SEMIOLOGIA DEREGLĂRILOR DE

NUTRIŢIE
NUTRIŢIA ENTERALĂ ŞI PARENTERALĂ
 DEREGLĂRI DE NUTRIŢIE

Malnutriţia - deficit de substanţe nutritive asociat cu

risc sporit de complicaţii
Pacienţi cu deficit ponderal :

Rată de complicaţii postoperatorii şi

mortalitate semnificativ sporită

Etiologie:
• Progresarea bolii
• Procedee diagnostice
• Tratament chirurgical
 APRECIEREA STĂRII DE NUTRIŢIE

Anamneza:

• Afecţiuni hepatice şi renale – carenţă proteică şi de vitamine

• Rezecţii intestinele – sindrom de malabsorbţie

• Cancer – carenţă proteică calorică şi de vitamine

Anamneza dietetică:

• Aport caloric, proteic, aminoacizi, vitamine şi microelemente

 EXAMENUL OBIECTIV
Tegumente: xerodermie, turgor
cutanat scăzut, erupţii cutanate,
cicatrizare anevoioasă a plăgilor

Unghii: fragilitate şi deformare

Păr: fără luciu, uscat, căderea părului

Dinţi: erozia emailului, căderea

dinţilor, gingivite

Ochi: cheratoconjunctivite, cecitate

Buze: fisuri şi cicatrice

 EXAMENUL OBIECTIV

Limba: culoare roşie aprinsă,

cu papile accentuate (glosită),
atrofia mucoasei linguale

Faţa: rotundă, edemaţiată,

palidă

Sistem muscular: atrofie,

slăbiciune, mialgii, contracturi
musculare

Sistem osos: demineralizarea

şi deformarea oaselor tubulare
 EXAMENUL OBIECTIV

Extremităţi: atrofie musculară şi

slăbiciune, edeme plantare

Inima: cardiomegalie, sufluri cardiace

Abdomen: hepatomegalie, tumori

palpabile, stome, fistule intestinale

Rect: dereglări de scaun, fistule

pararectale

Neurologic: letargie, apatie,

depresie, dereglări psihice, neuropatie
periferică
 EXAMEN DE LABORATOR

Analiza generală de sânge:

• Microcitoză – deficit de fier
• Macrocitoză – deficit de vitamina B12
• Pancitopenie – deficit de cupru

Dereglări electrolitice:
• Pierderi externe – diaree
• Excreţie redusă – disfuncţie renală
• Supradozare cu diuretice – în caz de ciroză

Teste funcţionale hepatice:

• Albumina serică < 30 g/l
 ALTERAREA FUNCŢIEI IMUNE

Hipersensibilitate de tip redus al sistemului imun

Reducerea Numărului Total de Limfocite (NTL)

TLC = % limfocitelor x leucocite / 100

• 1,500-1,800 mm3 – deprimare uşoară

• 900-1,500 mm3 – deprimare moderată
• < 900 mm3 – deprimare severă
 DATELE ANTROPOMETRICE

Deficitul de masă corporală = masa corporală la momentul examinării

(100)/ masa corporală obişnuită

Perioada Semnificativ Sever

1 săptămână 1%-2% > 2%

1 lună 5% > 5%
3 luni 7,5% > 7,5%
6 luni 10% > 10%
 MASA CORPORALĂ IDEALĂ

masa actuală х 100

Pierderea ponderală absolută =
masa ideală

Determinarea masei corporale ideale:

Indicele Brok: Înălţimea(cm) – 100 = masa corporală

normală;

Indicele Breitman: Înălţimea(cm) x 0,7 – 50;

“Metropolitan Life Insuranse Co” tabele speciale
Pentru femei: 45.5 kg la talia de 152 cm +
0.9 kg pentru fiecare 1 cm peste 152 cm

Pentru bărbaţi: 48.1 kg la talia de 152 cm +

1.1 kg pentru fiecare 1 cm peste 152 cm
 INDEXUL MASEI CORPORALE
(IMC)

Indexul masei corporale (IMC) =

(Qetelet)

masa (kg) / înălţimea (m)2

Exemplu: la înălţimea de1,84m. - masa

constituie 78kg
IMC = 1.8X1.8 = 3.24(m)2

78kg : 3.24(m)2 = 24
 Clasificarea obezităţii după IMC (OMS
1997) şi riscul maladiilor concomitente

