Disusun oleh :

dr. Windi Surya

 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : kel. Jimbe kec. Jenangan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 9 Febriuari 2018
No. RM : 07.05. xx
 ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 09 Februari 2018 jam 12.10 WIB didapat secara
alloanamnesis.

Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Muhammadiyah Ponorogo bersama
Ibunya, dari keterangan Ibunya didapatkan keluhan bahwa pasien sesak
sejak kurang lebih 9 jam SMRS. Dua hari yang lalu ibu pasien mengeluhkan
pasien batuk berdahak disertai demam, namun dahaknya sukar keluar.
Pasien muntah 4x sehari sejak 1 hari SMRS, pasien muntah saat batuk.
Terdengar suara ngik-ngik saat bernafas. Nafsu makan berkurang dan
berat badannya belum naik selama 5 bulan ini . Ibu pasien mengatakan
keluhan yang sama dirasakan pasien 2x dalam sebulan.
Batuk darah (-), nyeri dada (-), BAK/BAB (dbn). Ibu pasien mengatakan
saat ini pasien sedang menjalani pengobatan TB bulan ke -5
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat ASMA +

Riwayat pengobatan OAT (+) selama ± 5 Bulan

Riwayat alergi obat/ makanan Disangkal

Riwayat batuk darah Disangkal

Riwayat batuk lama (+)

Riwayat campak Disangkal

 Riwayat Riwayat Riwayat
kelahiran makanan imunisasi

Lahir ASI eksklusif 6 Imunisasi dasar

normal/spontan bulan lengkap

Cukup bulan
(38 minggu)

Ditolong bidan

BB lahir 3,2 kg
Riwayat Keluarga
• Riwayat sakit TB : (+) asisten rumah tangga
• Riwayat asma : kakek
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat perokok : (+) (Ayah)

Riwayat kesehatan lingkungan

• Kontak dengan penderita TB(+)
• Ayah pasien perokok(+)
• Batuk darah (-)
• Udara dingin (-)
PEMERIKSAAN
FISIK

Pemeriksaan dilakukan 9 Februari 2018

 • Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
Keadaan • BB : 14 kg
Umum

• Nadi : 120x/ menit

• Pernafasan : 28x/ menit
Vital sign • Suhu : 37,9 oC
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik tidak ditemukan
Nafas cuping hidung (-)
 Leher : retraksi supra sternal tidak ditemukan, deviasi tracheal (-)
peningkatan JVP (-),
pembesaran kelenjar limfe (-/-)
 Thorax : jantung : Inspeksi Ictus cordis tampak
Palpasi Ictus cordis kuat angkat
Auskultasi Bunyi jantung I-II reguler,Bising jantung(-)
paru : inspeksi Simetris ka-ki, retraksi intercosta(-)
Palpasi Fremitus (N)
Perkusi Sonor
Auskultasi Wheezing(+), Rhonki(+)
 Abdomen : inspeksi Bentuk abdomen simetris, ukuran normal
auskultasi Peristaltik(N)
Perkusi Tympani
Palpasi Nyeri tekan(-), hepar &lien dalam batas normal
 Extremitas : Akral hangat, Oedem (-), crt < 2detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi
Lab : darah rutin
 Pemeriksaan Skoring TB
PARAMETER 0 1 2 3 SKOR
Kontak dengan penderita Tidak jelas Hanya laporan Kavitas(+) BTA Kontak dengan penderita BTA(+) 3
keluarga, BTA (-)/ tidak jelas
tidak tahu

Uji tuberkulin Negatif - - Positif ≥ 10mm atau ≥5mm pada 1

keadaan imunosupresan

Berat badan berdasarkan KMS - Bawah garis merah/ Klinis gizi buruk ( - 1
riwayat BB turun/ BB/U < 60%)
tidak naik dalam 2
bulan berturut- turut

Demam tanpa sebab jelas - ≥ 2 minggu - - 0

Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu - - 1
Pembesaran kelenjar limfe koli, - ≥ 1cm jumlah > 1, - - 0
aksila, inguinal tidak nyeri
Pembengkakan tulang/ sendi - Ada pembengkakan - - 0
panggul
Foto rontgen thorak normal/ tidak Normal/ tidak jelas Infiltrat pembesaran Klasifikasi (+), 0
jelas kelenjar konsolidasi infiltrat
segmental/ lobar pembesaran (+)
atelektasis infiltrat

Total skor 6
Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012
 Gambaran infiltrate
(-)
 Sinus kosto frenikus
dextra sinistra lancip.
 Kesan : normal
Diagnosis :
observasi dypsneu e.c asma bronkhial

Diagnosis tambahan :
TB paru anak dalam pengobatan bulan ke 5
TATALAKSANA IGD
 O2 2 Lpm
 Nebulizer dengan agonis beta-2 kerja cepat dapat
diulang setiap 4-6 jam
 Pemasangan jalur parenteral
 Pemberian steroid sistemik
 Rawat inap (konsul dokter spesialis anak)
 IDAI 2015
 Definisi : asma adalah penyakit saluran respiratori dengan
dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi dan
hiperreaktivitas saluran respiratori dengan derajat
bervariasi. Manifestasi klinis asma dapat berupa batuk,
wheezing, sesak napas, dada tertekan yang timbul secara
kronik dan atau berulang, reversibel, cenderung memberat
pada malam atau dini hari,dan biasanya timbul jika ada
pencetus.

