CROUP =

Laringotrakheobronkitis

Sub Bagian Respirologi Ilmu Kesehatan Anak

FK Unand – RS M Djamil
 Pendahuluan
Tingkat Evidence
1 : Meta analisis , tinjauan sistematik dari RCTs/RCTs
2++: Tinjauan sistematik case control /cohort, Case control /
cohort, risiko bias sangat rendah , hubungan sebab
akibat dengan probabilitas yang tinggi
2+ : Well conducted case control /cohort dengan risiko bias
rendah, hubungan sebab akibat dengan probabilitas
menengah
2 : Case control /cohort dengan risiko bias tinggi dan
hubungannya bukan sebab akibat
3 : Bukan penelitian analitik, seperti studi kasus, serial kasus
4 : Opini ahli
 Pendahuluan
Tingkat rekomendasi
A: Minimal 1 meta analisis, tinjauan sistematik dari RCTs, atau
RCT dan dapat diaplikasikan secara langsung pada populasi
target
B: Evidence 2++, dapat diaplikasikan langsung pd populasi, hasil
yang konsisten atau Extrapolated Evidence 1++ atau 1+
C: Evidence 2+, dapat diaplikasikan langsung pd populasi, yang
konsisten atau Extrapolated Evidence 2++
D: Evidence 3 /4 atau Extrapolated Evidence 2+
Pengalaman klinis
V
 BATASAN (4)
:
• Croup/laryngotracheobronchitis: Penyakit
Guideline saluran nafas yang sering pd anak-anak
disebabkan virus, menyebabkan inflamasi
Australia, saluran ditandai oleh batuk menggonggong,
2007 stridor inspirasi, suara parau, dan sesak
nafas

• croup: Kelompok
heterogen bersifat akut dan infeksius
Roosevelt, ditandai oleh adanya stridor inspirasi, batuk
2007 menggonggong/brassy, suara parau, dan
sesak nafas yang terjaadi pada laring,
trakea, dan bronki
 Etiologi (4)
Para-influenzae virus
• 1 (terutama)
• 2 dan 3

Influenzae virus
• A
• B

Respiratory syncytial virus, adenovirus,

rhinovirus, enterovirus, herpes virus, virus
campak

Mycoplasma pneumoniae (jarang)

 Diagnosis
• 6 bulan-5 tahun (tersering 1-2 tahun)
Usia

• 2/3 kasus pada laki-laki

Jenis
kelamin

• Batuk menggonggong
• Stridor inspirasi
Gejala klinis • Suara parau yang timbul mendadak
• didahului gejala infeksi saluran nafas atas (panas, batuk, pilek)

D Pertimbangkan diagnosis lain pada anak dengan

croup berulang
 Diagnosis Banding (4)
• Inhalasi benda asing
• Spasmodic croup
• Epiglotitis
• Trakeitis bakterialis
• Difteri
• Abses retrofaringeal
• Kelainan kongenital
• Hemangioma subglotik
 Rekomendasi

Waspada bukan penyakit croup bila (D):

• Wheezing ekspirasi atau hilangnya suara
• Tampak toksik atau panas tinggi
• Drooling, sulit menelan, gelisah
• Stridor berulang atau berkepanjangan
• Tidak berespon terhadap pengobatan croup
• Usia <3 bulan
 PEMERIKSAAN PENUJANG
Radiologi
- soft tissue leher AP:
seperti menara (steeple
sign), pada posisi lateral:
penyempitan subglotis (4)
- Penelitian lemah (3):
pemeriksaan radiologi rutin
tidak dianjurkan untuk
diagnosis croup.
 Rekomendasi
C : Pemeriksaan radiologi sebaiknya tidak
digunakan untuk diagnosis croup.
C : Pemeriksaan radiologi sebaiknya tidak
digunakan rutin untuk membedakan
croup dari epiglotitis.
D : Pemeriksaan radiologi dibenarkan pada
penderita stridor dg diagnosis tdk jelas.
Lakukan monitoring saat pemeriksaan.
•
 Aspirasi nasofaringeal

• Tidak ditemukan penelitian yang menilai

akurasi aspirat nasofaringeal pada croup.

