Caso clínico -Paciente masculino de 52 anos procurou auxílio médico

por apresentar tosse seca há aproximadamente 4 meses, de início

gradativo, associada com fraqueza e febre vespertina. Nega cefaleia ou
alergia a medicamentos. ISDA: mal-estar geral, perda de peso 5 kg em 2
meses, inapetência. HPMA. AP: etilista

Exame Fisico: B/REG, fácies consumptiva- emagrecida, descorado

(+/4+), hidratado, afebril, FR 18 ipm; PA 134 x 82 mmHg; MV+ s/ra; BRNF
a 2T s/sa. Ausência de rigidez de nuca ou déficit sensório-motor, EC
Glasgow 15.
Qual é a hipótese diagnóstica?
Tuberculose (Tb) pulmonar
 Tb pulmonar

• 80 % dos casos de Tb afetam os pulmões

• Transmissão via aéreas por gotículas contendo o bacilo de Koch

• Ocorre principalmente na população dos países em desenvolvimento

• Pode infectar outros órgãos ou serem mais graves, como Tb pulmonar miliar
em Imunossuprimidos ( ex: infectados por HIV, pacientes que recebem
quimioterápicos, extremos etários)
 Tratamento da Tb

Rifampicina +
Isoniazida +
Pirazinamida +
Etambutol
Mas o paciente não seguiu corretamente o tratamento
Evolução do caso clínico –Após 2 meses paciente evoluiu com dor
torácica em hemitórax direito ventilatório-dependente, do tipo pontada que
piorava ao decúbito esquerdo, que melhorava ao decúbito lateral direito
associada com febre vespertina. A dor apresentou resolução espontânea
após 15 dias do seu início, mas que iniciou dispnéia aos grandes e
moderados esforços e que piorava ao decúbito esquerdo, e não piorava
ao decúbito direito. Assim, retornou ao serviço médico.

Exame Físico: B/REG, fácies consumptiva- emagrecida, descorado

(+/4+), hidratado, afebril, FR 18 ipm; PA 134 x 82 mmHg; MV+ s/ra, mas
diminuídos em base e 1/3 médio inferior direito; BRNF a 2T s/sa. Ausência
de rigidez de nuca ou déficit sensório-motor, EC Glasgow 15.
Derrame pleural

Miguel Angelo Goes

miguel.angelo@unifesp.br
 Conduta

Toracocentese diagnóstica
Drenagem torácica
Biópsia pleural
Tratar a doença subjacente
 Caso . Masculino, 32 anos, agente
administrador de festas e hígido

Relata que há 4 dias apresenta tosse produtiva- escarro verde-amarelo mialgia

generalizada associada com dispnéia. Febre-Tax 38,40C; FC 96 bpm; PA 13x8
cmHg; MV+ com ESC e C em 1/3 sup D. Sat O2 94%-aa

Qual é hipótese diagnóstica?

Pneumonia
 Pneumonia comunitária

• É a infecção do parênquima pulmonar por micro-organismo

patogênico

• Mais comum com enfermidades subjacente (alcoolismo, asma, >70

anos, fumo e ISS)
Incidência
• Afeta ~4 mi de adultos/ano no mundo

• EUA e Canadá- maior causa de hospitalização

• dos pacientes são admitidos- 20%: UTI

• Mortalidade em 30 dias: 23%

Faixa etária no Brasil

International Journal of Infectious Diseases 16 (2012) e583–

e590
Incidência de pneumonia no Brasil

International Journal of Infectious Diseases 16 (2012) e583–

e590
Etiologia de agentes para pneumonia

S pneumoniae- 60%
H influezae- 9%
Stap. Aureus- 5 %
Enterobactéria- 4%
Germes atípicos- M pneumoniae, C pneumoniae,
Legionella, vírua respiratórios
 Diagnóstico

Antecedente de sinusite/ traqueobronquite/ gripe

Tosse produtiva (secreção cor de tijolo)
Febre (Tax >37,80C) ou hipotermia (Tax <36,00C)
Sudorese
Dor torácica e fadiga
Dispnéia
Fadiga
Roncos e/ou estertores crepitantes e/ou subcrepitantes
Diagnóstico