 Faktor risiko
Paling dominan adalah atopi ayah atau ibu diikuti faktor
berat lahir, kebiasaan merokok pada ibu serta pemberian
obat parasetamol. Sedangkan pemberian ASI dan kontak
dengan unggas merupakan faktor protektif terhadap
kejadian asma.
(GINA)
Proses inflamasi dan
remodelling pada asma
Stadium Asma
Stadium I
 Edema dinding bronkus, batuk paroksismal dan batuk kering
Stadium II
 Sekresi mucus banyak dan batuk berdahak yang jernih dan berbusa,
sesak dan usaha bernafas dalam, ekspirasi memanjang dan bunyi
mengi, otot bantu pernafasan bekerja, retraksi suprasternal dan
interkostal, senang duduk dan membungkuk, gelisah, pucat dan
sianosis sekitar mulut, thorax bungkuk ke depan dan lebih bulat,
pernafasan abdominal pada anak kecil.
Stadium III
 Obstruksi atau spasme otot polos bronkus lebih berat, nafas hampir
tidak terdengar, terdengar batuk seperti ditekan, pernafasan yang
dangkal, tidak teratur dan frekuensi yang mendadak meninggi.
Klasifikasi Asma
Manifestasi Klinik
 Batuk : Nonproduktif pada awal serangan,
 Mengi
 Takipnea dan dispnea dengan ekspirasi panjang dan penggunaaan
otot-otot bantu pernafasan,
 Sianosis
 Hiperinfasi dada
 Takikardi dan pulsus paradoksus
 Pada penderita distress nafas yang berat, tanda-tanda asma
berupa mengi yang tidak mencolok, kesukaran berjalan atau
bahkan berbicara, bersikap seperti duduk membungkuk, duduk
seperti tripod, nyeri abdomen, hati dan limpa teraba, keringat
banyak, kelelahan, deformitas dada seperti berbentuk tong
(Barrell chest)
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin : peningkatan eusinofil dan IgE
Foto thorax :
 normal di luar serangan,
 hiperinflasi saat serangan akut dan asma kronik,
 corakan paru meningkat
Faal paru (spirometri / peak flow meter) menilai derajat serangan
asma, berat obstruksi, reversibilitas, variabilitas.
Uji provokasi bronkus dilakukan dengan menggunakan histamine,
metakolin atau beban lari
Analisis gas darah
Tatalaksana
Prognosis
 Prognosis jangka panjang asma pada anak umumnya BAIK.
 Faktor yang dapat mempengaruhi prognosis anak adalah :
 Umur ketika serangan timbul, seringnya serangan asma, berat-
ringannya serangan asma, terutama pada 2 tahun sejak
mendapat serangan asma
 Faktor atopi pada diri anak dan keluarganya
 Lamanya minum ASI
 Usaha pengobatan dan penanggulangannya
 Apakah ibu/bapak atau teman sekamar atau serumah. Polusi
udara yang lain di rumah atau di luar rumah juga dapat
mempengaruhi
 Penghindaran alergen yang dimakan sejak hamil dan pada
waktu meneteki
 Jenis kelamin
 kelainan hormonal
 TB ANAK

5/13/2018 27
Definisi
Tuberkulosis merupakan penyakit
akibat infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosis yang
bersifat sistemik sehingga dapat
mengenai hampir semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di
paru yang biasanya merupakan
lokasi infeksi primer.

