Convulsiile febrile la copil-noi

paradigme
Loredana Matei, Eva-Maria Cojocaru,Alina Pleșea-Condratovici
Motivarea alegerii temei

 Aparent banalizate convulsiile febrile pot ridica probleme

de abordare medicală în momentul instalării lor dar și de
mânuire a cazului pe termen lung.
 Școlile medicale de diferite orientări le acordă totuși
importanță iar cea mai importantă abordare este evaluarea
sechelelor pe termen lung
 Și printre convulsiile febrile există diferențe, nu toate sunt
la fel.....
 ...și rămân o problemă de sănătate publică
Convulsiile febrile simple/complexe
 Sunt frrecvente la copil și acceptate ca “normale” până la
vârsta de 6 ani
 Convulsiile febrile au o prevalenţă de la 4-6% la copiii cu
vârsta cuprinsă între 3 luni – 5 ani,
 Febra trebuie să fie peste 38,5 grade Celsius măsurată
 • manifestări motorii: tonice, clonice, tonico-clonice,
mioclonice;
 • modifi cări respiratorii: apnee sau respiraţii neregulate,
zgomotoase
 (respiraţie stertoroasă);
 • cianoză centrală;
 • pierderea stării de conşti enţă;
 • comă postcritică;
 • durată variabilă: zeci de secunde – zeci de minute.[1]

[1]Andrei Zamfirescu Convulsiile febrile p.256-260;Protocoale de Diagnostic si Tratament in Pediatrie Ed Amalteeea Bucuresti 2013
coord. Mircea Nanulescu
Statusul epileptic febril
 FEBSTAT study pe 199 de copii cu status epileptic febril
 După un status epileptic febril riscul unuia nou este mai mare la
acești copii fașă de cei cu convulsii febrile simple
 Acest risc crește de 3-4 ori la copiii depistați a ave anomalii IRM
cerebral(Hessdorfer)
 Malrotația hipocampului mai ales a celui stâng pare a fi un astfel de
parametru[2]
 Sudden infant death syndrome (SIDS)sindromul morții subite
infantile < 1 an și sudden unexplained death in childhood
(SUDC)moartea subită neexplicată în copilărie >1 an, reflectă
anomalii hipocampale mai ales din straturile girusului dentat, crizele
febrile erau asociate cu anomalii ale subicumului(Kinney)
 Cauzele de status epileptic la copil sunt în 52% de natură infecțioasă
urmate de afectări ale SNc în 39% și nivele prea mici ale
anticonvulsivantelor în 21%(Sebastian Sanchez)