Tipul obezităţii IMC kg/m2 Riscul maladiilor

concomitente
Insuficienţă ponderală mai mic de 18,5 Persistă
Normopoderabilitate 18,5-24,9 Obişnuit
Supraponderabilitate 25,0-29,9 Sporit
Obezitate gr.I 30,0-34,9 Înalt
Obezitate gr.II 35,0-39,9 Foarte înalt
Obezitate gr.III mai mare de 40 Extrem de înalt
(morbidă)
GROSIMEA PLICII CUTANATE DE ASUPRA
MUŞCHIULUI TRICEPS (PCT)
 LUNGIMEA CIRCUMFERINŢEI BRAŢULUI (LCB)

LCB – π х PCT
Lungimea circumferinţei muşchilor braţului (LCMB) =
10
 NECESITĂŢILE ENERGETICE BAZALE ALE
PACIENTULUI
Metoda calorimetrică indirectă – formula Weir

necesităţile energetice sunt calculate în baza necesităţilor de oxigen şi

eliminării de bioxid de carbon

Ecuaţia Harris-Benedict:

Bărbaţi = 66.5 + 13.8 (masa kg) + 5 (talia cm) – 6.8 (vârsta ani)

Femei = 66.5 + 9.8 (masa kg) + 1.8 (talia cm) – 4.7 (vârsta ani)

Exemplu:

Bărbat cu masa 70-kg, talia 170 cm, vârsta 40 ani necesită:

66,5 + 966 (13,8 x 70) + 850 (5 x 170) – 272 (6,8 x 40) = 1610 kcal/zi
NECESITĂŢILE ENERGETICE BAZALE LA ADULŢI
Masa (kg) (kcal/zi)

50 1300
60 1450
70 1600
80 1750
90 1900
100 2050
 Calorajul global necesar(CG) = CBхАхТхAg,

А – factorul de activitate:
1,1
Regim la pat
Regim semi-pat 1,2
Regim liber 1,3
T- temperatura
corpului
38°С 1,1
39°С 1,2
40°С 1,3
41°С 1,4
Ag– factorul de agresivitate:
1,0
PACIENT FĂRĂ COMPLICAŢII ŞI TARE ASOCIATE
Pacient în perioada postoperatorie precoce 1,1
Pacient cu fracturi de oase 1,2
Pacient cu sepsis 1,3
Pacient cu peritonită
1,4
Pacient cu politraumă+sepsis
Pacient cu politraumatizm în faza de reabilitaţie 1,5
Pacient cu arsuri de la 30-50% 1,6
Pacient cu arsuri de la 50-70% 1,7
Pcient cu arsuri de la 70-90%(dacă va supraveţui) 1,8
2,0
 Caloraj global (CG)
Calorajul global este calculat ţinând cont şi de
coeficientul de utilizare incompletă:
a) pentru alimentaţia parenterală – 1,5-2,0
b) pentru alimentaţia enterală – 1,2-1,5
CG (alimentaţia parenterală ) =CB x 1,5x
хАхТхAg
CG (aliment. enterală )=CB x1,2хАхТхAg,
 Distribuţia substanţelor pentru
alimentaţia parenterală
Glucide – 50%
Lipide - 30%
Proteine – 20%
Valoarea energetică la metabolizarea:
1g. glucide – 4,2kcal.
1g. Proteine – 4,2 kcal.
1g. Lipide – 9,2 kcal.
 NUTRIŢIA ENTERALĂ
• Nutriţia enterală este preferabilă celei parenterale
şi necesită a fi metoda iniţială de alimentare.
• Nutriţia enterală – simplă, fiziologică, relativ
ieftină şi bine tolerată de majoritatea pacienţilor.
• Nutriţia enterală permite de a păstra
citoarhitectonica şi integritatea mucoasei tubului
gastrointestinal, funcţia de absorbţie şi microflora
uzuală a acestuia.
 NUTRIŢIA ENTERALĂ
• Nutriţia enterală este indicată pacienţilor cu tub
gastrointestinal funcţional, care, însă nu se pot
alimenta adecvat peroral.
• Nutriţia enterală este contraindicată
• pacienţilor cu ocluzie sau pareză intestinală,
• hemoragii gastrointestinale,
• diaree severă, vomă, enterocolite,
• fistule ale intestinului subţire.
Însă în marea majoritate de cazuri contraindicaţiile
către nutriţia enterală sunt relative sau temporare.
SONDE PENTRU ALIMENTARE