28
Etiologi

29
M tuberculosis
Karakteristik :
1. Dapat hidup berminggu-minggu dalam kondisi
kering
2. Tidak punya endotoksin dan eksotoksin
3. Penyebaran hematogen
4. Berkembang lambat (24-32 hr)
5. Manifestasi klinis tidak spesifik
6. Kuman aerob, predileksi di paru
7. Dapat hidup dormant

30
Penyebaran

31
Penyebaran ...
 Transmisi melalui udara dari orang dewasa
dengan droplet nuclei (percik renik)
 Droplet nuclei : mengandung 2-3 basil, ukuran
kecil (1-5) dapat berada di udara dalam waktu
yang lama
 Saat inhalasi, mencapai alveoli

32
Faktor yang mempengaruhi
penularan:
 Jumlah kuman
 Konsentrasi kuman di
udara
 Virulensi kuman
 Lama terpajan
 Status imun penderita
33
Patogenesis

34
 Masa inkubasi
 Implantasi pertama  primary complex
 4-6 mg (2-12 mg)  masa inkubasi
3 4
 Mg I: logaritmic growth, : 10 -10  respons
seluler
 Akhir masa inkubasi:
 primary complex formation
 cell mediated immunity
 tuberculin sensitivity

35
Patogenesis ...
lymphadenitis

lymphangitis

primary focus

36
 Penyebaran hematogen
 Selama masa inkubasi, sebelum
terjadi infeksi TB:
 lymphogenic spread
 hematogenic spread
 hematogenic spread (HS):
 occult HS
 acute generalized HS

37
Occult HS
 Lebih sering terjadi
 Sporadik , sedikit demi sedikit
 Tidak menimbulkan gejala klinis
 Kuman dapat mencapai berbagai organ
tubuh
 Bersarang di organ yang mempunyai
vaskularisasi yang baik: otak, hati, tulang
dan persendian, ginjal
 Termasuk : paru – di apeks (fokus Simon)
 CMI (+): silent foci - dormant, dapat
mengalami reaktivasi

38
Acute HS
 Jarang terjadi
 Sejumlah besar kuman masuk dan
beredar dalam darah seluruh tubuh
 Manifestasi klinis segera: TB diseminata
 TB milier, meningitis TB
 Ukuran tuberkel sama, gambaran rontgen
yg spesifik

39
Penyebaran hematogen

40
Tuberkulin
Mantoux 0.1 ml PPD intermediate strength
lokasi : volar lengan bawah
Pembacaan : 48-72 jam stlh injeksi
Pengukuran : palpasi indurasi
Pelaporan : dlm millimeter, walau ‘0 mm’
Diameter indurasi :
 0 - 5 mm : negatif
 5 - 9 mm : meragukan, ulang 2 mg
 > 10 mm : positif
 > 15 mm : positif pd balita dg BCG (+)

41
Uji tuberkulin (Mantoux tes)

42
Tuberkulin positif
1. Infeksi TB:
 infeksi tanpa sakit / infeksi TB laten
 infeksi DAN sakit
 sakit, pasca terapi
2. Imunisasi BCG

43
Tuberkulin negatif
1. Tidak ada infeksi TB
2. Anergi
3. Dalam masa inkubasi

44
Anergi
Pasien dengan kompleks primer yang tidak
bereaksi dengan uji tuberkulin yang
disebabkan oleh supresi CMI:
 TB berat: TB milier, meningitis TB
 Gizi buruk
 Pemakaian steroid jangka panjang
 Infeksi virus tertentu: morbili, varicela
 Infeksi bakteri berat: typhus abdominalis,
diphteria, pertusis
 Vaksin virus: morbili, polio
 Keganasan: Hodgkin, leukemia, ...

45
Manifestasi Klinis

46
Manifestasi klinis TB anak
 Infeksi: uji tuberkulin (+), klinis (-/+), Ro (-)
 Sakit:
 Paru:
 TB paru primer
 TB milier
 Pleuritis TB

 Ekstra paru:
 Kelenjar limfe
 Otak dan selaput otak
 Tulang dan sendi
 Saluran cerna
 Organ lain

47
Manifestasi sistemik
 Demam lama, tidak tinggi
 Anoreksia
 BB tidak naik
 Malnutrisi
 Malaise
 Batuk kronik berulang, think asthma!
 Diare kronis
 Lain-lain

48
Mikrobiologi
 kultur (Lowenstein Jensen)
 Konfirmasi diagnosis
 Hasil (-) tdk menyingkirkan diagnosis TB
 Hasil (+) : 10 - 62 % (biakan)
 Metoda:
 Biakan/kultur
 radiometric (Bactec)
 PCR

49
Radiologi, serologi , ...

50
Radiologi
 Rutin : foto toraks AP dan lateral
 Atas indikasi : tulang, sendi,
abdomen
 Pemeriksaan foto toraks saja tidak
dapat mendiagnosis TB, kecuali
gambaran milier

51
Serologi
Sensitivitas: 19 – 68% Tergantung antigen
Spesifisitas: 40 – 98% dan tipe penyakit

Kekurangan
Hasil sangat dipengaruhi oleh:
- usia
- vaksinasi BCG
- paparan atypical Mycobacteria
- tidak dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit
TB

