KONSEP

DIAGNOSA KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UMM
2010/2011
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 A nursing diagnosis is "a clinical judgment about
individual, family, or community responses to actual
or potential health problems/life processes. Nursing
diagnoses provide the basis for selection of nursing
interventions to achieve outcomes for which the
nurse is accountable" (NANDA, 1992 p. 5).
 Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan
klinik tentang responindividu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, dimana berdasarkan pendidikan
danpengalamannya, perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi danmemberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah status
kesehatan klien.
3
 Keuntungan Penggunaan label diagnosa
dalam asuhan keperawatan NANDA
 Memberikan bahasa yang umum
bagi perawat ;
 Meningkatkan identifikasi tujuan
yang tepat;
 Memberi informasi yang tajam;
 Dapat menciptakan standar untuk
praktik keperawatan ;
 Memberi dasar peningkatan kualitas;
 DIAGNOSIS NANDA

 NANDA : North American for Nursing

Diagnosis Association.
 Diagnosis versi NANDA yg sekarang
disusun sesuai dengan Taksonomi.
 Rumusan diagnosa NANDA yg skrg sdh
sampai pada Taksonomi II.
 Taksonomi II

 Tersusun dlm bentuk multi axial.

 Tujuan : fleksibel & mudah utk dirubah
dan dimodifikasi.
 Terdiri dari 7 axis :
a. Axis 1 : Konsep diagnosis
b. Axis 2 : Waktu
Taksonomi II

c. Axis 3 : Unit Perawatan

d. Axis 4 : Usia
e. Axis 5 : Status Kesehatan
f. Axis 6 : Diskripsi
g. Axis 7 : Topologi
 Analisa Data  Menentukan Diagnosa

 Validasi data.
 Pokta biopsikososiospiritual.
 Bandingkan dengan standar.
 Buat kesimpulan tentang kesenjangan /
masalah keperawatan.

8
 Masalah Analisa Data
 Ketidakmampuan mengorganisir data.
 Kehilangan data.
 Data tidak relevan.
 Duplikasi.
 Mispersepsi.
 Tidak lengkap.
 Interpretasi data yang keliru.
 Kegagalan pengambilan data dasar.

9
 Dalam penyusunan diagnosis keperawatan
yang tepat dibutuhkan pengetahuan dan
keterampilan diantaranya :
 Kemampuan dalam memahami beberapa
masalah keperawatan
› Faktor yang menyebabkan masalah
› Batasan karakteristiknya
› Beberapa ukuran normal dari masalah
tersebut serta kemampuan dalam
memahami mekanisme penanganan masalah
 Berpikir kritis dan membuat kesimpulan
dari masalah
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen
utama, yaitu :
1. Problem (P); Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien
atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat
mungkin.
2. Etiologi (E/penyebab); Unsur-unsur dalam identifikasi
etiologi :
A.Patofisiologi penyakit
B.Situasional
C.Medikasi (berhubungan dengan program
pengobatan/perawatan)
D.Maturasional
3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda
atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan
untuk merumuskan diagnosis keperawatan
 PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

1. Perumusan harus jelas dan singkat dari

respon klien terhadap situasi atau keadaan
yang dihadapi
2. Spesifik dan akurat (pasti)
3. Dapat merupakan pernyataan dari
penyebab
4. Memberikan arahan pada asuhan
keperawatan
5. Dapat dilaksanakan oleh perawat
6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.
 HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM
MENENTUKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Berorientasi kepada klien, keluarga

dan masyarakat
2. Bersifat aktual atau potensial
3. Dapat diatasi dengan intervensi
keperawatan
4. Menyatakan masalah kesehatan
individu, keluarga dan masyarakat,
serta faktor faktor penyebab
timbulnya masalah tersebu
 PROSES PENYUSUNAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1. Klasifikasi & Analisis Data
2. Mengindentifikasi masalah klien
a. Menentukan kelebihan klien
b. Menentukan masalah klien
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
d. Penentuan keputusan

- Tidak ada masalah

- Masalah kemungkinan (possible problem)
- Masalah aktual, resiko, atau sindrom

3. Memvalidasi diagnosis keperawatan

4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan
prioritasnya
Contoh :
1. S = .......... O = ..........
2. Interpretasinya.
(masalah)
3. Validasi / double checking.
Agar masalah tidak keliru, akurat
dx, tidak semua data divalidasi.
4. Penyusunan diagnosisnya.