Nasogastrică Gastrostomie
SONDE PENTRU ALIMENTARE

Sonda jejunală
AMESTECURI PENTRU ALIMENTARE ENTERALĂ

• Amestecuri standard - 1 kcal/ml

• Amestecuri caloric concentrate - > 1 kcal/ml

• Amestecuri alimentare naturale

• Amestecuri enterale standard balansate
• Amestecuri modificate chimic (elemental diets)
• Amestecuri modulate
 METODE DE ALIMENTARE ENTERALĂ

• Alimentare fracţionată

• Alimentare continue
COMPLICAŢIILE ALIMENTĂRII ENTERALE

Complicaţii metabolice

• Alterarea nivelului de electroliţi plasmatici

• Hiperglicemia

Aspiraţie traheobronhială

Diareea

• Creşterea rapidă a volumului alimentării

• Concentraţie sporită de lipide

• Componenţi individual intolerabili

INDICAŢII CĂTRE NUTRIŢIA PARENTERALĂ

Obstrucţia tubului digestiv

• Tumori esofagiene sau gastrice
Tub gastrointestinal (GI) scurt
• Rezecţii intestinele masive
Fistule ale tubului GI
• Fistule gastrice sau fistulele intestinale înalte
Inflamaţii ale tubului GI
• Maladia Crohn şi colita ulceroasă nespecifică
Când tubul GI nu funcţionează adecvat
• Ocluzie intestinală dinamică
• Pancreatită
 TIPURI DE NUTRIŢIE PARENTERALĂ

1. Nutriţie parenterală parţială

2. Nutriţie parenterală completă (NPC)

amestecuri 3-în-1:
• Proteine, în formă de aminoacizi (10%; 4 kcal/g)
• Glucide, în formă de dextroză (50%-70%; 3.4 kcal/g)
• Lipide, în formă de emulsie (20%; 9 kcal/g)

• Electroliţi (sodiu, potasiu, clor, calciu, magneziu)

• Microelemente (cupru, crom, zinc, fier)
• Vitamine (A, B, C, K etc.)
ACCES PENTRU NUTRIŢIA PARENTERALĂ

Trei tipuri de complicaţii :

• Mecanice

• Metabolice

• Infecţioase
 Calcularea necesităţilor de proteine:
• Indexul metabolismului proteic serveşte balansa azotului în organism.
• Cea ce reprezintă cantitatzea de azot primită cu alimentele şi pierderea
lui prin diferite metode.
• pierderile zilnice de azot:
- În normă - 11gr. (Ce reprezintă 100%)
- În intervenţii chirurgicale – 12-14 gr,(110-125%)
- Intervenţii chirurgicale masive – 14-17gr.(125-155%)
- Politraumatisme 15-25 gr.(135-230%)
- Sepsis -20-30 gr.(180-270%)
- Arsuri-30-40gr (270-360%)
Se calculează ţinînd cont că la pierderea 1 gr.de azot se pierde-6,25 gr pr.
 Calculul necesarului de glucide
• Necesitatea minimală de glucide în 24 ore reprezintă -180 gr
• Se utilizează glucoza, fructoza şi sorbitolul
• Optimal e recomendat de introdus glucoză de 30% cu 3-4 unităţi de
insulină la un gram de glucoză. La bătrîni e necesar de diminuat
concemtraţia glucozei cu 10-20%
• Perfuzia excesivă de glucide poate antrena o diureză osmotică cu
pierderea de lichide şi electroliţi şi provocarea comei hiperosmolare.