Anemia?
Leucocitose/ leucopenia
PCR elevado
Coloração de Gram do escarro - orientar a escolha da
terapia inicial, se realizado em uma amostra de boa
qualidade e interpretados por examinadores qualificados
usando critérios adequados
Radiografia de tórax
 CURB-65
CURB-65 usa cinco variáveis ​de prognóstico
Confusão (desorientação para pessoa, lugar ou tempo)
Ureia no sangue> 50 mg / dl
Frequência Respiratória> 30 respirações / minuto
pressão arterial [BP] (sistólica <90 mmHg ou diastólica <60
mmHg)
Idade> 65 anos
CURB-65 de 0 a 1, baixo risco e, tratados
ambulatorialmente
pontuação de 2 deve ser admitido no hospital,
pontuação de 3 ou mais devem ser avaliados para
cuidados unidade de terapia intensiva (UTI),
especialmente se 4 ou 5
O julgamento clínico deve ser usado para todos os
pacientes, incorporando as pontuações regra de
predição como um componente da decisão de
internação ou admissão na UTI, mas não como um
determinante absoluto
Tratamento de PAC- ambulatorial-5 a 7 dias
Sem comorbidades e sem uso de antimicrobianos dentro dos
três meses anteriores:
-macrolídeo (azitromicina 500 mg/dia, claritromicina 500 mg
12/12h,
OU
-beta-lactâmicos (amoxacilina)
OU
-doxicline 100 mg de 12/12h
 Presença de comorbidades, DPOC, ICC, DRC, hepatopatia, DM,
alcoolismo; neoplasias; asplenia; imunossupressão; ou o uso
de antimicrobianos dentro dos três meses anteriores
-fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina, a gemifloxacina, ou
levofloxacina [750 mg])
OU
-beta-lactâmicos (amoxacilina, amoxacilina-clavulanato,
ceftriaxona 1g IV 12/12h, cefpodoxime ou cefuroxima 500mg
12/21h) mais uma macrolídeo (azitromicina, claritromicina, ou
eritromicina)
Tratamento de PAC- internado enfermaria-10 dias

-fluorquinolonas respiratórias (moxifloxacina, a gemifloxacina, ou

levofloxacina [750 mg])
OU
-beta-lactâmicos antipneumocócica (agentes preferidos: cefotaxima,
ceftriaxona e ampicilina-sulbactam, ou ertapenem para pacientes
selecionados) mais um macrolídeo (azitromicina, claritromicina, ou
eritromicina)
Evolução do caso clínico –Após 7 dias paciente evoluiu com dor
torácica em hemitórax direito ventilatório-dependente, do tipo pontada que
piorava ao decúbito esquerdo, que melhorava ao decúbito lateral direito
associada com febre. A dor apresentou resolução espontânea após 2 dias
do seu início, mas que iniciou dispnéia aos esforços e que piorava ao
decúbito esquerdo, e não piorava ao decúbito direito. Assim, retornou ao
serviço médico.

Exame Físico: REG, fácies toxemiado, descorado (+/4+), desidratado

(+/4+), afebril, FR 24 ipm; PA 104 x 68 mmHg; MV+ c/estertores SC e C
em 1/3 médio direito, mas diminuídos em base e 1/3 médio inferior direito;
BRNF a 2T s/sa. Ausência de rigidez de nuca ou déficit sensório-motor,
EC Glasgow 15.
 Conduta

Toracocentese diagnóstica
Drenagem torácica
Biópsia pleural
Tratar a doença subjacente
Caso clínico -Paciente masculino de 67 anos, tosse produtiva secreção hialina
associada com falta de ar progressiva há 5 dias e que piorou nos últimos 2 dias.
Hoje veio trazido por familiares na sala de emergência com mal-estar geral e
taquipneia. AP: HAS e DM2 de longa data. IC

Exame Fisico: REG; sonolento responsivo aos estímulos, desidratado (+/4+);

febre 38.4 C;FR 30 ipm inicial que evoluiu com insuficiência respiratória aguda
por fadiga da musculatura respiratória acessória; PA 100 x 64 mmHg; FTV
diminuído em base pulmonar d, submaciço/maciço em base d MV+/com ronco
difusos e ESC e C em 1/3 médio bilateral, mas diminuídos em base direita;
BRNF a 2T S/ SA
pH7.25; PaO2 52mHg; PaCO261mmHg; AG10; HCO3- 28 mEq/L; Cl- 100 mEq/L;
Creatinina1,4mg/dL; Ureia 67 mg/dL; K+5,0 mEq/L; Na+140 mEq/L; Hb9,5
g/dL; Leuco 14800.
 Remodelamento cardíaco

Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018.

