LAPORAN JAGA

Sabtu, 7 April 2018

 Identitas Pasien

Nama : An. CB
Usia : 7 Tahun 4 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :
Tanggal masuk : 14 April 2018
Ruang Rawat : Melati
 Anamnesis
Dilakukan secara Alloanamesis dan Autoanamnesis di Bangsal Melati
serta didukung catatan medik
Keluhan Utama : Diare >5 x
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan diare sejak 1 hari yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit. Frekuensi diare >5 kali,
konsistensi cair dengan sedikit ampas, berwarna kuning
kecoklatan, lendir (+), tidak disertai darah. Diare tidak
nyemprot dan tidak bau asam. BAB berbau busuk.
Sebelum diare pasien mengeluhkan demam (+). Pasien
merasa lemas dan kehausan, mual (+) tidak sampai muntah,
perut kembung (+), pilek (+), batuk (-). Buang air kecil
diakui berkurang dari biasanya.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Keluhan serupa : (+) 6 tahun yang lalu

• Riwayat Kejang : (-)
• Tifoid : (-)
• Alergi Obat : (-)
• Alergi Makanan : Alergi susu SGM
Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan serupa : (-)

• Demam tifoid : (-)
• Riwayat alergi : (-)
Riwayat Sosial Ekonomi

• Kesan Ekonomi : cukup

• Pasien mengaku suka membeli jajanan
pedas diluar
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• ANC: rutin memeriksakan kehamilan di puskesmas. Tidak ada pesan khusus
selama kehamilan
• Riwayat Kelahiran: pasien lahir cukup bulan per vaginam, BBL 3100 gram, lahir
langsung menangis
• Riwayat kuning (-), sesak setelah lahir (-)
• Riwayat pasca persalinan / post natal : ibu melakukan pemeriksaan post natal
pada usia 1 minggu.
 Riwayat Nutrisi
• Pasien tidak diberikan ASI
• Pasien diberi susu formula sejak lahir
• Kesan: tidak ASI Eksklusif
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap
• Lahir : HepB, Polio 0
• 2 bulan : HepB 2, Polio 1, BCG, DPT, Hib 1
• 4 bulan : polio 2, DPT 2, Hib 2
• 6 bulan : HepB 3, Polio 3, DPT 3, Hib 3
• 9 bulan : campak
Riwayat Tumbuh Kembang
Tumbuh kembang sesuai usia
 Status Gizi
• BB : 24 kg
• TB : 123 cm

BB/U = (24 kg/ 23 kg) x 100% = 104%

TB/U= (123 cm/122 cm) x 100%= 100%

Kesan gizi baik

 Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum
Status Umum
Laki-laki
Umur : 7 tahun 4
bulan Lemas,
BB : 24 kg
composmentis
Tanda-tanda Vital
TD 103/63 mmHg
Nadi 130x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup

Napas 22x/menit

Suhu 39,7 oC (di IGD 39,2° C)

 Pemeriksaan Fisik

Kepala Telinga Mata Hidung Mulut

Mesosocephale Normotia (+), Pupil bulat Simetris, sekret Bibir kering (+),
(+) sekret (-) isokor Ø 3 -/-, nafas sianosis (-)
Pembesaran serumen (-/-) mm, Reflek cuping hidung - stomatitis (-) lidah
KGB (-/-) cahaya pupil /-, deviasi tifoid (-) ,lidah
(N), tampak septum (-/-) tremor, faring
cekung (+) , hiperemis (-)
konjungtiva
anemis (-/-) tonsil (T1-T1)
ikterik (-/-)
Paru-paru
Inspeksi: Palpasi:
Simetris, dalam Stem fremitus
keadaan statis dan kanan dan kiri
dinamis, sama.
retraksi (-).

Auskultasi: Perkusi:
suara dasar Sonor seluruh
vesikuler (+/+), lapang paru
rhonki (-/-),
wheezing (-/-),
 Jantung
Palpasi:
Iktus kordis teraba
di sela iga ke V,
Inspeksi: linea
iktus kordis tak midclavicularis
tampak sinistra, tidak kuat
angkat, tidak
melebar.