• D: Aspirat nasofaringeal sebaiknya tidak

dilakukan pada anak suspek croup
 PENILAIAN DERAJAT PENYAKIT
Derajat obstruksi saluran nafas

ringan sedang berat Mengancam kehidupan

Status mental Normal gelisah Agitasi, kelelahan Bingung, mengantuk

Stidor Tidak ada/ hanya saat Saat istirahat

distressed
Penggunaan Tidak ada atau minor jelas Maksimal atau
otot asesoris ringan kelelahan
ataau retraksi
dinding dada
Laju nadi Normal meningkat Meningkat bermakna

Respirasi Dapat berbicara dan/atau Kemampuan berbicara Laju nafas meningkat Usaha nafasnya buruk
makan dan/atau makan Terlalu sesak untuk Atau berhenti nafas
bekurang berbicara dan/atau
makan

SaO2 > 95% 95-92% < 92%

Lain-lain Pucat sianosis

Tonus otot turun
 Tatalaksana
Non Farmakologi
Humidikasi udara atau udara dingin
1. RCT pada 16 anak croup, secara acak mendapat humidikasi
udara atmosfir yang tinggi atau udara ruangan dan tidak
mendapat pengobatan lain
Hasil: tidak didapatkan perubahan bermakna antara
kelompok perlakuan pada laju nadi, laju nafas, oksigen
perkutaneus, karbondioksida perkutaneus, atau penilaian
klinis >12 jam.
Penelitian ini menunjukkan bahwa mist therapy tidak
mungkin dilakukan pada croup (1)

Harris C, Evidence based practice Guideline for management of croup in children. 2007
 Humidikasi udara dan pemberian oksigen
2. RCT skoring croup 2/>, + humidified oxygen (15 L/mt) melalui
mist stick atau udara ruangan + deksametason.
Hasil:
Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada penilaian
skor croup atau SaO2 saat 30, 60, 90, dan 120 menit pada
penderita yang mendapat perlakuan dan kontrol (1)

Harris C, Evidence based practice Guideline for management of croup in children. 2007
 Rekomendasi

B: Mist atau humidikasi udara tidak menunjukkan

efek pengobatan untuk anak dengan croup

D: Berikan oksigen bila anak menderita croup

berat/ mengancam kehidupan
 Tatalaksana Farmakologi1
1. Kortikosteroid
A cochrane systematic review oleh russell dkk 31 penelitian
(3736 anak):
• kortikosteroid memperbaiki skor gejala croup 6 dan 12 jam,
pd 24 jam perbedaan tak bermakna, menurunkan angka
rawat ulang, kebutuhan adrenalin, dan waktu rawat di
emergensi.
• Nebulisasi budesonid atau deksametason sama efektifnya
dalam tatalaksana croup. Penelitian ini juga mendapatkan
hasil deksametason oral dosis tunggal 0,6 mg/kg sama
efektifnya dosis 0,15 mg/kg. Pemberian kortikosteroid efektif
baik pada croup ringan maupun sedang.
 A cochrane systematic review oleh russell, con’t

• Dua dari RCT: membandingkan pemberian deksametason oral

dan intramuskular.
Hasil meta-analisis didapatkan secara statistik perbedaannya
tidak bermakna, dengan odd ratio perawatan kembali
kelompok oral dibandingkan intramuskular: 0,8 (95%CI 0,58-
1,12). Hanya saja para reviewer berpendapat subjek pada
penelitian tersebut jumlahnya tidak cukup banyak.
• Pada anak yang mengalami muntah, nebulisasi budesonid
atau deksametason intramuskular lebih disukai.

Harris C, Evidence based practice Guideline for management of croup in children. 2007
 Kortikosteroid con’t
• Systematic review RCT: 8 penelitian dengan n: 527 anak croup
(3-116 bulan) diberi nebulisasi steroid dibandingkan dengan
placebo.
– Perbaikan klinis pada kelompok perlakuan terjadi pada 5
jam (combined RR 1,48 (95%CI 1,27-1,74)
– kelompok perlakuan tidak membutuhkan perawatan inap
dibanding kelompok placebo (RR 0,56 (95% CI 0,42-0,75).
– Jumlah anak yang membutuhkan nebulisasi steroid di
ruang emergensi untuk mencegah perawatan adalah 2,9-
8,8

