentukan kebijakan:
• membolehkan pemberian ASI disertai pemberian ARV
pada ibu/bayi
• atau
• menghindari ASI.

• Pilihan didasari pemenuhan hak pribadi ibu don

kepentingan kesehatan masyarakat secara
umum

Satgas HIV IDAI

•Bila AFASS bisa dipenuhi, maka makanan
untuk bayi dari ibu dengan HIV adalah
pemberian sus formula
u
•Bila AFASS tidak bisa dipenuhi maka AS
boleh diberikan dengan ketentuan: I
•AS/ Eksk/usif selama 6 bu/an, sudah
mendapatkan konseling management /aktasi,
•ibu sudah minum ARV minimal 4 minggu don
tidak ado kontra indikasi lain untuk pemberian
AS/.

Pedoman Pencegahan & Penvlaran HIV dari lbv ke Anak- Kemenkes RI

PEDOMAN
PENERAPAN
TERAPI HIV PADA
ANAK
, _
.,,
-
··
Satgas HIV IDAI
11.2.1 Bagan diagnosis HIV pada bayi dan anak < 18 bulan pajanan HIV tidak diketahui.
.

e.yt ter�Jin HfV usii kurilng da1l l8 bYlin

I
' �nvirologlHIV
'
j_
Tkbkterwd..
I Terwd.. I
I
_,
rf Negatd I

llayl atau anak munelun To:l•k p,,niah Pernah menda�tatau

�

•
terinfri:.si ma"h mener1ma ASI

•
HIV

Mui al ART dan BiyliliuiNk 8ayj ateu inak berlsiko

""""" ,_
ulingl
pemer1kuan l'lrologl
unwk
konflrmasl
tidik
ter111feksl
terlnfeksi HIV selimi
belum bertientl ASI
""-·
kbM secilri

Bayi atau anak mercilWN tanda Bayi masoh serult "'"'f'il u"" 9 bYlin
atau geJali HIV

I I I
 I

Say, at.au anak mengalaml tarida Bay, masoh i.ehat s;im� �9 bul,n
atau gejal3 islV

+
Poemerlksa.on
vlrologl Cel,;--HIV
tldak tersedia

I Ptom«lk=n viroloCI
ttrs.edlol
I I
I '
P�trf ..'.
I '""" I I Posot,f
I A>umsibn tennfeb< bu....:�
asum,akan bdol,; tN,nfeb, bolo onK >fflM ...
I �--
I

I
I
terWd Mulai ART dan
ulangl
«.........-�HIV
""IM>f t«uoll mMih
ASI

<,.1-
pemert�n Woloa;I
untuk tonflrmasl lnfeksl U1ant1 «< ·- po,clo """ 11 tNAn din -6
............ sct.W,bffhoo1itlASI -
Catatan:
ldealnya dilakukan pengulangan uji virologi HIV pad a spesimen yang berbeda untuk
konfirmasi hasil positif yang pertama. Pada keadaan yang terbatas, uji antibodi HIV dapat
dilakukan setelah usia 18 bulan untuk konhrmasi infeksi HIV.

Bagan 1. Alur diagnosis HIV pada bayi dan anak urnur kurang dari 18 bulan idealnya
dilakukan pengulangan UJi virologis HIV pada spesimen yang berbeda
untuk
Waktu Pemeriksaan

18 bulan:
6 minggu: 4-6 bulan:
Antibodi
PCR HIV PC HIV
HIV
R

HIV task force, Indonesia Pediatric Society

11.2.2 Diagnosis presumtif HIV pada anak< 18 bulan
.
Bila ada anak berumur < 18 bulan dan dipikirkan terinfeksi HIV, tetapi perangkat
laboratorium untuk PCR HIV tidak tersedra, tenaga kesehatan diharapkan mampu
menegakkan diagnosis dengan cara DIAGNOSI PRESUMTIF
S .