52
Diagnosis

53
Diagnosis
1. Uji tuberkulin
2. Gambaran sugestif pd foto toraks
3. Manifestasi klinis
4. Mikrobiologi
5. Patologi
6. Hematologi
7. Diketahui sumber infeksi
8. Lain-lain : serologi, fungsi paru,
bronskoskopi

54
 Clinical setting management
Mantoux
Suspect TB test
TB
infection positive negative

completed: not TB
Diagnosis TB Ro, lab
other
treatment etiologies
55
Sistem skoring diagnosis TB anak
Parameter 0 1 2 3 Nilai
Kontak TB Tidak - Diduga ada, BTA(+)
jelas BTA(-)
Uji tuberkulin negatif - - (+)
BB - BB/TB<90% Gizi buruk -
BB/U <80%
Demam yg - ≥ 2 mg - -
tdk diketahui
sebabnya
Batuk kronik - >3mg - -
Pembesaran - >1, >1cm,tidak - -
KGB nyeri
Tulang/sendi - Ada - -
pembengkakan
Foto toraks normal Sugestif TB - -

56
 Catatan:
 Diagnosis oleh dokter
 BB dinilai saat pasien datang
 Demam dan batuk yg tdk respons thd terapi baku
 Foto toraks bukan alat diagnostik utama
 Bila tjd reaksi cepat BCG (≤ 7 hr), evaluasi dg sistem
skoring
 Diagnosis kerja TB anak, bila total skor >6

57
Tatalaksana

58
Prinsip terapi
 Kombinasi obat
 Risiko terjadi fall and rise phenomenon
 Masing-masing obat punya efek yang berbeda
terhadap kuman
 Dua fase :
 Fase intensif (2 bl pertama)–efek bakterisidal
 Fase lanjutan (4 bulan / lebih) – ‘sterilizing’ effect,
mengurangi kemungkinan relaps

59
 Dosis antituberkulosis
Dosis harian
Obat (mg/Kg/hr)
Dosis maks/hr Efek samping

Isoniazid 5-15 Hepatitis, peripheral neuritis,

300 mg hypersensitivity
(INH)
Gastrointestinal upset,skin reaction,
Rifampisin 600 mg hepatitis, thrombocytopenia,
10-20 hepatic enzymes, including orange
(RIF)
discolouraution of secretions

Pirazinamid 15 - 30 Hepatotoxicity, hyperuricamia,

2000 mg arthralgia, gastrointestinal upset
(PZA)
Optic neuritis, decreased visual
Etambutol 15-20 acuity, decreased red-green colour
1250 mg discrimination, hypersensitivity,
(EMB)
gastrointestinal upset

Streptomycin
15 - 40 1000 gr Ototoxicity nephrotoxicity
(SM)
Bila INH dikombinasi dg RIF dosis tdk boleh lebih 10 mg/kgBB/hr

60
Kortikosteroid
 Anti inflamasi
 prednison : oral, 1-2mg/kgBW/hr, 3 dosis
2-4 mg, tap off
 Indikasi :
 TB milier
 Meningitis TB
 Pleuritis TB dengan efusi

61
Evaluasi hasil pengobatan
 Evaluasi klinis :
 Panambahan BB
 Perbaikan nafsu makan
 Hilang/membaiknya gejala klinis (demam, batuk,
dll)
 Pemeriksaan penunjang :
 Foto toraks : 2 / 6 bl
 Darah : LED
 Tuberculin test : once positive, do not needed to
repeat !

62
Kegagalan terapi
 Respons tidak adekuat dg terapi yg adekuat :
 Evaluasi diagnosis, not a TB case ?
 Evaluasi aspek lain : nutrisi, penyakit lain
 MDR – jarang pada anak

63
 IDAI FDC (H/R/Z:50/75/150 & H/R:50/75)
BB Intensif, 2 bl Lanjutan , 4 bl
(kg) (tablet) (tablet)
5-9 1 1
10-19 2 2
20-33 4 4

Catt: BB < 5kg rujuk ke RS

64
Profilaksis primer
 Mencegah infeksi TB pd TB kelas I
 Paparan (+), infeksi (-)  uji tuberkulin (-)
 Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hr
 Sumber penularan harus diterapi
 Paling sedikit 3 bulan
 Ulang uji tuberkulin:
 negatif: berhasil, stop INH
 positif: gagal, TB kelas 2 lanjutkan dg profilaksis
sekunder

65
Profilaksis sekunder
 Untuk mencegah sakit TB pada TB kelas 2
(paparan (+), infeksi (+), sakit (-)
 Anak dg konversi uji tuberkulin
 Populasi beresiko
 Kurang 5 th, pubertas
 Penggunaan steroid jangka panjang
 Keganasan
 Infeksi tertentu: morbili, pertusis
 Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hr
 Selama: 6-12 bulan

66
67