Acute EEG Findings in Children with Febrile Status Epilepticus: Results of the FEBSTAT Study.Nordli DR Jr, Moshé SL, Shinnar
S, Hesdorffer DC, Sogawa Y, Pellock JM, Lewis DV, Frank LM, Shinnar RC, Sun S; FEBSTAT study team. Neurology
2012;79:2180–2186 [PubMed]
Funcționarea cognitivă după Status
epileptic febril
Funcționarea cognitivă după status epileptic
febril
 Copiii care au suferit un status epileptic febril nu diferă pe
plan cognitiv la o lună de la eveniment față de copiii cu
crize febrile simple
 La un an însă pot apare tulburări ale limbajului receptivși
ale dezvoltării motricității (Weiss)
Encefalopatii acute precipitate de
infecții=furtună de citokine
 acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced
diffusion (AESD); encefalopatii acute cu crize bifazice și difuzie
redusă
 hemiconvulsion-hemiplegia syndrome (HH); sindromul
hemiconvulsie hemiplegie
 encefalopatia acută necrotizantă
 hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome(HSES);șocul
hemoragic și sindromul encefalopat
 encefalită/encefalopatie blândă cu o leziune a spleniului
corpului calos
 encefalită acută cu crize refractare, repetitive parțiale
 sindrom Reye-like
 Neclasificate(Hirayama)
Acute encephalopathy with biphasic
seizures and late reduced diffusion (AESD)
 O criză febrilă prelungită prima fază
 A doua fază
 Cluster de crize
 Deteriorarea conștienței
 Leziuni de substanță albă cu difuzie redusă
 După această encefalopatie copiii care au dezvoltat
sechele mai grave au avut în evoluție și comă și mișcări
distonice ale membrelor sau diskiinezie orală pe lângă
tabloul amintit(Lee S1)
 Se folosește și Arterial spin labeling (ASL) pentru
evaluarea acestor copii(Kuya)
Representative EEG of each severity grade in patients with A: AESD, B: MERS, C: prolonged FS and D: ES.AESD, acute encephalopathy with
biphasic seizures and late reduced diffusion; EEG, electroencephalogram; ES, epileptic status; FS, febrile seizure; MERS, mild
encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion. Oguri M, Saito Y, Fukuda C, KishiDistinguishing Acute Encephalopathy with Biphasic
Seizures and Late Reduced Diffusion from Prolonged Febrile Seizures by Acute Phase EEG Spectrum Analysis. Yonago Acta Med. 2016
Mar;59(1):1-14.
FIRES/AERRPS
 Febrile infection-related epilepsy syndrome (FIRES),
 Acute encephalitis with refractory, repetitive partial seizures
(AERRPS),
 Encefalopatie epileptică ce începe cu crize mediate de febră
 Haplotipul IL1RN ce conține RN2 a fost ssociat cu FIRES și o
posibilă asociere IL1RN rs4251981 G>A and SCN2A
rs1864885 A>G la pacienții japonezi analizați(Saitoh citokine)
 Electroconvulsive therapy (ECT) , șocurile electrice, au fost
folosite pentru a combate statusul epileptic refractar la un
copil având acest sindrom (Miras Veiga)
 Coma barbiturică la unii pacienți a durat între 2-90 de zile și
cu o medie de 3 zile (Sandeep ANN Indian)
Sindromul Dravet
 Are 3 faze:
 (1) până la 1-1½ : cu episoade de status epileptic febril
dar dezvoltare normală
 (2) de la vârsta de 1½ to ~6-10 ani : cu crize frecvente
de variate tipuri , stagnare developmentală, proleme
comportamentale și de somn
 (3) după ~10 years: îmbunătățirea crizelor deteriorarea
echilibrului, disabilitate intelectuală dar unele achiziții în
dezvoltare(Camfield, Can Journal)
Factorii de risc pentru primul episod
convulsiv febril
 sex masculin,
 Istoric familial de convulsii febrile
 Temperatura
 Cauza care a generat febra ,
 Complicații antenatale
 hipocalcemia
 Hiponatrenmia
 Hipoglicemia ,
 Anemia microcitică hipocromă(Indar Kumar)
Imunizările și crizele febrile
 Foarte puțini dintre copiii care s-au prezentat cu convulsii
febrile au fost în inytervalul imediat după vaccinare (48
h)(Motala L1)
 Vaccinarea contra Rotavirusului a fost protectivă de
demonstreză un studiu din USA recent (Sheridan)
Mecanisme
 Alcaloza respiratorie
 reducerea histaminelor cerebrale
 niveluri crescute de citokine
 Influx de calcliu crescut in celulă
 pierdere electoriliți ca Zn, Mg și Fe(Ghadinmkhani)
 Mg blochează canalele NMDA cefavorizează intrarea
Calciului în celule
 MgSO4 se folosește mai ales în eclampsie
 Nivele scăzute de feritină pot fi un factor de risc pentru
convulsii febrile simple(Koksal)
Zincul sinaptic și susceptibilitatea la
convulsii febrile
 Zn2+ al doilea oligoelement ca prevalență în organismul
uman
 Zn2+ din creier este mare parte legat de proteine
 Zn2+ liber marea majoritate se găsește cu glutamatul în
veziculele sinaptice
 Niveluri scăzute de Zn2+ cresc susceptibilitatea la crize
epileptice febrile
Receptorul Gaba A

Schematic representation of the γ2 subunit of the GABAA receptor with the position of all reported point mutations
Disease-causing point mutations in GABRG2 include 8 missense mutations,7,22,24,26,27,30,31 4 nonsense mutations,20,23,29,41 4
frameshifts,25 and 2 splice-sites.28,31 Mutations indicated by a blue star were identified in this study; those indicated by a red star were
previously reported. All mutations are reported on the immature peptide. Protein structure was designed according to UniProt database
information (NP_000807.2).
Noi mutații la receptorul Gaba A
 GABRG2 , gena ce controlează subunitatea γ 2 din
receptorii Gaba A , are mutații la 5,6% dintre familiile cu
convulsii febrile cu sau fără epilepsie asociată
 Mecnsimul posibil este disfuncti subunității γ 2 al
receptorului Gaba A (Boillot-Neurol Genet 2015)
 Canalele de sodiu și receptorii GabaA sunt implicați în
convulsiile febrile și în sindromul de convulsii febrile plus
genetic epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+).
 Receptorii Gaba A mediază inhibiția sinaptică rapidă în
SNC
Proteinele Bax și BCl-2 în hipocampul de
șobolan cu convulsii febrile

