Case Report :

Pengelolaan Anestesi Pada Pasien

Ca Mammae Dengan Metastasis
Tulang Dan Efusi Pleura Pro Biopsi
Mammae
Dani Kartika Sari 1618012076
Marco Manza A 1618012134
Romanna Julia S 1618012107

PERCEPTOR : dr. Hartawan, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2017
BAB 1 PENDAHULUAN

• Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal
dari parenchyma.
• Berdasarkan data Global Burden of Cancer angka kasus kanker mammae di Indonesia 26
per 100.000 perempuan, dan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun
2007 menunjukkan kejadian kanker mammae mencapai 21,69 persen, lebih tinggi dari
kanker serviks yang angkanya 17%.
• Efusi pleura maligna (EPM) merupakan komplikasi penting pada pasien dengan
keganasan intratorakal dan ekstratorakal.
• Walaupun semua sel ganas dapat menyebabkan EPM, tetapi lebih dari 75% EPM disebabkan oleh
keganasan di paru, payudara, atau ovarium, serta limfoma.
BAB 2 PROFIL PASIEN

Identitas pasien
• Nama : Ny. P
• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• No. RM : 328831
• Alamat : Tulang Bawang
• Pekerjaan : IRT
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Kawin
• Ruang Rawat : Ruang Bedah Atas RSUD Ahmad Yani
Keluhan Utama
Anamnesis
• Nyeri pada pinggang sejak 1 bulan yang lalu Diambil dari : Autoanamnesa
Tanggal : 15 Januari 2018
Keluhan Tambahan Pukul : 18.30 WIB

• Benjolan pada kedua payudara sejak 7 bulan yang lalu. Riwayat melena sejak 2
minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

• Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnya,
riwayat Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

•Riwayat penyakit serupa (-),riwayat Asma (-), Hipertensi (+), DM (-), Alergi (-)

Riwayat Pribadi

•Merokok (-), Minuman keras (-), penggunaan obat-obatan (-)

Status umum Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum :Tampak Tinggi badan : 155 cm
sakit Berat •TD : 200 / 110 mmHg

•Nadi : 120 x/menit, Berat badan : 40 kg

• Kesadaran : Compos
mentis reguler, isi dan tegangan
cukup IMT : 16,64
• Keadaan gizi : Kurus
•Suhu : 36,7 oC GCS : E4V5M6

•Pernapasan : 30 x/menit
 Airway
•Clear, mallampati 1, terdapat gigi ompong. Jarak antara gigi atas dan bawah
kira-kira > 3 jari, deviasi septum (-), discharge (-), polip (-), leher pendek (+),
trakhea teraba di tengah/deviasi (-), perbesaran kelenjar tiroid (-)

Breathing
• Pasien tampak sesak. Nafas spontan, normochest. RR 30 kali per menit,
reguler, tidak terdapat retraksi, trakea terletak di median, suara nafas rhonki
+/- ,Ekspansi kedua paru simetris +/+

Circulation • Kulit hangat, TD 200/110, nadi 120 kali per menit, reguler, S1>S2 reguler,
gallop (-), murmur (-).

Disability • Keadaan umum kurang baik, gizi lebih, kesadaran  Compos mentis, pupil
bulat, isokor, 2 mm / 2 mm, reflek cahaya +/+.
KEPALA LEHER
• Bentuk : Normochepali, bulat, simetris
• Kelenjar getah bening : ada pembesaran
• Rambut : Hitam dan ikal kelenjar getah bening

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, palpebra edema -

/-, sklera anikterik, pupil bulat isokor, refleks • Kelenjar gondok : tidak terdapat
cahaya +/+, gerakan bola mata baik kesegala arah pembesaran kelenjar gondok

• Hidung : Napas tidak berbau rokok, bentuk

hidung normal, sekret - tidak ada deviasi septum, • JVP : tidak ada peningkatan ( 5+0 cmH2O)
tidak ada pernafasan cuping hidung

• Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada

perdarahan, lidah tidak kotor

• Telinga : Liang lapang atau tanda inflamasi (-)

Thorax

Inspeksi :
Terdapat luka pada payu dara kanan yang sudah mengering.