Bila ada 1 kriteria berikut: Minimal ada 2 gejala berikut:

• PCP, meningitis • Oral thrush

kriptokokus, kandidiasis
esophagus
• Toksoptasmosis
• Malnutrisi berat yang
tldak membaik dengan
pengobatan standar
• Pneumonia berat
Atau • Sepsis berat
• Kematian ibu yang berkaitan
dengan HIV atau penyakit
HIV yang lanjut pada ibu
• (04+ <20%
label 1. Skenario pemeriksaan HIV

Tes vane
d1pulubn

e.ay1 seha!, UJI Vlrolog! Mulal ARV

lbu Mendlagnosls HIV bola
umur 6mtngu
terlnfeksl HIV tet1nfeksl HIV
untuk ldentlfikasl Memerlukan tes
Sayl-paJanan Serologl tbu atau
atau memastlkan vlrolo11 blla terpaJan
HIV
tldak d,ketahul
"" pajanan HIV
""
Hasol po51tll harus
dukutl dengan uji
Untuk v,rolog, dan
meng,den111ikaso pemantauan lanJut.
11.ayl sehat Serologl pada
terpajan bay, yang mas,h Hasll negatlf, harus
,munisasl 9 bulan
HIV, umur 9 bulan memlhk, antlbodi dlanggap tldak
lbu atau serereversr terlnfeksl, ul;,ngl
test bili, maslh
mendaplt ASI
Sayl atau anak dg
Llkukan u/1 vlrologl
gejala dan tanda Serologl Memastlkan lnfeksl
blla umur < 18 bulan
sugestlf lnfeksl
HIV
B,La posotlf
e.ay, umur >'.I·< termfeks,
18 bulan dengan UJI Mend,agnos,s HIV segera m;,suk ke
UJI v,rolog,
tatalaksana HIV dan
serolog, po511:ll
terap, ARV
Ulanri ujl jserolog,
Untuk mengeksldusl Anak < Stahun
Sayl yang sudab atau vlrologl) setel.ih
lnfeksl HIV setelah terlnfeksl HIV harus
berhentl ASI berhentl mlnum ASI
paj.inan dlhentlkan segera mendap;,t
6mlnggu tataliiksana HIV
termasuk ARV
lmunisasi
• Sesuai panduan imunisasi IDAI atau
Kemenkes
• Perhatian untuk BCG: diberikan setelah
infeksi HIV dapat disingkirkan

Satgas HIV IDAI

Pemantauan Tumbuh
Kem bang
• HIV infected infants:>> gangguan pertumbuhan (gizi
kurang, gizi buruk) don gangguan perkembangan
(ensefalopati HIV, infeksi oportunistik)

• HIV exposed infants: risiko gangguan pertumbuhan don

perkembangan akibat kondisi lingkungan (orangtua
sakit/meninggal, kemiskinan)

• Perlu pemantauan tumbuh kembang secara

komprehensif

Satgas HIV IDAI

 Bayi dengan Ibu HBsAg(+)
Hepatitis B dan Epidemiologi

• Hepatitis adalah peradangan hati yang dapat disebabkan oleh virus,

bakteri, parasit dan lain-lain

• Hepatitis B merupakan penyebab utama kronisitas, yang kemudian

dapat menjadi sirosis dan kanker hati. Hal inilah yang kemudian
menjadikan hepatitis B menjadi masalah di dunia termasuk di
• Indonesia.
Kejadian hepatitis B ini sangat berbeda di berbagai tempat di dunia.
• Indonesia termasuk daerah dengan endemisitas sedang sampai
tinggi
• prevalensi HBsAg positif di populasi antara 7 – 10%.
 Hepatitis B
• Infeksi kronik pada anak umumnya bersifat
asimtomatik.
• Dalam rangka memotong transmisi infeksi
hepatitis B maka kunci utama  imunisasi
hepatitis B segera setelah lahir, secara
universal, terhadap semua bayi baru lahir di
Indonesia.
 Diagnosis Ibu dengan infeksi HBV
Anamnesis
• Banyak kasus infeksi hepatitis B tidak bergejala. --
• Gejala yang timbul serupa dengan infeksi hepatitis A
dan C tetapi mungkin lebih --berat dan lebih mencakup
keterlibatan kulit dan sendi.
• Gejala letargi, anoreksia dan malaise--
• Gejala lain berupa artralgia atau lesi kulit berupa
urtikaria, ruam purpura, --makulopapular,
akrodermatitis papular, sindrom Gianotti-Crosti
 Diagnosis Ibu dengan infeksi HBV