15
SUBJEYEKTIF
 Suster sejak tadi malam pinggang saya sakit

OBYEKTIF
 Gerakan melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
 Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang)
 Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas
panjang, iritabel)
 Berfokus pada diri sendiri
 Muka topeng
 Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Perubahan nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

 Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DGN DIAGNOSA MEDIS
Diagnosis Medis Diagnosis
 Pengobatan. Keperawatan
 Orientasi keadaan  Respon klien.
patologis.  KDM.
 Statis.  Dinamis respon
 Tindakan medis pasien.
sebagian  Fungsi mandiri
dilimpahkan pada perawat.
perawat.
 

17
KATEGORI DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1. Aktual
2. Resiko
3. Kemungkinan
4. Sejahtera
5. Sindrom

18
1. Aktual
 Keadaan klinis yang telah divalidasi melalui batasan
karakteristik mayor yang diidentifikasi.
Label
 Deskripsi definisi dx dan batasan karakteristik.
 Perubahan, disfungsi, kerusakan, kekurangan, tidak efektif.
Definisi
 Kejelasan arti dari dx keperawatan.
Batasan karakteristik
 Mayor dan minor.
Faktor yang berhubungan
 P = patofisiologis (biologis, psikologis)
 S = situasi (lingkungan, personal)
 M = maturasional (kedewasaan, ketergantungan pada orang lain)
 M = medication (berhubungan dengan tindakan medikasi /
keperawatan)
Format penulisan = PES (problem, eteologi, symptom)

19
2. Resiko
 - Mengganti istilah potensial.
 - Resiko terhadap / resiko tinggi.
 - Validasi dengan faktor resiko yang
memperlihatkan keadaan dimana
kerentanan meningkat.

Format = PE
Tidak menggunakan batasan
karakteristik.

20
3. Kemungkinan
 Masih perlu data tambahan dengan
harapan masih diperlukan untuk
memastikan adanya tanda adanya
faktor resiko.
4. Sejahtera/Welness
 Ketentuan klinis mengenai individu
kelompok, masyarakat alam transisi
dari tingkat kesehatan tertentu ke
tingkat kesehatan yang lebih baik.
 Adanya sesuatu yang menyenangkan
pada tingkat yang lebih tinggi.

21
5. Sindrom
 Sekelompok diagnosis aktual atau
resiko muncul karena situasi
tertentu.
 Sindrom disuse = infeksi, trombosis,
aktifis, kerusakan jaringan, tidak
berdaya.

22
Contoh – contoh :
1. Aktual
Intoleransi aktifitas b/d tirah baring yang lama.
2. Resiko
Resiko penularan infeksi b/d kurang pengetahuan
tentang resiko penularan.
3. Kemungkinan
Kemungkinan gangguan konsep diri b/d
kehilangan peran tanggung jawab.
4. Sejahtera
Perilaku mencari bantuan kesehatan b/d kurang
pengetahuan tentang peran sebagai orangtua.
5. Sindrom
Sindrom disuse b/d tindakan pembedahan.

23
 Perawat bertanggung jawab
gugat atas 2 diagnostik klinik :
Dx. keperawatan Masalah kolaboratif

 keputusan mandiri  Pantau

 nangani  label : PK
 cegah  hemoragie
 Pantau
 hypoksemia
Unsur penulisan
Aktual dan resiko dx
keperawatan
24
1. Problem
 - masalah kesehatan klien, pernyataan singkat,
jelas.
 - rujuk pada Nanda.
 - biasanya didahului oleh modifikasi yang
mengikuti :
 - perubahan
 - penurunan
 - kekurangan
 - gangguan
 - ketidakefektifan
 - disfungsi
 - kelebihan
 - kerusakan
 - peningkatan

