LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Pasien dengan Keluhan Sakit Pinggang
saat Bernafas”
Disusun oleh :
Fidel Hermanto
406161008

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. H
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Mrangga Demak, Semarang
e. Status Pernikahan : Menikah
f. No. Rekam Medis : 15-03-117807
g. Bangsal : Flamboyan 226
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal Masuk : 30 Maret 2017
 Anamnesa (Autoanamnesa)
Ruang perawatan Flamboyan RS Bhayangkara
Semarang
Tanggal : 30 Maret 2017
Pukul : 17.00 WIB

• Keluhan Utama: Sakit pinggang pada saat

bernafas
• Keluhan Tambahan: Sesak nafas, keringat
dingin, berdebar-debar, nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
• 2 bulan yang lalu, pasien di rawat inap di RS
Bhayangkara Semarang dengan keluhan nyeri dada
dan sesak nafas.
• Keluhan disertai jantung berdebar dan terkadang
pasien mengalami keringat dingin
• Setelah membaik, pasien melakukan kontrol rawat
jalan
• Pasien mengonsumsi obat amlodipin, glicazide, dan
asam salisilat.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Kemudian 1 hari yang lalu, pasien datang ke RS
Bhayangkara untuk kontrol serta ingin mendapatkan
obat karena obatnya sudah habis. Tetapi, pasien
mengalami nyeri dada kiri dan sesak nafas sehingga
pasien harus dirawat di IGD.
• Setelah kondisinya membaik, Pasien mengeluh nyeri
pinggang pada saat bernafas. Lalu, pasien diizinkan
pulang dan disarankan untuk datang ke poli keesokkan
harinya.
• Akhirnya pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri
pinggang saat bernafas dan dianjurkan untuk di rawat
inap
• Riwayat Penyakit Dahulu :
– Pasien memiliki riwayat low back pain
– Pasien memiliki riwayat DM
– Pasien memiliki riwayat hipertensi
– Riw. Alergi disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga :

– Riw. DM pada saudaranya
• Riwayat Kebiasaan :
– Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga.
– Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal
– Pola makan tidak teratur. Makan 1-2 x sehari dan
terkadang tidak makan seharian.
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 30 Maret 2017
Pukul : 12.00 WIB

Pemeriksaan Umum :
• Keadaan Umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
– Tekanan Darah : 150/80 mmHg
– Nadi : 84x/ menit, reguler
– Pernafasan : 20x/ menit
– Suhu Axilla : Afebris
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
– Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak
mudah dicabut
– Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
– Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
– Telinga : Normotia, sekret -/-
– Mulut dan Tenggorok :
• Bibir : Simetris
• Lidah : Simetris
• Uvula : di tengah
• Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
• Faring : tidak hiperemis
– Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
 – KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
• Paru:
– Inspeksi : simetris
– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus
sama kuat
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)
• Jantung
– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
– Inspeksi : datar
– Palpasi : nyeri tekan (-)
– Perkusi : shifting dullness (-), timpani
– Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas:
– Superior:
• Edema (-/-)
• Akral dingin (-/-)
– Inferior:
• Edema (-/-)
• Akral dingin (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• EKG
• Lab (darah)
• Radiologi (foto Thorax PA)
 EKG
29 Maret 2017 (IGD)
 Diagnosis Kerja
• Diagnosa utama: NSTEMI anteroseptal
• Diagnosa lain: Hipertensi dan DM tipe 2

• Komplikasi: Aritmia, gagal jantung kongestif,

renjatan kardiogenik

• DD: STEMI, GERD

 Terapi Farmakologis
Pemberian O2 dengan nasal kanul
Oral:
• ISDN 5 mg 3 x 1
• Aspillet 80 mg 1 x1
• Bisoprolol 2,5 mg 2x1
• Clopidogrel 75 mg 1 x 1
• Gliclazide 80mg 2x 1
 Terapi Non Farmakologis
• Hindari makanan yang asin, kopi, dan
makanan yang mengandung micin (MSG)
• Olahraga minimal 3 menit setiap hari
• Hindari makanan yang manis seperti kue, roti,
coklat, dll.
• Jangan angkat barang berat
• Istirahat cukup
 Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
– Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
• SPO2
– GDS
– EKG
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam