Identitas Pasien

Nama lengkap : An. FA Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 23 Februari 2018 Umur 1 bln 18 hari
Nama Ayah : Tn. H Umur : 45 thn
Pekerjaan ayah : Buruh Tani Pendidikan ayah : SMP
Nama ibu : Ny. E Umur : 39 thn
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan ibu : SMP
Alamat : Babadan Ponorogo

Masuk RS tanggal : 05/04/2018 Diagnosis masuk : aspirasi pneumonia

Keluhan Utama
• Batuk

Keluhan tambahan
• sesak, sering tersedak ketika minum ASI

Riwayat penyakit sekarang

• 2 SMRS : pasien mulai batuk, batuk berdahak, minum ASI kuat tetapi
sering tersedak ketika minum. Keluhan demam(-), pilek (-), sesak(-)
• 1 SMRS : keluhan batuk pada pasien makin sering, pasien mulai
berkurang minum ASI nya. Keluhan demam(-), pilek (-), sesak(-)
• MRS : pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Harjono Ponorogo dengan keluhan
batuk berdahak, tetapi dahaknya sulit keluar, keluhan sesak (+), kulit
tampak biru (+), tangis (+) merintih, akral dingin, demam (-), pilek (-),
mata cekung (-), muntah (-),pasien sempat tersedak ketika minum,
pasien berkurang dalam minum ASI, BAB dan BAK normal.
• Hari pemeriksaan 9/4/2018 : pasien masih batuk berdahak namun sudah
berkurang, tangis (+) kuat, akral hangat, kulit biru (-), keluhan sesak(-),
demam (-), pasien sudah mau minum ASI, BAB dan BAK normal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat asma : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat kejang dengan demam : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat tuberculosis : disangkal
Riwayat kelainan bawaan : disangkal
Riwayat penyakit pada lingkungan

Riwayat perokok : disangkal

Riwayat paparan obat : disangkal
Riwayat batuk, pilek : diakui (kakaknya)
Pohon Keluarga
 Riwayat Pribadi

Riwayat kehamilan ibu pasien / ANC

• Ny. E G2P2A0 Hamil saat usia 38 tahun. Ny. K rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat setiap
bulan dan diberikan obat penambah darah dan vitamin.
ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada
riwayat trauma maupun infeksi saat hamil, sesak saat
hamil (-), merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-).
Riwayat darah tinggi selama hamil disangkal. Berat badan
ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat
badan selama kehamilan. Perkembangan kehamilan
dinyatakan normal.
Riwayat persalinan ibu pasien / NC

• Ny. K melahirkan bayi tunggal melalui operasi SC di

Rumah sakit muslimat ponorogo, umur kehamilan 38
minggu, bayi langsung menangis dengan berat lahir
2800 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Riwayat paska lahir pasien / PNC

• Bayi laki-laki dengan BB 2800 gram, setelah lahir

langsung menangis, warna kulit kemerahan, bergerak
secara aktif, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar
pada hari pertama dan bayi langsung dilatih menetek.
Anus (+), panjang badan 48 cm.
Riwayat Pribadi

Riwayat makanan
0 bulan-sekarang : ASI eksklusif
Riwayat perkembangan dan kepandaian

Motorik Kasar Motorik Halus

Menggambar orang, memilih
Melompat dengan 1 kaki, berdiri
garis yang lebih panjang,
dengan 1 kaki, lompat jauh
mencontoh

Bahasa Personal sosial

Bicara semua dimengerti, Berpakaian tanpa bantuan,

menyebutkan warna, mengambil makan, bermain
mengartikan kata dengan teman-teman
Riwayat Pribadi

Riwayat Vaksinasi
Sosial ekonomi
• Ayah (45 tahun, buruh tani) dan ibu (39 tahun, ibu rumah
tangga) penghasilan keluarga± Rp 2.000.000,00/bulan dan
keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari.

Lingkungan
• Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan 1 dapur
dengan disertai 1 kamar mandi yang berada didalam rumah.
Rumah berlantai semen dengan ventilasi yang cukup (terdapat
minimal 1 jendela tiap ruangan). Rumah ditempati oleh ayah,
ibu, kakak pasien dan pasien. Sekeliling rumah masih berupa
tanah. Air yang digunakan untuk kebutuhan hidup berasal dari
sumur. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang
tercemar limbah.
 ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal : demam (-), kejang (-)

Kardiovaskuler : sianosis (+), keringat dingin (+)
Respiratori : batuk (+), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak (+)
Gastrointestinal : muntah (-), perut kembung (-), BAB cair (-)
Urogenital : BAK (+)
Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-),
bengkak (-)
Integumentum : ikterik (-), bintil-bintil merah (-), sianosis (+), akral
dingin (+)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : cukup, kesadaran : compos mentis

Vital Sign
HR : 119x/menit
RR : 42x/menit
Suhu :36,6 ºC
Status Gizi
Berat badan : 2,7 kg
Panjang badan : 52 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 35 cm
Kesimpulan status gizi : BB/U : -3 SD (gizi buruk)
PB/U : -1 SD (normal)
BB/TB: -3 SD (sangat kurus)
PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : petekie (-), erosi mukosa (-), ikterik (-), turgor kulit berkurang (-)
Kepala : ukuran normocephal, rambut panjang, lurus, berwarna hitam,
ubun-ubun besar datar, caput succendaneum (-), chepal hematom (-), sutura
tidak melebar.
Mata : ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, mata cekung (-
)
Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : berdarah (-), sianosis (-), lidah tifoid (-)
Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-) kaku kuduk (-), JVP
meningkat (-)