25
2. Penyebab masalah
 Faktor yang mendukung masalah / respon klien.
 Merupakan sasaran langsung intervensi keperawatan.
 Penulisan meliputi unsur (patofisiologi biopsiko,
situasional / lingkup personal, medication / akibat
tindakan, maturasi / anak – remaja – orangtua –
kedewasaan).
 Patofisiologi = px trauma, tidak dapat beraktifitas
sehari-hari yang mengganggu KDM bisa sekunder
terhadap dx medis.
 Situasi = kurangng pengertian, isolasi sosial, person
(berat badan), lingkungan (cuaca).
 Medication = operasi, tindakan lain, pmx dx.
 Maturasi = ketergantungan keluarga, kurangnya
sensori, anak, remaja, orangtua.

26
POHON MASALAH
 Merupakan cara mendapatkan
semua permasalahan yang ada pada
pasien. Permasalahan tersebut
berasal dari pokok permasalahan
utama, hubungan sebab akibat dari
tiap pernyataan masalah, eteologi
dari eteologi.

27
 CONTOH POHON MASALAH
GAGAL GINJAL KRONIS

Dalam Darah
Ureum dan Kreatinin
GFR dan RBF Menurun Cepat meningkat
Produksi dan masa hidup
SDM menurun

Sindrom Uremik
Kelainan volume cairan & elektrolit
Ketidak-seimbangan asam basa
Retensi metabolic nitrogen
Defisiensi sekresi ginjal Biokimiawi
Asidosis metabolic
Ketidak-seimbangan kalium
Ketidak-seimbangan natrium
Hipermag-nesemia
Respirasi Azotemia
Kusmaul Hiperuri-kemia
Paru-paru uremik
Pneuminitis
28
 SSP
Kardiovasular Integumen
Ketajaman mental
menurun
Pigmen urin
Kardiomegali
Neuro-muskular

Perubahan warna kulit Kalsium menurun

Hipertensi Kulit kering bersisik

Apatis
RESIKO Insomia
Muskulos- Gelisah
Payah jantung KERUSAKAN
keletal Mudah Koma
INTEGRITAS
fraktur
KULIT

Kejang-kejang

PENURUNAN CURAH JANTUNG RESIKO CIDERA

29
Retensi Na+ & H2O Gastrointestinal Anorexia
Mual, muntah
Terasa logam dalam
mulut
Edema Nafas berbau
ammonia
stomatitis

KELEBIHAN VOL. CAIRAN

NUTRISI (-) DR KEBUTUHAN

Perdarahan saluran cerna

BUN meningkat cepat

Diare
Dehidrasi

30
Menentukan Prioritas
 Menentukan Prioritas berdasarkan
Hirarki maslow/ FAKHA
 Fisiologis = respirasi, suhu, nutrisi, nyeri,
cairan, perawatan kulit, mobilitas dan
eleminasi  ABC : Airway, Breating,
Circulation
 Aman dan keselamatan = lingkungan,
perlindungan, pakaian, bebas infeksi, bebas
takut.
 Kasih sayang = sex, HAM.
 Harga diri = mendapat respek dari keluarga,
perasaan menghargai diri sendiri.
 Aktualisasi = kepuasan.
32
 MENCEGAH KESALAHAN DALAM
MEMBUAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Tidak menggunakan istilah medis.
Ex : mastektomi b d kanker
2. Jangan merumuskan diagnosis keperawatan
sebagai suatu intervensi keperawatan
Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b d dorongan
ingin berkemih
3. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas.
Gunakan istilah / pernyataan yang lebih spesifik.
Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b d kesulitan
bernafas
4. Jangan menulis diagnosis keperawatan yang
mengulangi instruksi dokter
Ex : Instruksi untuk puasa
CATATAN
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN TIDAK
BOLEH MENAMAKAN ULANG
DIAGNOSIS MEDIS.
 FOKUS PRAKTEK PERAWAT DI TINGKAT
RESPON BUKAN DI TINGKAT SITUASI.
 PERNYATAAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN TIDAK BOLEH
DIHUBUNGKAN DENGAN DX MEDIS,
TETAPI BISA DENGAN ...................
SEKUNDER TERHADAP ..................

34
35