 Conduta

IOT
Toracocentese diagnóstica
Drenagem torácica
Biópsia pleural
Tratar a doença subjacente
Caso 1. Paciente masculino,27 anos, portador de diabetes mellitus 1 há 12 anos, procura
auxílio médico por apresentar edema de membros inferiores em caráter ascendente e
progressivo, que chegaram ao nível abdominal, face e membros superiores, associada com
urina espumosa, dispneia aos esforços e redução da diurese. Uso de: insulina. No exame
físico PA 139/82 mmHg a uma FC: 75 bpm; sinal de Lemos Torres em HTx direita, FTV
diminuído em base pulmonar d, submaciço/maciço em base d, MV+ diminuido em base d,
exame neurológico sem alterações. anasarca.
Exames complementares: Na+ 128 mEq /l; K+ 4,9 mEq /l, Cl- 97 mEq / L, Ureia 51 mg /dl,
creatinina 1,3 mg /dl, Hb 12,7 g /dl.
Síndrome Nefrótica
Síndrome Nefrótica
 Conduta

Toracocentese diagnóstica
Drenagem torácica
Tratar a doença subjacente
 INSPEÇÃO DINÂMICA

Cheyne Stokes : períodos de

Ritmo respiratório: respiração rápida e profunda
respiração rítmica ou arrítmica alternados com períodos de
Apnéia.(Idosos, RN, ICC,TCE,
Alterações: AVE)

Respiração de biot: períodos de

respiração irregular seguidos por
períodos variados de apneia.(lesões
cerebrais, meningite)

Respiração de Kussmaul: respiração

profunda com inspirações rápidas e
amplas / curtos períodos de apnéia /
após resp. profundas e
ruidosas.(distúrbios metabólicos: uremia
,CAD)
 EXAME DA CABEÇA E DO PESCOÇO

TÓRAX

O que observar ao realizar o Exame de

palpação do tórax ?

• PALPAÇÃO:
 EXAME DA CABEÇA E DO PESCOÇO

TÓRAX

Como é avaliado a simetria da

expansibilidade torácica?

• PALPAÇÃO:
 PALPAÇÃO

È realizada com as mãos espalmadas sobre o

tórax.

Verificar a presença de nódulos, massas, dor,

enfisema subcutâneo,
sensibilidade,
pulsações, simetria,
frêmito tátil

Começar no ápice indo

de um lado ao outro até
a base
https://i.ytimg.com/vi/f1ZFcIcwUh0/hqdefault.jpg
 Expansibilidade torácica:
colocar os polegares sobre o tórax, aprox. 5cm de distância e
observar a simetria
Comparar movimentos das mãos bilateralmente.

Expansibilidade lobos superiores Expansibilidade lobos médio

Expansibilidade
Lobos inferiores
Verificar o frêmito toracovocal:
transmissão da vibração do movimento do ar por
meio da parede torácica durante a fonação

Coloque a superfície palmar no tórax e peça para

a pessoa falar 33
Verificar o frêmito tátil ou toracovocal:

As vibrações devem ser iguais em ambos os lados

É mais perceptível entre as escapulas e ao redor

do esterno, pois os brônquios estão mais
próximos do tórax

Muco, colapso do tecido

pulmonar, lesões bloqueiam
as vibrações.
Verificar o frêmito tátil ou toracovocal:

Nos derrames, o frêmito se encontra diminuído devido ao fato de

haver líquido entre a pleura e o pulmão, dificultando a propagação do
som até a parede torácica, enquanto que, nas consolidações (uma
espécie de “massa”), ex.: pneumonia ou tumor, o som encontra-
se aumentado, posto que o meio sólido da consolidação permite
maior transmissibilidade por meio da árvore brônquica
 TÓRAX

Vibrações originadas por meio de pequenos golpes realizados em

determinada superfície do organismo.