Paru Jantung
• Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
• Inspeksi : Bentuk dan pergerakan
pernafasan simetris • Palpasi : Iktus kordis teraba ICS V linea mid clavicula
sinistra
• Palpasi : Fremitus taktil ka=ki
• Perkusi : Redup pada paru kanan • Perkusi :
Batas jantung atas di ICS II
• Auskultasi :Vesikuler (+/-) Wheezing Batas jantung kanan di ICS IV linea sternalis dextra,
(-/-), Rh (+/-) Batas jantung kiri di ICS V linea mid clavikula sinistra
pinggang jantung di ICS III linea parasternalis sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-),

gallop (-)
 • Inspeksi : Perut cembung, lemas, terdapat pteki pada abdomen
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 6x / menit
• Perkusi :Timpani, asites (-)
Abdomen • Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-)

• Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (-/-)

• Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (-/-)
Ekstremitas

• Dalam batas normal

Genitalia

• Fraktur pada Vertebrae lumbal 1

Tulang • Kompresi pada Vertebrae lumbal 4
Belakang
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal Satuan
7/01/18 09/01/18
Leukosit 5 – 10 Ribu/ul 7,06 11,2
Eritrosit 3,08 – 5,05 Juta/ul 2,51 4,08
Hemoglobin 12 – 16,5 g/dl 7,8 11,8
Hematokrit 37 – 48 % 21,1 34,8
Mcv 80 – 92 Fl 84,2 85,3
Mch 27 – 31 Pg 31,1 28,9
Mchc 32 – 36 g/dl 37,0 33,9
Trombosit 150 – 450 Ribu/ul 69 52
Rdw 12,4 – 14,4 % 13,2 16,4
Mpv 7,3 - 9 Fl 13,6
Ureum 19 - 44 Mg/dl 185
Creatinin 0,9 – 0,3 Mg/dl 2,72
GDS 70 - 110 Mg/dl 106
SGOT L<35 : P<31 U/l 73

SGPT L<41 : P<31 U/l 55

Albumin 3,5 – 5,2 g/dl 4,9

Natrium 135-145 mEq/l
Kalium 3,5-5,5 mEq/l
Chlorida 96-106 Mg/dl
Kalsium ion 1,1-1,35 Mg/dl
pH 7,35-7,45
HbsAg Non reaktif Non reaktif Non reaktif
USG Mamae
• Karsinoma payudara bilateral terutama dextra
• USG Abdomen
• Effusi pleura dextra sugestif pulmonal metastase subpleural types

Foto Thorax AP
• Effusi pleura dextra sugestif e.c pulmonal metastase subpleural types
• Besar cor tidak valid dinilai
• Curiga bone metastase pada Vth5-Vth6 dan Vth11-Vth12
Diagnosis Kerja

• Ca mammae bilateral metastasis paru

• Effusi pleura ec pulmonal metastase
• Bone fraktur VL1

Status Fisik

• ASA 3 dengan penyulit gangguan sistemik berupa :

• Tekanan darah 200/110
• Bisitopenia ( Anemia dan trombositopenia)
• Keganasan dengan multiple metastase
LAPORAN ANESTESI
Diagnosis Pra Bedah Mulai anestesi : 11.15
Mulai operasi : 11.20
Ca mammae bilateral T4c N1 M1
Selesai anastesi : 11.30
Penatalaksanaan Preoperasi
Premedikasi : Fentanyl 80 mcg.
Informed consent Medikasi induksi :
Puasa 6 jam pre operasi Maintenance : O2 3 liter/mnt
Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg, Tramadol 100mg
Pasang IVFD RL 20 tpm
Respirasi : Spontan
Penatalaksanaan Operasi
Posisi : Supine
Jenis pembedahan : Biopsi
Jenis anestesi : Lokal
Cairan durante operasi
Maintenance (M) : 2 x 40 kg = 80 ml/jam
Pengganti Puasa (PP) : 6 x 80 kg = 480 ml/jam
Stress Operasi (SO) : 4 x 40 kg = 160 ml/jam

Cairan Jam 1 Jam 2 Jam 3

Maintenance (M) 80 80 80

Pengganti Puasa (PP) 240 120 120

Stress Operasi (SO) 160 160 160

Jumlah 480 360 360

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA
Ca Mammae
• Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker ini terjadi karena
pada kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme
normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan
tidak terkendali.
FAKTOR RISIKO