Bax and Bcl-2 protein levels in newborn hippocampi were analyzed by Western blot analysis two days after hyperthermia
induction (a). The protein bands were quantified using imageJ analysis software and normalized to β-actin expression (b).
Data are presented as means ± S.E.M., n=5–7.*: Significant Differences (P≤0.05)
Proteinele Bax și Bcl-2 în hipocampul de
șoarece cu convulsii febrile
 Proteina Bax este o proteină pro apoptotică e crescută la
cei cu crize și hipertermie față de cei cu hipertermie fără
crize
 Proteina Bcl-2 este o proteină antiapoptotică este mai
scăzută în hipertermia cu crize fașă de cei cu hipertermie
și fără crize
 Deci crizele febrile induc un status proapoptotic în
hiocampul de șobolan (Saeedi Borujeni-Iran)
Adipocitokine importante
 Adiponectine mai mare la cei cu convulsii febrile iar la
simple=complexe
 Leptin mai scăzut la cei cu convulsii febrile și de altfel și
mai scpzută la cei cu convulsii febrile complexe
 Il-6 mai crescut la ei cu convulsii febrile și și mai crescut
la cei cu convulsii febrile complexe(Azab Ital)
Molecule ce arată suferință renală la copii
cu convulsii febrile
 Cercetătorii turci au descoperit că trei molecule sunt
crescute la copiii cu convulsii febrile
 neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL),
 N-acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG),
 liver-type fatty acid-binding protein (L-FABP)(Gunes)
PCR
 Multiplex PCR permite detectarea virusului respirator
care a cauzat infecția (Naric)Wien
 HHV6 este o cauză de febră la copiii cu crize febrile
(Mohammadpour jurnal virusologie)
Efectul sulfatului de Magneziu pe comportamentul
convulsivant produs de hipertermie la șoarec

Pretreatment with magnesium sulfate before HT in rats on P18-19 significantly increased

latency to the first convulsive behavior caused by PTZ one week and 2 months later
(P=0.005 and P=0.001, respectively); * indicates significant difference from saline group at
the same age
Efectul sulfatului de Magneziu pe comportamentul convulsivant
produs de hipertermie la șoarec
 Dacă șoarecii erau pretratați dinainte cu sulfat de
magneziu dinainte de hipertermie acesta atenua
comportamentele lor convulsive
 Crizele erau obținute cu ajutorul pentylentetrazolului
cauzate de hipertermie
Evoluție
 Riscul recurenţei este de 30%; acest risc este invers
proporţional cu vârsta la care a apărut prima
convulsie febrilă şi este mai frecvent la cei cu
convulsii febrile complexe şi la cei cu retard în
dezvoltare;
 convulsiile febrile simple nu se asociază cu sechele
neurologice
 convulsiile febrile complexe au o evoluţie variabilă,
în funcţie
 de eti ologie şi de eventualele leziuni
neurologice.(Andrei Zamfirescu)
 Fobia față de febră există nu numai la mamele cu
nivel socioeconomic mai precar ci există și la cele cu
un statut privilegiat
 La toate vizitele este bine să implementăm un
concept corect despre febră părinților(Gunduz, Iran)
 Severitatea crizelor epileptice la copil adică mai mult de o
ciză pe lună sunt asociate cu o percepție mai mare a
stigmei decătre părinți
 În shimb crize febrile în anteceente sau rude cu epilepsie
duceau la o percepție mai scăzuă a stigmei la părinți
(Kanemura)
Concluzii
 Deși seducătoare pentru cercetător abordarea
moleculară este rezervată doar cazurilor de excepție
 Aceste noi fațete sunt bine de cunoscut pentru a ști
căror cazuri să le fie rezervate cercetări exhaustive
 Clinicianul este bine să aibe răbdarea să educe cât mai
mulți pacienți, să încurajeze familia și micul pacient
 EEG în genere alteori și imagistica sunt necesare pentru
cunoașterea prognosticului pacientului
 Cazurile familiale și cele cu dismorfism facial asociat sau
alte tulburări neurologice necesită explorări mai
amănunțite genetice și moleculare
Bibliografie
 [1]Andrei Zamfirescu Convulsiile febrile p.256-260;Protocoale de Diagnostic si Tratament in Pediatrie Ed
Amalteeea Bucuresti 2013 coord. Mircea Nanulescu
 [2] McClelland AC1Gomes WA2Shinnar S an col. Quantitative Evaluation of Medial Temporal Lobe
Morphology in Children with Febrile Status Epilepticus: Results of the FEBSTAT Study. . AJNR Am J
Neuroradiol. 2016 Sep 15
Vă mulțumim!