• De acea doza de glucide în 24 de ore nu

trebue să depăşească 6 grame la
1kg.masă corp.
 Calculu necesităţilor de lipide
• Ea mai mare parte a lipidelor infuzarte sunt trigliceridele.
Ele repretintă nu numai o sursă de energie cişi de
aminoacizi esenţiali –linolic şi a –linoleic.
• Doza optimală în24 ore este de 1-2gr. La kg.masă corp.
• Infuzarea emulsiilor de lipide solitar poate duce la o
chetoacidoză de acea ele vor fi infuzate cu soluţi de
glucoză5% , în raport 50 la 50.
• Cele mai utilizate emulsii sunt intralipidul şi lipofundina.
• Aenţi la indicaţia lipidelor bolnavilor cu dereglări ale
metabolismului lipidic, diabet, tromembolii şi la gravide.
Calculul necesităţilor în apă şi electroliţi

• Necesitate în calculează înbaza pierderilor cu: urina,voma,

respiraţia,fecalele, pierderile prin drenage, fistule ect.
- În normă necedsităţile de apă depăşesc diureza cu 1000ml.
- În alimentaţie parenterală e de dorit de introdus 30-40
ml.de lichide la !kg.masă corp.
- Electroliţii sunt indispensabili pentru metabolismul
alimentar:
- Potasiu -2,5-5gr(07,09 mmoli.l, Sodiu -4-6gr.(1.0-1.4),
Calciu-0.8-1.0gr(0.11mmoli.l), magnii -0,3-
0,5gr.(0,04mmoli.l), fosfor -1.0-1,5gr.
(0,15mmoli.l) , Clorul -5 -.7 gr)1.3-1.9 mmoli.l)
 OBEZITATEA MORBIDĂ

• În general, se crede că femeile după 40 ani

sunt cel mai frecvent afectate de obezitate, dar
cît de des vedem şi bărbaţi obezi
Ce este obezitatea si cum se ne luptăm ea?

Medicii atestă următoarele

cauze ale obezitatii:
- Ereditatea.
- Boli endocrine (boli ale glandelor
endocrine).
- Inactivitate fizică, sedentarismul şi
excesul de grasime consumat (aport
semnificativ de calorii mai multe
decît se cheltue).
-. Leziunile unei anumite zone a
creierului.
- Unele tulburări psihice, cum ar fi
bulemia.
COMPLICAŢIILE OBEZITĂŢII MORBIDE

• Cardiopulmonare

• Diabet zaharat

• Afecţiuni articulare

• Colelitiaza

• Distrofia lipidică a ficatului

• Dereglări tromboembolice

• Disfuncţii endocrine

• Probleme de ordin psihosocial

TRATMENTUL DIETETIC AL OBEZITĂŢII MORBIDE

1) Atunci când gătiţi, schimbaţi untul

cu uleiul vegetal sau cu margarina, care nu
este ambalată în hârtie;

2) Alegeţi uleiul de măsline, de preferat

presat la rece;

3) Pregătiţi felurile de mâncare pe cât e de

posibil, fără grăsimi: aburite, sau înăbuşite,.

4) Nu mâncaţi mezeluri, cu excepţia de

şuncă slabă;
TRATMENTUL DIETETIC AL OBEZITĂŢII MORBIDE

5) Excludeţi maximal produsele industriale

(conserve, preserve), care conţin acizi graşi,
precum şi excludeţi produsele de patiserie
proaspătă, tortă, prajituri;
6) Înlocuiţi carnea cu peşte. Mîncaţi de cel
puţin două ori pe săptămână peşte gras
bogat in acizi grasi polinesaturati (omega-3),
cum ar fi: somonul, sardinele, heringile;
8) Limitaţi majoritatea produselor lactate
bogate în grăsimi şi acordaţi de prioritate
produsele uşoare (branza de oi, iaurt,
branza de vaci fara grasimi);
9) Nu luaţi mai mult de două ouă pe
săptămână;
 10) Mîncaţi fructe suficient de bogate în
fibre, legume, paine si alimente bogate in
amidon.

11) În cele din urmă, limitaţi consumul de

alcool (nu mai mult de 6. portii de vin roşu
pe săptămână);

12 Nu refuzaţi să folosiţi pâine căci ea are

multe avantaje:
- Regleaza functia intestinelor, rezolvînd
constipaţia,
- Conţine multe vitamine "B"
- Incetineşte absorbtia intestinala de zahăr.
 TRATMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII
MORBIDE
Diete restrictive

Bypass jejunoileal

Bypass gastric şi gastroplastii

Gastroplastie orizontală

Gastroplastie verticală

• Bypass gastric (Mason E. 1977)

•Balonarea stomacului (F.C.Gau

1986)
REZULTATELE GASTROPLASTIEI