Auskultasi: Perkusi:
Reguler, Bunyi redup, batas
jantung I-II reguler, jantung normal
gallop (-), bising(-)
 Abdomen
Auskultasi
Inspeksi: Bising usus (+)
meningkat
Datar

Palpasi:
Perkusi:
Turgor kulit
kembali lambat Timpani, pekak
(+), massa (-), sisi (-), pekak
hepar dan lien alih (-)
tidak teraba,
nyeri tekan (+) = Nyeri Tekan
 Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill <2 <2

Sianosis -/- -/-

 Integumen

• Ptekie : (-)
• Ikterik : (-)
 Hasil Lab Darah Rutin
• Leukosit : 18.18 103 /uL ↑ • Netrofil Absolute : 14.5 103 /uL ↑
• Eritrosit : 5.77 106 /uL • Limfosit Absolute : 1.94 103 /uL
• Hemoglobin : 10.70 g/dL ↓ • Monosit Absolute : 1.7 103 g/dL ↑
• Hematokrit : 35.50 % Widal
• Trombosit : 326 103 /uL • S. Typhi O : 1/80
Diff count • S. Typhi H : 1/80
• Eosinofil Absolute : 0.00 103 ↓
• Basofil Absolute : 0.02 103
 Hasil Lab Faeces Rutin
Faeces Makroskopis Faeces Mikroskopis
• Warna : kuning kecoklatan • Telur cacing : (-)
• Konsistensi : lembek cair • Amoeba : (+)
• Darah : (-) • Eritrosit : 1-3 ↑
• Lendir : (+) • Leukosit : 40-50 ↑
• Sisa Makanan : (+)
Clinitest : (-)
Sudan III : (-)
 Daftar Masalah
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang
Diare >5x, berlendir, berbau busuk Tampak lemas Leukosit : 18.18 103 /uL ↑
Demam T : 39,7 oC Hemoglobin : 10.70 g/dL ↓
Mual Bibir kering Eosinofil Absolute : 0.00 103
Lemas dan kehausan Turgor kulit kembali lambat Netrofil Absolute : 14.5 103 /uL ↑
Pilek Monosit Absolute : 1.7 103 g/dL ↑
Frekuensi BAK berkurang Pemeriksaan Faeces Makro
Konsistensi faeces: lembek cair
Lendir faeces : (+)
Tidak ASI eksklusif Pemeriksaan Faeces Mikro
Amoeba : (+)
Eritrosit : 1-3 ↑
Leukosit : 40-50 ↑
Sisa Makanan : (+)
Kebiasaan jajan pedas
 Diagnosis Banding
 Diare akut ec Entamoeba Hystolitica dengan dehidrasi ringan sedang
 Diare akut ec Shigella dengan dehidrasi ringan sedang
 Diagnosis Kerja
Diagnosis Klinis Diare Akut ec Entamoeba Hystolitica
dengan Dehidrasi ringan sedang
Diagnosis pertumbuhan dan perkembangan Normal sesuai usia
Diagnosis gizi Gizi baik
Diagnosis imunisasi Imunisasi sesuai usia
Diagnosis sosial Kesan ekonomi cukup
 Initial Plan
• Ip. Dx : Darah rutin, Widal, Faeces Rutin, elektrolit
• Ip. Tx:
a. Terapi Infus RL maintenance dengan menggunakan Rumus Darrow:
I : 10 kg x 100 : 1000 mL
II : 10 x 50 : 500 mL
III : 4 x 20 : 80 mL
Demam  (39,7° C – 37,5 ° C) x 12% x 1580
= 417 mL
• Total kebutuhan cairan
= 1580 mL + 417 mL
= 1997 mL
• Jumlah tetesan per menit
= jumlah cairan x faktor tetesan makro/menit per jam x lama pemberian
= 1997 x 15/60 x 24
= 20 tpm
 Initial plan therapy
• Tablet zinc
> 6 bulan : 20 mg/hari selama 10 hari
R/ Zinc 20 mg pulv no. X
S 1 dd pulv I
 Initial plan therapy
• Antibiotik selektif
Metronidazol dosis 7,5 mg/KgBB/hari selama 5 hari.
7,5 x 24 = 180 mg
R/ Metronidazol 180 mg pulv no. XV
S 1 dtd pulv I
• Paracetamol
dosis 10 – 15 mg/kgBB/kali
 24 x 10 mg/kgBB/kali= 240 mg/kali
R/ paracetamol syr fl No. I
S 3 dd 2 cth
• Initial Plan Tx non medikamentosa
1. Minum yang banyak
2. Menjaga kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
3. Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban
4. Menghindari makanan asam, pedas
 Ip. Monitoring
1. Keluhan pasien
2. Keadaan umum, tanda vital, dan tanda dehidrasi
3. Intake dan output cairan
4. Evaluasi tanda-tanda dehidrasi
5. Evaluasi tanda perbaikan (demam hilang, BAB tidak encer, nafsu makan
meningkat)
 Ip. Edukasi
• Menjelaskan orangtua tentang kemungkinan penyebab penyakit
• Menjelaskan pengobatan dan komplikasi penyakit
• Memotivasi orangtua untuk menerapkan cuci tangan yang baik
• Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan pada anak
• Konsumsi makanan yang matang dan higienis
• Menjelaskan antibiotic harus diminum sampai habis
Thank You