Jenis Kelamin Wanita

• Usia > 50 tahun,
• Riwayat keluarga dan genetik (Pembawa mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM atau TP53 (p53)),
• Riwayat penyakit payudara sebelumnya (DCIS pada payudara yang sama, LCIS, densitas tinggi pada mamografi),
• Riwayat menstruasi dini (< 12 tahun) atau menarche lambat (>55 tahun),
• Riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui),
• Hormonal,
• Obesitas,
• Konsumsi alkohol,
• Riwayat radiasi dinding dada,
• Faktor lingkungan.
DIAGNOSIS

• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Keluhan Utama

1. Benjolan di payudara
2. Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
3. Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta 4. Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi,
venektasi
4. Benjolan ketiak dan edema lengan

• Keluhan Tambahan
1.Nyeri tulang (vertebra, femur)
2.Sesak dan lain sebagainya
• Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis.
2. Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up

• Pemeriksaan Pencitraan
1. Mammografi Payudara
2. USG payudara
3. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN
4. Pemeriksaan Patologi Anatomi
5. Pemeriksaan Immunohistokimia
TATALAKSANA

1. Operasi
Dikenal berbagai jenis operasi kanker payudara; mulai dari :
• Radikal mastektomi
• Supra radikal mastektomi
• Modified radical mastektomi
• Simpel mastektomi (+ Radiasi)
• Breast concerving treatment (operasi terbatas + radiasi)
• Sentinel node biopsi

2. Radiasi
3. Kemoterapi
4. Hormonalterapi
5. Imunoterapi
STADIUM
KOMPLIKASI

• Metastasis ke jaringan sekitar, limfe, pembuluh darah, dan organ.

ANESTESI LOKAL
• Anestesi lokal umumnya digunakan secara lokal dan menghambat secara reversibel konduksi
saraf impuls sensoris dari perifer ke sistem saraf pusat (SSP).
• Anestesi lokal menghilangkan sensasi dan dalam konsentrasi yang lebih tinggi menghilangkan
aktivitas motoris dalam area tubuh yang terbatas tanpa menghasilkan ketidaksadaran.

Jika diperlukan dosis pakai yang besar ditempuh dengan 2 cara:

1. Encerkan lidokain 2% menjadi larutan 1% dengan menambahkan akuabides dengan jumlah
yang sama
2. Tambahkan adrenalin 1 strip (dari spuit 2 ml) ke dalam 20 ml larutan anestesi lokal, sehingga
meningkatkan dosis maksimal, menambah pula durasinya sampai 50% dengan cara ini didapat
larutan 1:200.000 adrenalin
PENGGOLONGAN ANESTESI LOKAL
1. Golongan ester amide

Nama Obat Potensi Durasi

Prokain 1 Singkat
(Novocaine)

Kokain 2 Menengah
Tetracaine 16 Panjang
(Pantocaine)
2. Golongan amide-amide

Nama Obat Potensi Durasi

Mepivakain 2 Menengah

Prilokain 3 Menengah

Lidokain 4 Menengah

Etidokain 16 Panjang

Bupivakain 16 Panjang

Ropivakain 16 Panjang

Levobupivakain 16 Panjang
PERBEDAAN ANESTESI LOKAL TIPE ESTER DAN
AMID:
• kurang stabil dalam larutan (prokain, ametokain),
• lebih mudah dipecah oleh kolinesterase plasma,

Ester dan waktu paruh sangat pendek sekitar 1 menit

• lebih mudah dipecah oleh kolinesterase plasma,
dan waktu paruh sangat pendek sekitar 1 menit

• sedikit dimetabolisme dan cenderung

terakumulasi dalam plasma

Amid • dipecah menjadi N-dealkilasi dengan cara

hidrolisis, terutama di hepar.
FARMAKOKINETIK

• Absorpsi sistemik anestesi lokal suntik ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain dosis,
tempat penyuntikan, ikatan obat dengan jaringan, aliran darah setempat, penggunaan
vasokonstriktor (misalnya epinefrin), dan sifat fisikokimiawi obat.
EFEK VASOKONSTRIKTOR

• Zat vasokonstriktor seperti epinefrin mengurangi absorpsi sistemik anestesi lokal dari tempat
penyuntikannya dengan menurukan aliran darah di daerah tersebut.
• Konsentrasi anestesi lokal meningkat pada tempat penyuntikan sehingga efek makin baik
• Menghambat toksisitas sistemik
METABOLISME DAN EKSKRESI

