Morning Report

Disusun oleh:
Andri Hendratno
I11112058

Dosen Pembimbing
dr. Ranti Waluyan
Stase Emergency
RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Fakultas Kedokteran
L Universitas
Morning Report
Identitas
Identitas

Nama : Tn. F
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17 April 2018, 20.30 WIB
 Keluhan Utama : Sesak Nafas
a. Airway : Stridor (+), Gargling (+), Snoring (+), dilakukan pemasangan OPA
dan tindakan Suction  Clear
b. Breathing : Simetris saat Statis maupun Dinamis, Suara Nafas Dasar Vesik
Primary Survey uler, Frekuensi Nafas 40 Kali/Menit, SpO2 94% dilakukan pemasangan Na
sal Kanul dan pemberian o2 3 Lpm  Observasi SpO2  Menjadi 98%
c. Circulation : Tekanan darah 150/80 mmHg, CRT < 2”, Frekuensi Nadi 103 k
ali/menit, reguler, kuat angkat, GDS : 110 mg/dl
d. Dissability : Glasgow Coma Scale : E4, Mx, Vx . Pupil Isokor, diamter 3mm
/ 3 mm OD/OS, Lateralisasi (+) anggota gerak tubuh sebelah kiri.
e. Exsposure : Suhu 36,7°C
 • A. Mata : CA (+/+), SI (-/-)
• B. Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
• C. Thorax : Simetris, Retraksi (-), S1S2 Reguler, Suara Nafas Dasa
Secondary r Vesikuler, Gallop (-), Murmur (-), Rhonki (+/+) diseluruh lapang
Survey paru, Wheezing (-/-)
• D. Abdomen : Distensi (-), datar, Soeple, BU (+) N, NT (-).
• E. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”. Edema (-)
 Assesment
Pneumonia + CHF NYHA Stage IV + HT Stage I+Riwayat
Stroke 5 Tahun yang lalu
 - PRO ICU
- O2 3 LPM
- IVFD NaCL 8 tpm
- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
- Inj. Furosemide 3 x 1 amp
Planning - Inj. Dexamethasone 3 x 5 mg
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Pasang NGT
- Pasang Catheter
Riwayat Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 jam SMR
S. Sesak dirasakan timbul secara tiba-tiba
Sekarang