• PERCUSSÃO:
 PERCUSSÃO

Avalia a produção de sons da parede torácica

Determina se os tecidos contêm ar, líquidos ou se
são sólidos.
 PERCUSSÃO
A percussão deve ser realizada com a mão dominante, usando-se a
falange distal (ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou
terceiro dedo da outra mão, que deve estar inteiramente em contato
com a pele e com os dedos bem separados.
 PERCUSSÃO
Percutir os espaços intercostais /
Sempre bilateralmente/ápice para
base
 PERCUSSÃO
Som normal: som claro pulmonar
ALTERAÇÕES:
Som hipersonoro: indica aumento de ar no alvéolo,
causas: enfisema pulmonar

Som timpânico: indica a presença de ar no espaço pleural,

causas: pneumotórax

Som maciço ou submaciço: indica diminuição ou ausência

de ar no alvéolo e condensação pulmonar, causas: derrame
pleural, pneumonia, atelectasias
 AUSCULTA PULMONAR
Avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica

Ouvir ruídos torácicos durante o ciclo respiratório

(inspiração, expiração)

Comparar regiões simétricas, do ápice para base

NÃO AUSCULTAR SOBRE ROUPAS

SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS:

Murmúrios vesiculares
SONS ANORMAIS:
Ruídos adventícios (roncos, estertores,sibilos)
AUSCULTA PULMONAR
 AUSCULTA PULMONAR
SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS:
Som tubular audível sobre a traqueia.

Som bronco vesicular audível sobre os brônquios,

abaixo das clavículas e entre as escápulas

Sons vesiculares ou murmúrios vesiculares

audível sobre os alvéolos

 AUSCULTA PULMONAR
SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS:

Roncos - secreções espessas nos grandes brônquios/ mais

proeminente na expiração, gerados pelo turbilhão aéreo que se forma com a movimentação
de muco e de líquido dentro da luz das vias aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre). Indicam
asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Aparecem na inspiração e, com
maior freqüência, na expiração. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curtos períodos
de tempo
 AUSCULTA PULMONAR
SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS:
Sibilos - passagem de ar numa via aérea estreita/ secreções
espessas nos brônquios e bronquíolos, podendo ser acompanhada de
espasmos muscular. Sibilos: são sons contínuos, musicais e de longa duração, também têm sua
origem nas vias aéreas e requerem o fechamento prévio dos brônquios. As paredes brônquicas devem
ser trazidas aos pontos de oclusão para que ocorra os sibilos. Por outro lado, em vez de acontecer uma
reabertura súbita, as paredes brônquicas passam a vibrar ao serem atingidas por fluxo aéreo em alta
velocidade. Os sibilos acompanham as doenças que levam à obstrução de fluxo aéreo. Em geral são
múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por enfermidades que comprometem a
árvore brônquica toda como acontece na asma e na bronquite (DPOC).
Dica: O ronco possui um som característico, similar à uma pessoa roncando quando dorme (só que
absolutamente mais baixo e suave); já o sibilo apresenta-se como uma espécie de “miado de gato” ou
“apito de chaleira” (use sua imaginação aqui).
 AUSCULTA PULMONAR
SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS:

Roncos - secreções espessas nos grandes brônquios/ mais

proeminente na expiração, gerados pelo turbilhão aéreo que se forma com a movimentação
de muco e de líquido dentro da luz das vias aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre). Indicam
asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Aparecem na inspiração e, com
maior freqüência, na expiração. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curtos períodos
de tempo

Sibilos - passagem de ar numa via aérea estreita/ secreções espessas

nos brônquios e bronquíolos, podendo ser acompanhada de espasmos
muscular
 AUSCULTA PULMONAR

SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS:

Crepitações finas
Estertores - ruídos finos, descontinuados, curtos, ouvidos
durante a inspiração

Crepitações grossas
Estertores - som semelhante ao rompimento de bolhas,
pode ser auscultado em todo o tórax, na inspiração e
expiração