• Tipe amide diubah dalam hati sedangkan tipe ester dalam plasma, di mana keduanya diubah
menjadi metabolit yang lebih larut dalam air dan diekskresikan dalam urin.
• Anestesi lokal tipe ester sangat cepat dihidrolisis dalam darah oleh butirilkolinesterase menjadi
metabolit tidak aktif sehingga memiliki waktu paruh plasma yang sangat singkat (<1 menit).
FARMAKODINAMIK
EFEK PADA SARAF

1. Efek diameter serabut saraf

Anestesi lokal lebih mudah menyekat serabut yang berukuran kecil karena jarak impul listrik menjadi lebih pendek. Selain itu, saraf bermielin
cenderung diblokade terlebih dahulu sebelum saraf yang tidak bermielin pada diameter yang sama.

2. Efek frekuensi cetusan

Blokade lebih nyata pada frekuensi depolarisasi tinggi. Serabut sensoris memiliki laju cetusan yang tinggi dan durasi potensial aksi yang relatif lama.
Serabut motoris mencetus lebih lambat dan durasi potensial aksi lebih singkat.

3. Efek posisi serabut dalam berkas saraf

Analgesi sensoris muncul lebih dulu di bagian proksimal dan menyebar ke distal

4. Efek pada membran yang mudah terangasang

5. Efek pada membran sel otot jantung memiliki makna klinis yang besar (antiaritmia)
INDIKASI

Indikasi
• Tindakan anestesi lokal diindikasikan pada:
• Setiap prosedur di mana anestesi lokal menghasilkan kondisis operasi yang nyaman/memuaskan.
Tensi tidak meningkat sehingga memperkecil terjadinya perdarahan.
• Penyakit paru, di mana posisi operasi yang tidak mampu terlentang (supinasi)
• Riwayat reaksi tidak baik dengan anestesi umum (muntah, pulih terlambat)
• Antisipasi masalah dengan rumatan jalan napas atau intubasi
• Operasi darurat tanpa puasa adekuat
KONTRAINDIKASI

• Absolut:
• Pasien menolak anestesi lokal
• Alergi
• Infeksi di tempat suntikan
• Terapi antikoagulan
• Gangguan perdarahan
• Pemakaian adrenalin pada anestetik lokal untuk pasien dengan terapi tricyclic anti depressants
• Relatif:
• Pasien kurang kooperatif
• Pasien dengan kelainan neurologis, sebab jika terjadi eksaserbasi akan menyalahkan teknik anestesi tersebut
BAB 4 PEMBAHASAN

• Bagaimana teknik pemilihan anestesi pada pasien?

• Bagaimana premedikasi, induksi dan rumatan anestesi pada pasien?
• Bagaimana keadaan pasca anestesi pada pasien?
• Bagaimana instruksi pasca operasi pada pasien?
• Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?
BAB 5 KESIMPULAN

• Pada kasus ini, Pasien Ny. P dengan diagnosis Ca mamae metastasis tulang dilakukan tindakan
biopsi. Sebelum tindakan operasi perlu dilakukan pre operasi untuk mengetahui status fisik
pasien. Pada pasien ini status fisik masuk ke dalam ASA III. Selain itu dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk melihat leukosit, Hb, trombosit, dan sebagainya untuk memutuskan pilihan
teknik anestesi.
• Premedikasi pada pasien ini berupa fentanyl 80 mcg atau sekitar 1,5 cc pada sediaan 100mcg/
2ml sebagai analgetik. Pasien juga mendapatkan obat analgetik ketorolac 30mg/1 ml dan
tramadol 100mg/2ml. Pasien dianestesi dengan teknik anestesi lokal dengan lidokain 2% dengan
dosis 4,5 x 40 kg yaitu 180 mg atau sekitar 9cc pada sediaan lidokain 40mg/2ml.
• Cairan yang diberikan selama operasi adalah Ringer Laktat sebanyak 500 cc.
• Lama operasi pada pasien ini adalah 15 menit.
• Pasien kemudian dibawa ke ruang pemulihan (Recovery Room). Selama di ruang pemulihan, jalan
nafas dalam keadaan baik, pernafasan spontan dan adekuat serta kesadaran baik. Kemudian
digunakan penilaian pemulihan anestesi dengan menggunakan skala aldrette. Pada pasien ini,
total penilaian dengan menggunakan skala aldrette adalah 9 sehingga pasien dapat di bawa ke
ruang perawatan SpO2 pasien baik.
TERIMAKASIH 