• Pemeriksaan fisis
• Ikterus timbul setelah 6-8 minggu--
• Hepatosplenomegali--
• Limfadenopati--
 Pemeriksaan laboratorium
• Bukti klinis pertama infeksi HBV adalah kenaikan serum ALT,
yang mulai naik sebelum --timbul gejala, sekitar 6-7 minggu
sesudah pemajanan.
• Periksa kadar HBsAg dan IgM anti-HBc. Kadar antigen akan
terdeteksi dalam darah --bayi pada usia 6 bulan, dengan
kadar puncak pada usia 3-4 bulan.
• Jangan ambil darah umbilikal karena
(1) terkontaminasi dengan darah ibu yang mengandung antigen
positif atau sekresi vagina,
(2) adanya kemungkinan antigen noninfeksius dari darah ibu
 Kriteria ibu mengidap atau menderita
hepatitis B kronik:
1. Bila ibu mengidap HBsAg positif untuk jangka waktu lebih
dari 6 bulan dan tetap positif selama masa kehamilan dan
melahirkan.
2. Bila status HBsAg positif tidak disertai dengan peningkatan
SGOT/PT maka, status ibu adalah pengidap hepatitis B.
3. Bila disertai dengan peningkatan SGOT/PT pada lebih dari 3
kali pemeriksaan dengan interval pemeriksaan 2-3 bulan,
maka status ibu adalah penderita hepatitis B kronik.
4. Status HBsAg positif tersebut dapat disertai dengan atau
tanpa HBeAg positif.
 Tatalaksana khusus sesudah
periode perinatal
a. Dilakukan pemeriksaan anti HBs dan HBsAg
berkala pada usia 7 bulan (satu bulan setelah
penyuntikan vaksin hepatitis B ketiga), 1, 3, 5
tahun dan selanjutnya setiap 1 tahun
b. Bila HBsAg positif selama 6 bulan, dilakukan
pemeriksaan SGOT/PT setiap 2-3 bulan. Bila
SGOT/PT meningkat pada lebih dari 2 kali
pemeriksaan dengan interval waktu 2-3
bulan, pertimbangkan terapi anti virus.
 Pemantauan
Pada bayi yang dilahirkan dari ibu penderita
hepatitis B dan tidak mendapatkan penanganan
yang adekuat perlu dilakukan pemeriksaan:
• HBsAg pada 1-2 bulan setelah lahir; bila positif
perlu penanganan lebih lanjut, rujuk ke subbagian
hepatologi.
• Anti HBs untuk melihat tingkat kekebalan bayi;
bila positif bayi telah mendapat kekebalan dan
terlindung dari infeksi.
 Tatalaksana umum

• Pemantauan tumbuh-kembang, gizi, serta

pemberian imunisasi, dilakukan sebagaimana
halnya dengan pemantauan terhadap bayi
normal lainnya
 Pemberian ASI
• Yakinkan ibu tetap menyusui bayinya
• Ibu penderita hepatitis B tetap memberikan ASI kepada bayinya
dengan ketentuan mengikuti program Nasional yaitu memberikan
vaksinasi hepatitis B kepada bayinya segera setelah lahir sebelum
berusia 24 jam. Dapat diberikan juga Imunoglobulin (antibodi)
bagi yang mampu dalam 48 jam.
• manajemen laktasi
• Bimbingan menyusui / Manajemen laktasi khususnya posisi
menyusui yang baik dan pelekatan mulut bayi yang betul dapat
mencegah terjadinya puting lecet.