Laporan Jaga KAMIS 22 MARET 2018

Identitas Pasien

Nama : Ny. EL

Umur : 51 tahun

Masuk RS : 22 Maret 2018

Tanggal Pemeriksaan: 22 Maret 2018

Keluhan Utama

sesak napas yang semakin memberat sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
3 bulan SMRS
3 hari SMRS 1 bulan SMRS (lanjutan)

Pasien mengeluhkan sesak napas

Pasien telah mengeluhkan sesak nafas,
yang memberat, dirasakan terus
Sesak semakin memberat dengan
menerus, sesak tidak dipengaruhi
aktivitas, sesak tidak dipengaruhi
aktifitas, tidak hilang saat dibawa
cuaca, debu dan makanan. Sesak
istirahat. Pasien lebih nyaman miring
juga disertai batuk, batuk dirasakan
ke kiri. Batuk (+) dirasakan hilang
hilang timbul, batuk kering, batuk
timbul, batuk kering. Demam (+)
darah (-). Demam (+) hilang timbul.
hilang timbul. Pasien kemudian
Nafsu makan semakin menurun dan
dibawa berobat ke Rumah Sakit
dirasakan penurunan berat badan.
Mandau, dikeluarkan cairan ± 750
Badan terasa lemah, mual(+) muntah(-
cc , didapatkan cairan berwarna
).
teh Kemudian pasien dirujuk ke RSUD
AA.
 1 tahun SMRS

 Pasien mengeluhkan muncul benjolan di leher kanan dan kiri,

awalnya sebesar kelereng dan dirasakan semakin membesar lebih
kurang sebesar telur puyuh. Benjolan tidak nyeri. nafsu makan
menurun, pasien mengaku berat badan turun dari 70 Kg menjadi
55Kg. Mual(-) muntah(-) BAK dan BAB tidak ada keluhan.
 Kemudian pasien berobat ke puskesmas di duri, dilakukan
pemeriksaan dahak, hasil negatif, kemudian dilakukan pemeriksaan
jaringan pada benjolan tersebut, didapatkan hasil TB kelenjar.
pasien kemudian minum obat TB selama 9 bulan, tetapi tidak ada
perbaikan. Pada saat pengobatan OAT berjalan 7 bulan kemudian
tumbuh benjolan baru di bawah perut dan pangkal paha pasien.
Lalu , diperiksakan jaringan pada benjolan tersebut, hasilnya
dikatakan pasien menderita keganasan pada kelenjar getah
bening. Pasien dianjurkan untuk kemoterapi, tetapi pasien
menolak.
 • Riw OAT selama 9 bulan,tahun 2017,
tuntas

RPD • Riw asma (-)

• Riw DM (-)
• Riw hipertensi (-)
• Riw keganasan (-)
• Riw asma (-)
• Riw TB (-)

RPK • Riw OAT (-)

• Riw DM (-)
• Riw hipertensi (-)
• Riw keganasan (-)

R. Sosek dan • Pasien merupakan seorang ibu rumah

tangga. Riwayat merokok (-) alkohol dan

Kebiasaan NAPZA (-).

Pemeriksaan Fisik Umum
 Kesadaran : Komposmentis

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Tekanan darah : 120/ 70 mmHg

 Nadi : 104 x/menit

 Pernafasan : 22 x/menit

 Suhu : 36,7°C (aksila)

 SpO2 : 99% dengan O2 4lpm NK

 Tinggi Badan : 155 cm

 Berat Badan : 60 kg

 IMT : 25 kg/m2
Pemeriksaan Fisik ( 22-3-2018)

Kepala Leher

Konjungtiva pucat -/- Peningkatan JVP (-)

Sklera ikterik (-/-) Pembesaran KGB (+) di regio colli

dextra teraba kenyal ukuran 3x3x3 cm,
nyeri tekan (-) , regio colli sinistra teraba
kenyal ukuran 5x5x5cm, nyeri tekan (-)
Nafas cuping hidung (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : pada keadaan statis
simetris kanan dan kiri dan dinamis
gerakan dinding dada kiri
tertinggal, venektasi (-) retraksi (-),
penggunaan otot bantu napas (-)
Palpasi : Vokal fremitus
melemah di kiri
Perkusi : redup pada paru kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/↓),Rh (-/-
), wh (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIK V
linea midklavikularis sinistra
Perkusi : batas kanan linea sternalis
dekstra , batas kiri linea midklavikularis
sinistra SIK V
Auskultasi : S1&S2 reguler normal,
gallop(-), murmur(-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen Ekstremitas
Inspeksi : datar, scar (-), venektasi (-),
Akral hangat
caput medusa (-)

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+) dan

kuadran kanan atas, hepatomegali (-), CRT <2 detik
splenomegali (-)

Perkusi : timpani (+) Udem (-)

Auskultasi : BU (+) 10x/menit

Pemeriksaan Penunjang
Foto Toraks (22/3/2018)
Interpretasi
 Identitas pasien sesuai
 Foto diambil secara AP
 Marker R
 Kekerasan cukup
 Tulang dan jaringan lunak baik
 Sudut kostofrenikus sinistra tidak
dapat dinilai
 Trakea berada di midline
 Cor : sulit dinilai
 Pulmo : Terdapat gambaran
perselubungan homogen di
lapangan paru kiri
 Kesan : efusi pleura kiri
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (22/3/18) Kimia Darah (22/3/18)
 Hb : 9,5 g/dL  Glukosa darah sewaktu : 129 mg/dL
 Ht : 30,8 %  Ureum : 26,8 mg/dL
 Leukosit : 11.580 uL  Creatinin : 0,71 mg/dl
 Trombosit : 405.000/mm3

Darah rutin (22/3/18)

 Na+ 132mmol/L
 K+ 4,45mmol/L
 Cl- 100 mmol/L
Daftar masalah:

Rencana :
 Punksi pleura: analisa cp, sitologi cp,
Diagnosis: BTA cp , kultur cp
- Efusi pleura sinistra ec  Sputum BTA + GE
keganasan dd/ tb
 FNAB
- limfoma maligna
Tatalaksana

Non Farmakologi Farmakologi

 Bed rest
 Edukasi pasien : Tidak buang
dahak sembarangan, Menutup
mulut saat batuk, Menggunakan
masker
 O2 nasal canul 4 Lpm
 IVFD NaCl I 0.9 % 500cc/8jam
 Ambroxol tab 3 x 30mg po
 Curcuma tab 3x1 po
TERIMA KASIH