Griffin S. British Journal of general practice 2000;50:135-4

 Kortikosteroid con’t
Membandingkan nebulisasi budesonid 2 mg VS
deksametason oral dosis 0,6 mg/kg pada penderita
croup anak derajat sedang (n: 235 anak 3 bln-5 thn)
Hasil: Tidak terdapat perbedaan bermakna
perbaikan skor croup antara kelompok nebulisasi
budesonid dengan deksametason oral.
Deksametason oral lebih disukai karena lebih
murah, pemberian mudah, mudah didapat (1)
Klassen TP. JAMA 1998; 279(20):1629-32
 Rekomendasi
A: Anak dengan croup sedang dan berat
harus diberi kortikosteroid
A: Pertimbangkan pemberian kortikosteroid
pada anak dengan croup ringan
B: Penderita croup anak dapat diberikan
deksametason maupun prednisolon
D: Penderita croup anak diberikan
kortikosteroid dengan dosis
deksametason 0,6 mg/kg atau prednisolon oral 1 mg/kg.
 Nebulisasi adrenalin

• A Systematic review mengidentifiasi efektivitas

pemberian nebulisasi adrenalin pada penderita croup
anak.
Tiga penelitian kecil RCT menemukan bahwa
dibandingkan kelompok plasebo, nebulisasi adrenalin
perbaiki skor croup 10 dan 30 menit.
Satu penelitian temukan tidak ada perbedaan bermakna
antara kelompok tersebut 120 menit (1)
Harris C, Evidence based practice Guideline for management of croup in children. 2007
Nebulisasi adrenalin cont’

Membandingkan rasemic epineprine 2,25%

0,5 ml dilarutkan dengan 4,5 ml normal salin
dengan l-epineprine 5 ml, didapatkan hasil tidak
ada perbedaan bermakna pada perbaikan skor
croup diantara kedua kelompok tersebut dan
tidak ditemukan efek samping yang bermakna (1)

Waisman. Pediatrics 1992;89:302-5.

 Nebulisasi adrenalin cont’

• Pemberian 0,05ml/kg 2,25% rasemic

epineprine maksimal 0,5 ml dalam 3 ml
larutan normal salin memberikan efektivitas
yang sama dengan 0,5 ml/kg l-epineprine
1:1000 (maksimal 5 ml). Dosis dapat diulang
tiap 2 jam atau lebih sering (4)

Asher MI, Grant CC. 2008

 Rekomendasi
A: Anak dengan croup berat atau mengancam kehidupan
harus diberikan adrenalin sebagai pengobatan pertama
• Tidak ada bukti yang meneliti dosis paling efektif dari
adrenalin
D: Konsensus guideline Australia merekomendasikan
nebulisaasi 4 ampul (4ml) adrenalin 1:1000 tanpa
dilarutkan
A: L-epineprine tampaknya sama efektifnya dengan
rasemic epineprine dalam memperbaiki skor croup.
 KOMPLIKASI
• Otitis media
• Pneumonia
• cervical lymphadenitis
• Septik artritis
• meningitis
 PROGNOSIS
• Tergantung berat-ringannya penyakit, biasanya
prognosis croup baik dan tidak menimbulkan
sekuele
 Skor Croup Westley
Total score ranging from 0 to 17 points.
• • Stridor (0 = none, 1 = with agitation only, 2 = at rest)
• • Retractions (0 = none, 1 = mild, 2 = moderate, 3 = severe)
• • Cyanosis (0 = none, 4 = cyanosis with agitation, 5 = cyanosis at rest)
• • Level of consciousness (0 = normal [including asleep], 5 =
disorientated)

• Mild croup: 0-2

• Moderate croup: 3–5
• Severe croup: 6–11
 Downes & Raphaelly

Mild: 1-4, Moderate: 4-6, Severe: ≥ 7

 Kortikosteroid con’t
• Membandingkan deksametason dan prednisolon pada
penderita croup anak.
133 anak dg croup ringan dan sedang secara acak + dosis
tunggal 0,15 mg/kg deksametason atau 1 mg/kg prednisolon.
Hasil: tidak ada perbedaan pada lama perawatan dan lama
gejala, namun pada anak yang mendapat prednisolon 5 kali
lebih banyak dibawa kembali ke perawatan medis daripada
kelompok deksametason (29% vs 7%, OR: 5,2 95%CI 1,81-
14,96) (1)